Current cesarean section techniques in evidence-based medicine

В настоящее время в развитых странах чаще применяют поперечный надлобковый разрез, в том числе у женщин с ожирением (риск осложнений в 12 раз ниже), Доля нижнесрединной лапаротомии составляет около 1%. Кроме того, с внедрением в акушерскую практику поперечной лапаротомии по Джоэл-Кохену такой критерий, как скорость вхождения в брюшную полость потерял свою актуальность [4]. При лапаротомии по Джоэл-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5–3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.

Данный вид лапаротомии сокращает время до извлечения плода в среднем на 3–4 мин. Кроме того, сокращается общая продолжительность операции, объем кровопотери, выраженность болевого синдрома и частота лихорадки в послеоперационном периоде [5, 6].

Разрез на матке

Классический (корпоральный) разрез не требует формирования лоскута пузырно-маточной складки, предоставляет широкое операционное окно, выполняется быстро и позволяет без затруднений извлечь плод. Однако в настоящее время продольный разрез матки применяют редко в связи с пересечением выраженного мышечного слоя тела матки и большого количества крупных сосудов, что сопровождается значительным кровотечением, а при повторных беременностях отмечается высокая частота разрыва матки по рубцу [4, 7]. Брюшина, покрывающая тело матки, достаточно плотно прикреплена к миометрию, поэтому перитонизация раны затруднена.

Стенка матки в нижнем сегменте тоньше, содержит меньшее количество мышечных волокон и сосудов, что обусловливает меньшую травматичность и снижает кровопотерю, способствует лучшему заживлению раны. Вследствие этого снижается риск разрыва матки при последующих беременностях. Подвижность брюшинного покрова в области пузырно-маточной складки создает благоприятные условия для последующей перитонизации раны матки.

Независимо от направления разреза, начальным этапом операции КС в нижнем сегменте является его освобождение от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перито- низации раны матки. Брюшину пузырно-маточ- ной складки захватывают пинцетом на 2–3 см выше места прикрепления к мочевому пузырю и ножницами рассекают в поперечном направлении, почти вплотную к круглым связкам матки. Углы разреза направляют несколько кверху, чтобы разрез имел полулунную форму, выпуклостью книзу.

Преимуществом вертикального разреза в нижнем сегменте матки является возможность продления его вверх, в направлении тела, если первоначальные размеры оказались неадекватными для свободного рождения плода. В то же время для вертикального разреза в нижнем маточном сегменте необходимо обнажение нижнего сегмента от брюшинного покрова и мочевого пузыря вниз на большом протяжении. При затрудненном извлечении плода разрез может продлиться на стенку влагалища и/или мочевой пузырь. Вовлечение в вертикальный разрез сокращающейся части миометрия тела матки при последующей беременности создает более высокий риск разрыва, чем после поперечного разреза в нижнем сегменте.

Возможно использование косого направления разреза в нижнем маточном сегменте, что обеспечивает достаточное пространство для незатрудненного извлечения плода при «узком», несформированном нижнем сегменте, как это имеет место при недоношенной беременности. При этом вероятность и глубина распространения разреза в миометрий тела матки меньше, чем при вертикальном разрезе. В то же время этот вариант разреза также имеет более высокий риск травмы мочевого пузыря, обусловленный необходимостью его мобилизации, а при последующей беременности необходимо тщательное наблюдение в связи с возрастанием риска разрыва матки.

Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте лишен большинства вышеперечисленных недостатков. Вместе с тем следует учитывать, что продолжение поперечного разреза в разрыв (при затрудненном извлечении плода, крупных его размерах и др.) может приводить к повреждению сосудистых пучков матки, проходящих по ее боковой поверхности, что сопровождается массивной кровопотерей. Кроме того, могут встречаться затруднения для рождения плода при высоком расположении предлежащей головки. Поэтому, определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, в первую очередь следует стремиться, чтобы раз- рез, по возможности, приходился на область проекции наибольшего диаметра головки.

В целом незначительная травматичность, меньшая величина кровопотери, благоприятные условия перитонизации, низкая частота осложнений в послеоперационном периоде и разрывов рубца при последующих беременностях определяют современное положение, при котором поперечный разрез в нижнем маточном сегменте применяется у большинства женщин, которым показано абдоминальное родоразрешение. Другие варианты разрезов (по задней стенке, в дне) применяются крайне редко или имеют только историческое значение.

При поперечном разрезе матки первоначально осуществляют разрез в середине нижнего сегмента на 2–3 см. С этого момента возможно использование одного из двух вариантов продолжения разреза. При первом варианте (по Дерфлеру) увеличение разреза до 10–12 см в латеральных направлениях выполняют ножницами под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану [8]. Разрез углами должен быть несколько приподнят кверху (полулунный), что соответствует ходу мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков.

По Л.А. Гусакову (1939) КС выполняют разрезом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и смещения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки на 2–3 см расширение ее раны достигают тупым разведением с помощью указательных пальцев. Техника тупого разведения тканей сочетается со снижением величины кровопотери в среднем на 43 мл [9].

Для уменьшения риска травмы плода и снижения кровопотери, рекомендуется производить осторожный разрез в нижнем сегменте матки послойно без повреждения плодных оболочек, которые вскрывают после его полного завершения [10]. При использовании послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза способствует уменьшению кровопотери.

Рождение плода и последа

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют ее прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно осво бождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.).

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10 Ед внутривенно капельно на физиологическом растворе (500 мл). Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, что сопровождается меньшей кровопотерей, снижением падения гематокрита в послеоперационном периоде, частоты эндометрита и койко- дня по сравнению с таковыми после отделения и выделения рукой (табл. 1) [11].

Таблица 1. Сравнение показателей после выделения последа тракциями за пуповину или отделения и выделения рукой.

Восстановление целости стенки матки

Прежде чем рассматривать методик и восстановлени я целости стенк и матк и целесообразно обсудить вопрос о ее выведении из брюшной полости (экстериоризации). Имеющиеся данные проана л изирован ы в системат и ческом обзоре 2004 г. [12].

Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения – на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Но наибольшие споры вызывал риск повышения вероятности инфекционных осложнений. Кохрановское исследование не подтвердило различий в частоте осложнений, за исключением снижения частоты лихорадки в послеоперационном периоде при экстериоризации матки (табл. 2).

Таблица 2. Восстановление целости матки при ее экстериоризации или в брюшной полости.

Таким образом, в настоящее время нет доказательств, что выведение или, напротив, оставление матки в брюшной полости при ее зашивании представляет больше преимуществ. Опыт российских родовспомогательных учреждений в течение последних 15 лет показывает, что выведение матки для ее зашивания является безопасной манипуляцией, которая создает благоприятные условия для восстановления целости стенки.

Научные разработки шва на матке начались около 130 лет назад (с 1882 г.), когда немецкий врач Макс Зенгер рекомендовал предварительно отсепаровывать брюшину от миометрия, затем, производя разрез матки, иссекать его часть в форме клина шириной до 2 см, вершина которого направлена в сторону полости матки. Данный вид разреза был разработан для последующего послойного двухэтажного перитонизирующего зашивания раны матки, таким образом достигалась наиболее благоприятная кооптация ее краев.

Принципы, предложенные более 100 лет назад, используют и в более современных разработках шва на матке. В настоящее время эволюция техники восстановления целости стенки матки прошла ряд этапов. Применяли отдельные, непрерывные, одно-, дву-, трехслойные швы, с проколом эндометрия и без. Также предлагались специальные сложные варианты, некоторые из которых представлены на рис. 1 и 2. Преимуществами отдельных швов является лучшее сопоставление при рваных, несовпадающих по толщине краях раны, тогда как при непрерывном шве проще техника, сокращается продолжительность операции, уменьшается количество шовного материала.

Сравнение однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки показывает, что первая сочетается с меньшей кровопотерей, продолжительностью операции, также снижается тяжесть болевого синдрома в послеоперационном периоде (табл. 3) [9].

Таблица 3. Сравнение однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки.

В связи с этим с конца 1990-х начала 2000-х гг. техника непрерывного однослойного шва на матке рекомендована для зашивания раны матки при КС в большинстве исследований и широко распространилась по всему миру. Важным условием для хорошего заживления стенки матки и поддержания необходимой прочности рубца является обязательное восстановление целости маточной фасции, которая располагается сразу под серозной оболочкой.