Current cesarean section techniques in evidence-based medicine

Bayev O.R., Shmakov R.G., Prikhodko A.M.

Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow
The given lecture outlines the currently available evidence-based medicine data on each stage of cesarean section. Joel Cohen laparotomy, a transverse incision in the lower uterine segment with a larger incision with a surgeon’s fingers; exposure of the placenta by tractions behind the umbilical cord; continuous suture of the uterine wall in one or two layers; leaving the parietal and visceral peritoneum unsutured; routine suture close of the subcutaneous fat 2 cm or more in thickness without routine drainage of the subcutaneous and subaponeurotic space, are shown to have the currently proven benefits.

Keywords

cesarean section
laparotomy
uterine dissection and fetal extraction
restoration of the integrity of the uterus and anterior abdominal wall
surgical techniques

Кесарево сечение (КС) – одна из наиболее древних операций, имеющая длинную историю развития. В современном мире КС является наиболее частой абдоминальной операцией и тенденция роста ее частоты сохраняется. На 2007–2008 гг. в развитых странах наиболее высокая частота КС в Мексике (43,9%), Италии (39,8%), Южной Корее (35,3%) [1]. В США в этот период абдоминальное родоразрешение проведено в 31,8% случаев. В настоящее времяв России путем КС родоразрешается каждая пятая беременная.

При такой высокой частоте КС, данная операция должна сопровождаться отработанной, практически рутинной техникой, В то же время данные современной литературы указывают на значительное многообразие подходов к выполнению отдельных этапов этой операции не только в разных странах, но даже в соседних у чреждениях и, более того, нередко в стенах одного родильного дома.

Это многообразие указывает на незавершенность представлений о преимуществах и недостатках тех или иных методик. К настоящему моменту сложились определенные подходы к выбору техники КС, но насколько они верны, можно оценить только с позиций доказательных данных.

Основными техническими этапами родоразрешения путем КС являются лапаротомия, разрез матки и извлечение плода, восстановление целости матки и передней брюшной стенки.

Лапаротомия

При операции КС могут быть применены следующие виды лапаротомий: нижнесрединная, поперечная надлобковая по Пфанненштилю, Джоэл- Кохену, а также чрезмышечные по Черни или Мэйлард. Каждая лапаротомия обладает своими преимуществами и недостатками. При выборе вида лапаротомии следует опираться на следующие характеристики: адекватность доступа к области хирургического вмешательства, отсутствие препятствий для свободного излечения плода, возможность ревизии смежных органов.

Нижнесрединный разрез является к лассическим методом лапаротомии, который быстро обеспечивает хороший доступ к органам нижней половины брюшной полости и малого таза, а так же возможность ревизии органов верхней половины живота. По сравнению с надлобковым чревосечением по Пфанненштилю нижнесрединная лапаротомия является более быстрым методом чревосечения. По данным S. Timonen и соавт. (1970) [2], при лапаротомии по Пфанненштилю в 72% для извлечения плода требуется более 4 минут, тогда как при нижнесрединном разрезе в 56% он рож дается раньше. Затрудненное извлечение плода, продолжительность которого превышает 8 минут, при надлобковом разрезе встречается в 17%, тогда как при продольной лапаротомии – в два раза реже (8%). Поэтому в экстренных ситуациях, когда необходимо срочное извлечение плода, обычно рекомендуют нижнесрединный разрез. В то же время N. Youssef и соавт. (1989) [3] на большом числе наблюдений (7216 КС, произведенных за 5 лет в 102 перинатальных центрах, государственных и частных институтах Франции) показали, что, несмотря на более длительное время от начала операции до извлечения плода при разрезе по Пфанненштилю, состояние новорожденного не зависело от типа лапаротомии.

Таким образом, преимуществами нижнесрединной лапаротомии являются короткое время от разреза кожи до разреза на матке, широкий доступ и легкость извлечения плода. Однако в послеоперационном периоде отмечается выраженная болезненность, более высокий риск формирования послеоперационных грыж, худшая косметичность, чем при поперечной надлобковой лапаротомии. Разрез по Пфанненштилю удлиняет времяоперации, чаще сопровождается формированием гематом, затрудненным выведением плода.

В настоящее время в развитых странах чаще применяют поперечный надлобковый разрез, в том числе у женщин с ожирением (риск осложнений в 12 раз ниже), Доля нижнесрединной лапаротомии составляет около 1%. Кроме того, с внедрением в акушерскую практику поперечной лапаротомии по Джоэл-Кохену такой критерий, как скорость вхождения в брюшную полость потерял свою актуальность [4]. При лапаротомии по Джоэл-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5–3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.

Данный вид лапаротомии сокращает время до извлечения плода в среднем на 3–4 мин. Кроме того, сокращается общая продолжительность операции, объем кровопотери, выраженность болевого синдрома и частота лихорадки в послеоперационном периоде [5, 6].

Разрез на матке

Классический (корпоральный) разрез не требует формирования лоскута пузырно-маточной складки, предоставляет широкое операционное окно, выполняется быстро и позволяет без затруднений извлечь плод. Однако в настоящее время продольный разрез матки применяют редко в связи с пересечением выраженного мышечного слоя тела матки и большого количества крупных сосудов, что сопровождается значительным кровотечением, а при повторных беременностях отмечается высокая частота разрыва матки по рубцу [4, 7]. Брюшина, покрывающая тело матки, достаточно плотно прикреплена к миометрию, поэтому перитонизация раны затруднена.

Стенка матки в нижнем сегменте тоньше, содержит меньшее количество мышечных волокон и сосудов, что обусловливает меньшую травматичность и снижает кровопотерю, способствует лучшему заживлению раны. Вследствие этого снижается риск разрыва матки при последующих беременностях. Подвижность брюшинного покрова в области пузырно-маточной складки создает благоприятные условия для последующей перитонизации раны матки.

Независимо от направления разреза, начальным этапом операции КС в нижнем сегменте является его освобождение от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перито- низации раны матки. Брюшину пузырно-маточ- ной складки захватывают пинцетом на 2–3 см выше места прикрепления к мочевому пузырю и ножницами рассекают в поперечном направлении, почти вплотную к круглым связкам матки. Углы разреза направляют несколько кверху, чтобы разрез имел полулунную форму, выпуклостью книзу.

Преимуществом вертикального разреза в нижнем сегменте матки является возможность продления его вверх, в направлении тела, если первоначальные размеры оказались неадекватными для свободного рождения плода. В то же время для вертикального разреза в нижнем маточном сегменте необходимо обнажение нижнего сегмента от брюшинного покрова и мочевого пузыря вниз на большом протяжении. При затрудненном извлечении плода разрез может продлиться на стенку влагалища и/или мочевой пузырь. Вовлечение в вертикальный разрез сокращающейся части миометрия тела матки при последующей беременности создает более высокий риск разрыва, чем после поперечного разреза в нижнем сегменте.

Возможно использование косого направления разреза в нижнем маточном сегменте, что обеспечивает достаточное пространство для незатрудненного извлечения плода при «узком», несформированном нижнем сегменте, как это имеет место при недоношенной беременности. При этом вероятность и глубина распространения разреза в миометрий тела матки меньше, чем при вертикальном разрезе. В то же время этот вариант разреза также имеет более высокий риск травмы мочевого пузыря, обусловленный необходимостью его мобилизации, а при последующей беременности необходимо тщательное наблюдение в связи с возрастанием риска разрыва матки.

Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте лишен большинства вышеперечисленных недостатков. Вместе с тем следует учитывать, что продолжение поперечного разреза в разрыв (при затрудненном извлечении плода, крупных его размерах и др.) может приводить к повреждению сосудистых пучков матки, проходящих по ее боковой поверхности, что сопровождается массивной кровопотерей. Кроме того, могут встречаться затруднения для рождения плода при высоком расположении предлежащей головки. Поэтому, определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, в первую очередь следует стремиться, чтобы раз- рез, по возможности, приходился на область проекции наибольшего диаметра головки.

В целом незначительная травматичность, меньшая величина кровопотери, благоприятные условия перитонизации, низкая частота осложнений в послеоперационном периоде и разрывов рубца при последующих беременностях определяют современное положение, при котором поперечный разрез в нижнем маточном сегменте применяется у большинства женщин, которым показано абдоминальное родоразрешение. Другие варианты разрезов (по задней стенке, в дне) применяются крайне редко или имеют только историческое значение.

При поперечном разрезе матки первоначально осуществляют разрез в середине нижнего сегмента на 2–3 см. С этого момента возможно использование одного из двух вариантов продолжения разреза. При первом варианте (по Дерфлеру) увеличение разреза до 10–12 см в латеральных направлениях выполняют ножницами под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану [8]. Разрез углами должен быть несколько приподнят кверху (полулунный), что соответствует ходу мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков.

По Л.А. Гусакову (1939) КС выполняют разрезом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и смещения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки на 2–3 см расширение ее раны достигают тупым разведением с помощью указательных пальцев. Техника тупого разведения тканей сочетается со снижением величины кровопотери в среднем на 43 мл [9].

Для уменьшения риска травмы плода и снижения кровопотери, рекомендуется производить осторожный разрез в нижнем сегменте матки послойно без повреждения плодных оболочек, которые вскрывают после его полного завершения [10]. При использовании послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза способствует уменьшению кровопотери.

Рождение плода и последа

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют ее прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно осво бождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.).

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10 Ед внутривенно капельно на физиологическом растворе (500 мл). Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, что сопровождается меньшей кровопотерей, снижением падения гематокрита в послеоперационном периоде, частоты эндометрита и койко- дня по сравнению с таковыми после отделения и выделения рукой (табл. 1) [11].

Таблица 1. Сравнение показателей после выделения последа тракциями за пуповину или отделения и выделения рукой.

Восстановление целости стенки матки

Прежде чем рассматривать методик и восстановлени я целости стенк и матк и целесообразно обсудить вопрос о ее выведении из брюшной полости (экстериоризации). Имеющиеся данные проана л изирован ы в системат и ческом обзоре 2004 г. [12].

Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения – на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Но наибольшие споры вызывал риск повышения вероятности инфекционных осложнений. Кохрановское исследование не подтвердило различий в частоте осложнений, за исключением снижения частоты лихорадки в послеоперационном периоде при экстериоризации матки (табл. 2).

Таблица 2. Восстановление целости матки при ее экстериоризации или в брюшной полости.

Таким образом, в настоящее время нет доказательств, что выведение или, напротив, оставление матки в брюшной полости при ее зашивании представляет больше преимуществ. Опыт российских родовспомогательных учреждений в течение последних 15 лет показывает, что выведение матки для ее зашивания является безопасной манипуляцией, которая создает благоприятные условия для восстановления целости стенки.

Способ зашивания матки непрерывным швом по В. М. Луневу и соавт. (1998) [13]

Научные разработки шва на матке начались около 130 лет назад (с 1882 г.), когда немецкий врач Макс Зенгер рекомендовал предварительно отсепаровывать брюшину от миометрия, затем, производя разрез матки, иссекать его часть в форме клина шириной до 2 см, вершина которого направлена в сторону полости матки. Данный вид разреза был разработан для последующего послойного двухэтажного перитонизирующего зашивания раны матки, таким образом достигалась наиболее благоприятная кооптация ее краев.

Принципы, предложенные более 100 лет назад, используют и в более современных разработках шва на матке. В настоящее время эволюция техники восстановления целости стенки матки прошла ряд этапов. Применяли отдельные, непрерывные, одно-, дву-, трехслойные швы, с проколом эндометрия и без. Также предлагались специальные сложные варианты, некоторые из которых представлены на рис. 1 и 2. Преимуществами отдельных швов является лучшее сопоставление при рваных, несовпадающих по толщине краях раны, тогда как при непрерывном шве проще техника, сокращается продолжительность операции, уменьшается количество шовного материала.

Способ зашивания матки отдельными швами по З. Д. Каримову (2001) [14]

Сравнение однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки показывает, что первая сочетается с меньшей кровопотерей, продолжительностью операции, также снижается тяжесть болевого синдрома в послеоперационном периоде (табл. 3) [9].

Таблица 3. Сравнение однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки.

В связи с этим с конца 1990-х начала 2000-х гг. техника непрерывного однослойного шва на матке рекомендована для зашивания раны матки при КС в большинстве исследований и широко распространилась по всему миру. Важным условием для хорошего заживления стенки матки и поддержания необходимой прочности рубца является обязательное восстановление целости маточной фасции, которая располагается сразу под серозной оболочкой.

Вместе с тем ряд специалистов считают, что эффективность и безопасность однослойного шва остается недостаточно выясненной. Так, Британский королевский колледж акушеров-гинекологов рекомендует использовать двухслойную технику восстановления целости стенки матки.

Осторожное отношение к однослойной технике зашивания матки опирается на результаты исследования E. Bujold и соавт. (2002) [15]. В дан ном исследовании на большом числе наблюдений (около 2000) было показано, что при однослойной технике восстановления целости стенки матки вероятность разрыва матки при последующей беременности в 3,95 раз выше, чем двуслойной.

Одним из наиболее дискутируемых вопросов современного акушерства долгое время оставалась необходимость зашивания брюшинных покровов во время КС. В 2003 г. были получены результаты систематического Кохрановского обзора, которые показали, что оставление неушитой висцеральной и/или париетальной брюшины не ведет к развитию осложнений, но сопровождается уменьшением продолжительности операции, потребности в анальгетиках, заболеваемости в послеоперационном периоде, послеоперационного койко-дня (табл. 4) [16].

Таблица 4. Сравнение исходов при незашитой и зашитой париетальной и висцеральной брюшине во время кесарева сечения.

Таким образом, ближайшие результаты неушивания брюшинных покровов показали целесообразность применения этого подхода, хотя данных об отдаленных исходах пока накоплено недостаточно. Между тем большинство современных руководств, в том числе Британского королевского колледжа акушеров-гинекологов, уже исключили зашивание брюшинных покровов при КС из обязательных этапов этой операции.

Восстановление целости брюшной стенки

Зашивание апоневроза и прямых мышц живота не изучалось в отдельных исследованиях. Между тем мнение экспертов свидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу. Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом без блокировки медленно рассасывающимся шовным материалом.

Зашивать или не зашивать подкожную клетчатку? Для ответа на этот вопрос следует обратиться к результатам систематического обзора 2004 г. [17]. Результаты этого обзора представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнение зашитой и незашитой подкожной жировой клетчатки во время кесарева сечения.

Таким образом, зашивание подкожной клетчатки способствует уменьшению общей частоты осложнений со стороны раны брюшной стенки, особенно количества гематом и сером шва. При этом не имеет значения какие использовались иглы (RR=2,73, 0,54–13,76). Критерием, определяющим необходимость зашивания подкожной клетчатки, является ее толщина 2 см и более. При этом восстановление целости брюшной стенки сочетается с достоверным снижением расхождений раны (RR=0,66, 95% CI 0,48–0,91) и формирования сером (RR=0,42, 95% CI 0,24–0,75).

Заслуживает обсуждения вопрос о рутинном дренировании подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2). Как показывают результаты представленные в табл. 6, рутинное дренирование увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациенток, но не имеет преимуществ [18].

Таблица 6. Сравнение исходов при зашивании подкожной клетчатки без и с рутинным дренированием у пациенток с ожирением.

В настоящее время мало работ, посвященных сравнению разных вариантов зашивания кожи при операции КС, и результаты исследований нередко противоречивы, многое зависит также от организма женщины [19].

При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. В свое время много надежд связывали с применением скобок, однако они уступают рассасывающемуся шовному материалу (табл. 7). Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного мате- риала (если он не удаляется). В целом косметический шов более удобен для женщин, хотя требует больше времени при зашивании кожной раны.

Таблица 7. Сравнение наложения скобок и подкожного шва при восстановлении целости кожи.

Таким образом, доказанными преимуществами в настоящее время обладают лапаротомия по Джоэл-Кохену, поперечный разрез в нижнем сегменте матки с увеличением разреза пальцами хирурга, выделение плаценты тракциями за пуповину, ушивание стенки матки в один или два слоя непрерывным швом, оставление неушитой париетальной и висцеральной брюшины, рутинное зашивание подкожной клетчатки толщиной 2 см и более без рутинного дренирования подкожного и подапоневротического пространства.

References

1. Niino Y. The increasing cesarean rate globally and what we can do about it. BioScience Trends. 2011; 5(4):139-150.
2. Timonen S., Castren O., Kivalo I. Cesarean section: low transverse (Pfannenstiel) or low midline incision. Ann. Chir. Gynaecol. Fenn. 1970; 59 (4): 173-176.
3. Youssef N., Berrafato V., Mida M., Vitse M., Boulanger J.C. Evolution of the parietal incision in cesarean sections, Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1989;84(10):651-7.
4. Strizhakov A.N., Baev O.R. Hirurgicheskaja tehnika operacii kesareva sechenija. M.:Miklosh; 2007. 168 s.
5. Mathai M., Hofmeyr G.J. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
6. Hofmeyr G.J, Mathai M., Shah A.N., Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
7. Krasnopol'skij V.I. Kesarevo sechenie. M.; 1997. 285 c.
8. Krasnopol'skij V.I., Logutova L.S., Petruhin V.A., Bujanova S.N. Mesto abdominal'nogo i vlagalishhnogo operativnogo rodorazreshenija v sovremennom akusherstve. Real'nost' i perspektivy, Akusherstvo i ginekologija. 2012; 1: 4-8.
9. Dodd J.M., Anderson E.R., Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
10. Hillemanns H.G. Surgical technic of cesarean section, A preparatory cesarean section method primarily for saving the amnion. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1988;48(1):20-8.
11. Anorlu R.I., Maholwana B., Hofmeyr G.J. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.
12. Jacobs-Jokhan D., Hofmeyr G.J. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
13. Karimov Z.D, Blizhajshie i otdalennye rezul'taty kesareva sechenija s primeneniem special'noj tehniki odnorjadnogo vosstanovlenija nizhnego segmenta matki. Ross. vestn. akush. ginek. 2001; 1:2 (4): 35-8.
14. Lunev V.M., Shljapnikov M.E., Lineva O.I. i dr. Ispol'zovanie odnorjadnogo nepreryvnogo matochnogo shva s odnomomentnoj peritonizaciej pri transabdominal'nom kesarevom sechenii, Vestnik Ross. ass. akush. ginek. 1998; 1:75-76.
15. Bujold E., Bujold C., Hamilton E.F., Harel F, Gauthier R.J. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am. J. Obstet.Gynecol. 2002;186(6):1326-1330.
16. Bamigboye A.A., Hofmeyr G.J. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003).
17. Anderson E.R., Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
18. Ramsey P.S, et al. Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing caesarean delivery. Obstet. Gynecol. 2005; 105: 967–73.
19. Alderdice F., McKenna D., Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003.

About the Authors

Bayev Oleg Radomirovich
Federal State Institution “Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology” of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Head of the Maternity Department, MD, PhD, professor
tel. +7(495)438-11-88
metod_obsgyn@hotmail.com

Shmakov Roman Georgievich
Federal State Institution “Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology” of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Head of the First Obstetric Department, MD, PhD
Tel. +7(495)438-70-43
E mail: r_shmakov@oparina4.ru

Prikhodko Andrey Mikhailovich
Federal State Institution “Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology” of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Doctor of the Maternity Department
Tel. +7(495)438-70-43
E mail: andrpri@mail.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.