Ключевой проблемой современного акушерства и неонатологии является плацентарная недостаточность — клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушением роста и развития плода, его гипоксией, которые возникают в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния беременной [2, 4, 6]. В течение беременности взаимоотношения материнского организма и развивающегося зародыша опосредованы сложной системой мать-плацента-плод, все звенья которой тесно взаимосвязаны и в совокупности определяют нормальные рост и развитие плода [5, 10, 16]. Нарушение любого из звеньев данной системы может неблагоприятно отразиться на состоянии плода. При изучении проблемы плацентарной недостаточности как клиницисты, так и морфологи традиционно главное внимание уделяют изучению показателей маточного кровотока, который определяет поступление кислорода и питательных веществ от матери к плаценте, и изменениям в ней, непосредственно связанным с нарушениями материнского кровотока. В то же время следует понимать, что полноценное снабжение плода необходимыми субстанциями зависит не только от их поступления с кровью матери, но не в меньшей степени и от способности самой плаценты к адекватному транспорту этих веществ [1, 3, 9, 12].
В последние десятилетия внимание ученых стало привлекать изучение клинической значимости другого звена материнско-плацентарно-плодового кровотока — ворсинчатого дерева, содержащего фетальные кровеносные сосуды. Известно, что способность различных типов ворсин к транспорту
кислорода и питательных веществ существенно различается. В связи с этим очевидно, что нарушения формирования ворсинчатого дерева могут сопровождаться такими проявлениями плацентарной недостаточности, как внутриутробная гипоксия, задержка развития плода и др. [7, 8, 11].
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей состояния фетоплацентарного комплекса при различных вариантах нарушений формирования ворсинчатого дерева.
Материал и методы исследования
Проведено комплексное изучение основных показателей функции фетоплацентарной системы и вариантов строения ворсинчатого дерева, установленного на основании морфологического исследования последа у 119 беременных. Пациентки были разделены на следующие группы. 1-ю группу (контроль) составили 33 женщины, у которых строение ворсинчатого дерева соответствовало норме. Во 2-ю группу были включены 43 женщины с патологией формирования терминальных ворсин (подгруппа 2А — 27 пациенток, в плацентах которых отмечался дефицит терминальных ворсин при относительно нормальном развитии стромы и сосудов, подгруппа 2Б — 16 пациенток с выраженным склерозом стромы и редукцией сосудов — вариант хаотичных склерозированных ворсин).
В 3-ю группу вошли 43 женщины, в плацентах которых диагностирована незрелость ворсинчатого дерева (подгруппа 3А — 30 пациенток с преобладанием дифференцированных промежуточных ворсин, подгруппа 3Б — 13 пациенток с преобладанием недифференцированных промежуточных ворсин).
Необходимо подчеркнуть, что морфологическое исследование плаценты проводилось при сроке беременности более 37 нед, так как на более ранних сроках определение степени зрелости ворсинчатого дерева может быть неточным. Исследование последов проводили по методике, описанной А.П. Миловановым [5]. При макроскопическом исследовании оценивали форму плаценты, наличие по ее краю ободка или вали-ка, место прикрепления пуповины, количество и состояние сосудов в пуповине. Изучали состояние хориональной пластинки, отмечали наличие массивного отложения фибриноида, наличие гематом или кист. При исследовании материнской поверхности плаценты оценивали целостность ее ткани, наличие патологических очагов в паренхиме. Для гистологического исследования брали 6-8 кусочков плаценты из центральной и парацентральной зон. Фиксацию, проводку и приготовление парафиновых срезов проводили по общепринятой методике. Использовали окраску гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, реактивом Шиффа. Степень васкуляризации определяли в промежуточных и терминальных ворсинах полуколичественно, при этом учитывали число сосудов в ворсине, их размеры и расположение с оценкой соответствия этих признаков типу ворсины. Степень васкуляризации оценивали как хорошую, умеренно и значительно сниженную.
У всех пациенток беременность была одноплодной. Кроме того, из исследования исключались наблюдения с клиническими или морфологическими признаками существенного нарушения материнского кровотока.
С целью изучения особенностей состояния фетоплацентарной системы у беременных при различных вариантах строения ворсинчатого дерева проводили анализ результатов ультразвукового исследования (УЗИ), допплерометрии и кардиотокографии (КТГ). Учитывая, что обследование проводилось в динамике в разные сроки беременности, для статистической обработки результатов полученные показатели оценивали по отношению к нормальным показателям для соответствующего срока гестации.
В ходе эхографического обследования проводили фетометрию и плацентографию, а также оценивали количество и качество околоплодных вод. Для изучения состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод у беременных с различным строением ворсинчатого дерева в III триместре беременности были проанализированы результаты допплерометрии.
Для определения состояния фетоплацентарного кровотока были изучены следующие показатели, полученные при проведении допплерометрии: индекс резистентности (ИР) в маточных артериях, пульсационный индекс артерии пуповины, аорты и среднемозговой артерии плода.
КТГ осуществляли в III триместре беременности, запись проводили в течение 50-60 мин со скоростью движения ленты 10 мм/мин. Ультразвуковой датчик фиксировали в зоне стабильной регистрации сердцебиения плода, датчик токографа — на область тела матки.
При оценке кардиотокограмм учитывали следующие параметры: базальную частоту сердечных сокращений, амплитуду мгновенных осцилляций, частоту мгновенных осцилляций, количество, амплитуду, продолжительность акцелераций и децелераций сердечного ритма плода, продолжительность стабильного ритма сердцебиений плода.
Оценку кардиотокограмм проводили по шкале W. Fischer: 8-10 баллов соответствовали удовлетворительному и хорошему состоянию плода, 6-7 баллов указывали на начальные проявления нарушения внутриутробного состояния плода, 5-6 баллов свидетельствовали о выраженном нарушении состоянии плода, 4 балла и меньше — о его критическом состоянии.
Результаты исследования и обсуждение
Анализ данных ультразвуковой фетометрии позволил диагностировать задержку внутриутробного развития, подтвердившуюся после родов у 4 пациенток контрольной группы, у 13 обследованных 2-й группы и у 13 пациенток 3-й группы. Данное состояние характеризовалось несоответствием размеров его живота или всех фетометрических параметров сроку беременности, численные значения которых были ниже 10-й перцентили нормативных показателей. Степень зрелости плаценты по данным УЗИ составила в среднем соответственно по группам — 2,26, 2,24 и 2,07 (р>0,05). Во 2-й группе большее число плацент имели III степень зрелости, а в 3-й группе, наоборот, преобладали плаценты со II или II—III степенью зрелости. Однако при этом различия были статистически недостоверными (р=0,445 и р=0,280 соответственно).
Толщина плаценты, по данным УЗИ, у пациенток 1-й группы колебалась от 32 до 56 мм и составила в среднем 39,34±4,97 мм, во 2-й группе — от 28 до 49 мм (38,51±3,68 мм), в 3-й группе — от 27 до 53 мм (37,35±4,35 мм). Из вышеприведенных данных следует, что отличий в толщине плаценты при различном строении ворсинчатого дерева не выявлено.
Из 33 пациенток 1-й группы нормальное количество околоплодных вод было у 17 (51,5%), многоводие — у 13 (39,4%), маловодие — у 3 (9,1%) женщин. Среди беременных 2-й группы нормальное количество околоплодных вод отмечалось у 20 (46,5%), многоводие — у 14 (32,6%), маловодие — у 9 (20,9%) (р>0,05). В 3-й группе нормальное количество околоплодных вод наблюдалось у 22 (51,2%), многоводие — у 14 (32,5%), маловодие — у 7 (16,3%) женщин. Количество околоплодных вод у пациенток основных групп и группы сравнения различалось статистически недостоверно (р>0,05).
Кроме того, у 4 женщин 1-й группы и у 3 пациенток 2-й и 3-й групп (р>0,05), по данным УЗИ, отмечались очаговые изменения в плаценте (инфаркты, петрификаты), взвесь в околоплодных водах имелась у 6, 5 и 4 женщин по группам соответственно (р>0,05).
Таким образом, при УЗИ существенных отличий в состоянии плаценты у беременных с различным строением ворсинчатого дерева не выявлено.
При допплерометрическом исследовании кровотока в системе мать-плацента-плод у 25 (75,8%) женщин с нормальным строением ворсинчатого дерева изменений кровотока в маточной артерии не выявлено, а у 8 (24,2%) обследованных отмечено снижение кровотока в исследуемом сосуде. Во 2-й группе у 29 (67,4%) женщин наблюдался нормальный кровоток в маточной артерии, у 14 (32,6%) — имелось снижение кровотока. В 3-й группе у 31 (72,1%) женщины кровоток в маточной артерии не был изменен, а у 12 (27,9%) констатировано его снижение.
Следует отметить, что статистически достоверных различий между значениями ИР маточных артерий у пациенток сравниваемых групп не выявлено (р>0,05).
При исследовании кровотока в артерии пуповины у 26 (78,8%) пациенток контрольной группы отмечались нормальные значения данного показателя, а у 7 (21,2%) — имелось его снижение.
Во 2-й группе у 28 (65,1%) пациенток изменений кровотока не было, а у 15 (34,9%) имелось снижение кровотока в артерии пуповины (примерно с равной частотой в обеих подгруппах).
В 3-й группе снижение кровотока обнаружено у 20 (46,5%) женщин. При этом в подгруппе 3Б (преобладание недифференцированных промежуточных ворсин) во всех 13 случаях было отмечено снижение кровотока в артерии пуповины (р=0,001).
У 28 (84,9%) беременных контрольной группы изменений кровотока в аорте плода не выявлено, у 5 (15,1%) пациенток обнаружено его повышение.
Среди беременных с патологией формирования терминальных ворсин и незрелостью ворсинчатого дерева (2-я и 3-я группы) у 32 (74,4%) пациенток нарушений кровотока в аорте плода не обнаружено. У 11 беременных в каждой группе (25,6%) отмечались нарушения кровотока в аорте плода. Во 2-й группе у 5 женщин имелось снижение кровотока, у 6 — повышение; в 3-й группе снижение кровотока отмечалось у 4 пациенток, а повышение — у 7.
В 1-й группе кровоток в средней мозговой артерии не был изменен у 28 (84,9%), у 5 (15,1%) пациенток имелись изменения. Во 2-й группе кровоток в средней мозговой артерии не был нарушен у 36 (83,8%) пациенток, у 7 (16,2%) женщин обнаружены нарушения кровотока (снижение у 3 пациенток, повышение у 4 ).
У 32 (74,4%) женщин 3-й группы изменений кровотока в средней мозговой артерии не отмечено, а у 11 (25,6%) обследованных обнаружено нарушение кровотока (у 6 — повышение, у 5 — снижение).
Таким образом, обнаружено статистически достоверное снижение кровотока в артерии пуповины у женщин с преобладанием недифференцированных промежуточных ворсин, других статистически достоверных различий между ИР в сосудах, обеспечивающих фетоплацентарный кровоток, в группах с различным строением ворсинчатого дерева обнаружить не удалось (р>0,05).
Средние значения показателя состояния плода, полученные при КТГ, составили 7,51±0,067 балла при нормальном строении ворсинчатого дерева (1-я группа), 7,45±0,09 балла при патологии формирования терминальных ворсин (2-я группа) и 7,45±0,072 балла при незрелости ворсинчатого дерева (3-я группа) (р>0,05).
При анализе результатов КТГ накануне родов в 1-й группе (нормальное строение ворсинчатого дерева) не зарегистрировано случаев выраженного проявления гипоксии плода, во 2-й группе отмечено 3 таких случая, в 3-й группе — 4. Удовлетворительное и хорошее состояние плода было констатировано в 22 (66,7%), 28 (65,1%) и 26 (60,5%) случаях по группам соответственно.
Начальные проявления гипоксии плода наблюдались во всех группах и составили 34,4; 27,5 и 29% соответственно (р>0,05).
Таким образом, при КТГ в III триместре беременности не выявлено статистически достоверных различий состояния плода. В то же время случаи выраженного проявления гипоксии плода отмечены только в группах с нарушениями формирования ворсинчатого дерева. Полученные нами результаты ультразвуковой оценки степени зрелости плаценты в целом подтвердили опубликованные ранее данные [1, 2, 17] о том, что этот метод не позволяет оценить степень зрелости ворсинчатого дерева, а отражает зрелость плаценты как органа в целом (формирование котиледонов, септ, базальной пластинки и других структур). В то же время наши результаты свидетельствуют о тенденции к повышению частоты встречаемости III степени зрелости во 2-й группе и снижению ее в 3-й группе (при истинной незрелости ворсинчатого дерева). По нашему мнению, наличие такой тенденции свидетельствует о том, что следует целенаправленно искать новые диагностические ультразвуковые признаки, отражающие состояние ворсинчатого дерева.
Результаты допплерометрии, полученные в нашем исследовании, в некоторой мере определялись методическим подходом при отборе материала — в исследование не включались наблюдения со значительным нарушением материнского кровотока, чтобы предотвратить случаи, когда плохое состояние плода было обусловлено преплацентарной гипоксией. Поэтому не удивителен факт, что в нашем исследовании не выявлено случаев существенных нарушений показателей кровотока в маточных артериях. Патология формирования ворсинчатого дерева характеризовалась повышенной частотой нарушения кровотока в артерии пуповины. Снижение в ней кровотока отмечено у каждой третьей из обследованных женщин 2-й группы, однако различия при этом были статистически недостоверными. Достоверными же оказались различия по сравнению с 3-й группой. Во всех случаях варианта недифференцированных промежуточных ворсин (подгруппа 3Б) пульсационный индекс в артерии пуповины оказался сниженным. Несмотря на многочисленные работы [3, 13, 15], указывающие на нарушение кровотока в артерии пуповины при патологии формирования ворсинчатого дерева, субстрат этих изменений до конца не определен. Наши данные согласуются с данными тех авторов, которые указывают на то, что нарушение кровотока в артерии пуповины отражает недостаточное формирование и недостаточную васкуляризацию терминальных ворсин [5, 14].
Результаты КТГ свидетельствуют о наличии признаков незначительного и умеренного нарушения состояния плода во всех группах исследования. В то же время случаи выраженной гипоксии с оценкой по КТГ 4-5 баллов наблюдались только при патологии формирования ворсинчатого дерева. В группе с нормальным строением ворсинчатого дерева при отсутствии серьезных нарушений материнского кровотока (что явилось условием подбора материала) случаев тяжелой внутриутробной гипоксии мы не выявили.
Однако, несмотря на отсутствие патогномоничных признаков, характеризующих течение беременности при патологии формирования ворсинчатого дерева, можно выделить комплекс изменений, косвенно указывающих на риск данного осложнения беременности.
Таким образом, при изучении проблемы плацентарной недостаточности традиционно главное внимание уделяется факторам, определяющим поступление к плаценте материнской крови. В то же время полноценное снабжение плода необходимыми субстанциями зависит не в меньшей степени и от способности самой плаценты к адекватному транспорту этих веществ. УЗИ плаценты не позволяет диагностировать нарушения формирования ворсинчатого дерева.
Наличие различий в степени зрелости плацент при проведении их морфологического и ультразвукового исследований свидетельствует о возможности дальнейшего поиска ультразвуковых критериев нарушения созревания ворсинчатого дерева. Одним из признаков, часто сочетающихся с данным состоянием, является нарушение кровотока в артерии пуповины. Данный признак оказался наиболее характерным для варианта недифференцированных промежуточных ворсин.
