Начало XXI века характеризовалось стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу в России, в последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости и смертности [1, 2].
Однако на значимость проблемы туберкулеза сегодня указывает высокая заболеваемость в молодых возрастных группах, рост числа женщин среди заболевших, высокая доля больных с лекарственной устойчивостью, рост доли больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции [3–5].
В условиях экономической нестабильности и демографического кризиса проблема охраны репродуктивного здоровья населения приобретает особую значимость [6, 7]. В концепциях долгосрочного социально-экономического развития до 2020 г. и демографической политики Российской Федерации (РФ) на период до 2025 г. вопросы охраны репродуктивного здоровья населения занимают значительное место. Одной из задач является укрепление репродуктивного здоровья населения, государственная поддержка лечения бесплодия [8]. По данным литературы, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США – 8–15%, в Канаде – около 17%, в Австралии – 15,4%, в России – 17,5% [9, 10]. Удельный вес туберкулеза гениталий среди пациенток с бесплодием составляет 10-40% [11–14].
В условиях соприкосновения проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза чрезвычайно важно совершенствование диагностики генитального туберкулеза у пациенток с бесплодием [15, 16].
В связи с этим представляется актуальным определить социальный и медицинский портрет пациентки с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом.
Цель исследования: выявить социальные и клинические факторы у пациенток с бесплодием, связанные с генитальным туберкулезом, для совершенствования диагностики специфического процесса.
Материал и методы исследования
Проведено проспективное простое исследование, в которое (в соответствии с критериями включения – исключения) отобраны 170 пациенток с бесплодием: 1-ю группу составили 64 женщины с бесплодием и установленным диагнозом «генитальный туберкулез», 2-ю группу – 106 женщин с бесплодием, у которых в ходе исследования данных за туберкулез половых органов не выявлено.
Критерии включения: бесплодие; данные комплексного обследования на генитальный туберкулез; репродуктивный возраст; согласие на вовлечение в исследование. Критерии исключения: отсутствие бесплодия и репродуктивных планов; возраст, выходящий за пределы репродуктивного (младше 18 и старше 49 лет); туберкулез органов дыхания; генерализованный и полиорганный туберкулез; злокачественные новообразования; наркозависимость и алкоголизм.
Комплексное обследование пациенток включало оценку данных общего и акушерско-гинекологического анамнеза, социального статуса, характеристику жалоб, сопутствующих соматических заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), особенностей менструальной и репродуктивной функции, перенесенных гинекологических заболеваний. Проводилось бимануальное, общеклиническое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингография, лапароскопия, гистероскопия, биопсия и гистологическое исследование эндометрия, маточных труб.
Использованы традиционные методы диагностики туберкулеза гениталий: гистологический, бактериологический, туберкулинодиагностика, диаскинтест, пробная терапия, а также адъювантные методы: исследование методом полимеразной цепной реакции менструальной крови, соскобов эндометрия, биоптатов маточных труб.
Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов Statistica 6, Биостатистика, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро–Уилки. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка среднего. При ненормальном распределении значений в ряду указывалась также медиана (P0,5), 25-процентиль (P0,25) и 75-процентиль (P0,75). В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона χ2, информационной статистики Кульбака (ИСК) или 2I-статистики (2I – показатель информационной статистики) для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков, которая рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ.
Данная статья подготовлена в рамках работы по гранту РГНФ «Социальные аспекты взаимодействия проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза», № гос. регистрации 115042210032, 2015 г.
Результаты исследования
Возраст пациенток 1-й группы на момент обследования варьировал от 24 до 44 лет, в среднем (Р50, Р25-Р75) составив 33 (30–37) года. Возраст больных 2-й группы колебался от 21 до 45 лет, составляя в среднем 31 (28–37) год (U=2879,0, р=0,1).
Пациентки сравниваемых групп различались по социальному статусу. Среди пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом, меньше было рабочих (6,2% против 15,1%), отсутствовали студентки (против 7,5% во 2-й группе) (2I=6,79; р<0,01). В сравниваемых группах мало отличались доли служащих – 67,2 и 52,8%, и не работающих женщин – 26,6 и 23,6% соответственно.
В 1-й группе пациенток, в отличие от 2-й, преобладали женщины с высшим образованием – 70,3 и 50,0% (2I=6,88; р<0,01). Пациентки с неоконченным высшим (только во 2-й группе – 7,5%) и средним образованием (3,1 и 12,3%) чаще встречались во 2-й группе (2I=4,77; р<0,05). Доля женщин, имевших средне-специальное образование, была одинаковой в обеих сравниваемых группах – 26,6 и 30,2% (2I=0,26; р>0,05).
При изучении особенностей менструальной функции установлено, что возраст менархе у пациенток 1-й группы варьировал от 11 до 18 лет, во 2-й – от 11 до 16 лет. Средний возраст наступления менархе составил 13,36±0,20 (М±SE) года в 1-й и 12,61±0,12 года во 2-й группе (U=2468,5, р=0,003).
Анализ репродуктивной функции показал, что беременности в анамнезе имели 27 (42,2%) пациенток 1-й и 63 (59,4%) пациентки 2-й группы (2I=4,78; р<0,05). Наличие в анамнезе родов установлено у 17 (26,6%) женщин 1-й и 26 (40,6%) 2-й группы (2I=4,6; р>0,05), медицинских абортов – у 14 (21,9%) в 1-й группе и у 23 (35,8%) – во 2-й (2I=21,9; р>0,05), самопроизвольных выкиды-шей – у 4 (6,6%) во 2-й группе (2I=6,79; р>0,05), неразвивающейся беременности – у 4 (6,3%) и у 5 (4,7%) (2I=6,79; р>0,05), внематочной беременности – у 4 (6,3%) и у 5 (4,7%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно (2I=0,18; р>0,05). У 2 из 4 пациенток 1-й группы, в отличие от 2-й группы, внематочная беременность наступала более двух раз (2I=14,13, р<0,01). Установлена прямая корреляционная связь средней силы между числом внематочных беременностей в анамнезе и бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом (по Спирмену r=0,60, р=0,000).
Гинекологический анамнез пациенток обеих групп был отягощен как воспалительными, так и не воспалительными заболеваниями гениталий, в том числе дисгормональной природы (табл. 1). Среди перенесенных гинекологических заболеваний обращала внимание высокая частота хронических сальпингоофоритов у пациенток 1-й группы (65,6%), что имело статистически значимое отличие от показателя во 2-й группе (39,6%) (р<0,001).
Средняя продолжительность хронического аднексита в основной группе составила 7,97±0,65 (М±SE) года в 1-й и 5,75±0,54 года во 2-й группе (U=2418,0, р=0,001). Установлена прямая слабая корреляционная связь между хроническим аднекситом в анамнезе, его продолжительным течением и бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом (r=0,29, р=0,000). Обострения хронического сальпингоофорита до 3 раз в год отмечали 15,6% пациенток 1-й и 20% – 2-й группы (р>0,05). У половины пациенток 1-й группы обострения аднексита происходили 3–4 и более раз ежегодно, во 2-й группе – у 2,8% (2I=71,14, p<0,001). Отмечена прямая корреляционная связь средней силы между анамнестическими данными о количестве ежегодных обострений хронического аднексита и установленным туберкулезом половых органов у пациенток с бесплодием (r=0,56, р=0,000).
Пациентки 1-й группы (87,6%) проходили стационарное и амбулаторное лечение по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза чаще, чем женщины 2-й группы – 60,4% (2I=19,06, p<0,001). Отмечено отсутствие должного эффекта от лечения более чем у половины пациенток 1-й группы (65,5%), в отличие от пациенток 2-й группы, где лишь у 13,4% после лечения сохранялись жалобы на болевой синдром, дискомфорт при половом акте, субфебрилитет (2I=98,22, p<0,001). Установлена обратная корреляционная связь средней силы между анамнестическими данными об эффективности лечения хронического аднексита и установленным генитальным туберкулезом у пациенток с бесплодием (r=-0,66, р=0,000).
Среди обследованных пациенток оперативные вмешательства на органах малого таза в 1-й группе перенесли 28 (43,8%) женщин, во 2-й группе – 17 (16%) (2I=26,38, p<0,001). Наиболее распространенным оперативным доступом в обеих группах являлась лапароскопия: 35 (73%) в 1-й группе, 9 (53%) во 2-й группе. Операции лапаротомным доступом выполнялись в 13 (27%) и в 8 (47%) случаях в 1-й и 2-й группах соответственно (р=0,226). Отмечена прямая корреляционная связь средней силы между анамнестическими данными о количестве перенесенных оперативных вмешательств и установленным туберкулезом гениталий у пациенток с бесплодием (r=0,36, р=0,000).
Гистероскопия с лечебно-диагностической целью была выполнена у 27 (42,2%) и 23 (21,6%) пациенток 1-й и 2-й групп (р=0,008). На маточных трубах (у 10 пациенток (45,5%) в 1-й группе и у 7 (50%) – во 2-й) выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: одно- и двусторонняя тубэктомия, аднексэктомия, реконструктивно-пластические операции. Операции на трубах выполнялись по поводу внематочной беременности, обострения хронического аднексита с формированием пиосальпинксов, гидросальпинксов, обострения хронического аднексита с формированием тубоовариального образования. В 1-й группе во всех случаях аднексэктомии гистологически верифицировано туберкулезное гранулематозное воспаление, во 2-й группе аднексэктомия не проводилась. Реконструктивно-пластические операции на придатках матки: сальпингоовариолизис, сальпингостомия, фимбриопластика, чаще выполнялись пациенткам 1-й группы – 17 (60,7%) и 3 (17,6%) соответственно (c2=6,297, р=0,012).
Операции на яичниках (резекция, цистэктомия, оварэктомия, каутеризация) выполнялись у 7 (31,8%) пациенток 1-й группы и у 4 (28,5%) пациенток 2-й группы (р>0,05) по поводу опухолевидных образований, доброкачественных опухолей яичников (фиброма, цилиоэпителиальная цистаденома, дермоидная киста), апоплексии яичника, СПКЯ, пиовара (гистологически – туберкулез).
Операции на матке и на придатках выполнялись у 21,4% пациенток 1-й группы и 11,8% пациенток 2-й группы (p<0,05), включая миомэктомию в сочетании с одним или несколькими видами оперативных вмешательств на маточных трубах и/или яичниках.
На перенесенные ранее ИППП указывали 28,1% пациенток 1-й группы и 61,3% 2-й группы (2I=18,06, p<0,001). Среди инфектов наиболее часто встречались уреаплазмы (у 55,5% пациенток 1-й группы, у 13,8% – 2-й группы), хламидии (16,7% – в 1-й группе, 46,1% – во 2-й группе). Сочетания хламидия+уреаплазма отмечено у 10% пациенток 2-й группы, хламидия+вирус папилломы человека (ВПЧ) – у 10%, хламидия +уреаплазма+ВПЧ – у 6,6%. У 76,6% пациенток 2-й группы с перенесенной хламидийной инфекцией отмечалось осложненное ее течение, 26,7% женщин перенесли оперативные вмешательства на придатках матки (50% – одно- или двухсторонние тубэктомии, 50% – реконструктивно-пластические операции на маточных тубах). Среди пациенток 1-й группы с хламидийной инфекцией в анамнезе (3 женщины) лишь одна перенесла оперативное вмешательство – одностороннюю тубэктомию, гистологически верифицирован туберкулез гениталий. Среди ИППП в 1-й группе пациенток также отмечены: трихомониаз – 11,1%, ВПЧ – в 11,1%, сифилис – в 5,6%. Среди инфектов во 2-й группе пациенток встречались: гонорея – у 10,8% (в том числе гонорея+трихомониаз у 14,2%, гонорея+уреаплазма – у 28,5%), трихомониаз – у 3%, сифилис –у 4,6%, ВПЧ – у 15,4% (в том числе ВПЧ+ИППП – у 60%). Установлена обратная статистически значимая корреляционная связь средней силы между анамнестическими данными о перенесенных ИППП и установленным генитальным туберкулезом у пациенток с бесплодием (r=-0,36, р=0,000).
Большинство женщин перенесли и имели на момент обследования различные экстрагенитальные заболевания (табл. 2), анализ которых выявил высокую частоту заболеваний органов пищеварения – более половины пациенток 1-й группы. Также обращает внимание высокая частота поражения мочевыделительной системы – 26,6% в 1-й группе, 41,6% – во 2-й группе (р<0,05).
При оценке данных эпидемиологического анамнеза пациенток исследуемых групп, в 31,3% случаев в 1-й группе и в 8,5% случаев во 2-й группе отмечен контакт с больным туберкулезом (2I=27,38, p<0,001). Установлена прямая корреляционная связь средней силы между анамнестическими данными о контакте с больным туберкулезом и установленным туберкулезом гениталий у пациенток с бесплодием (r=0,32, р=0,000).
При оценке жалоб пациенток установлено преобладание первичного бесплодия над вторичным в 1-й группе по сравнению со 2-й группой пациенток (p<0,05). Длительное бесплодие (5 и более лет) чаще наблюдалось у пациенток с генитальным туберкулезом (р<0,001).
Длительность бесплодия пациенток 1-й группы на момент обследования варьировала от 2 до 17 лет, в среднем (Р 50, Р25-Р75) составив 6 (4,8–10) лет. Длительность бесплодия больных 2-й группы колебалась от 1 до 12 лет, составляя в среднем 3 (2–6) года (U=1753,0, р=0,000). Установлена прямая корреляционная связь средней силы между длительностью бесплодия и установленным туберкулезом гениталий (r=0,38, р=0,000). Женщины наблюдались в общей лечебной сети и центрах планирования семьи и репродукции по поводу бесплодия 5,7±0,48 (М±SE) года в 1-й и 2,52±0,21 года во 2-й группе (U=1513,0, р=0,000). В 1-й группе 54,7% пациенток наблюдались по поводу бесплодия более 5 лет по сравнению со 2-й группой (13,2%, p<0,001). Отмечается прямая корреляционная связь средней силы между длительностью наблюдения в учреждениях общей лечебной сети и генитальным туберкулезом у пациенток с бесплодием (r=0,47, р=0,000)
Жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр чаще предъявляли пациентки 1-й группы – 79,2 против 9,4% во 2-й группе (p<0,001). Жалобы на периодические или постоянные боли внизу живота, тянущего характера, не связанные с менструацией, предъявляли 87,5 и 60,4% пациенток в группах соответственно (2I=15,4; р<0,001). Симптомы интоксикации (слабость, потливость, утомляемость, снижение массы тела) чаще встречались у пациенток 1-й группы – 60,1 против 1,9% во 2-й группе (2I=88,55; p<0,001).
Установлена прямая корреляционная связь средней силы между жалобами на болевой синдром (r=0,35, р=0,000), симптомами интоксикации (r=0,65, р=0,000) и сильная статистически значимая прямая корреляционная связь субфебрилитета (r=0,71, р=0,000) с установленным диагнозом туберкулеза гениталий у пациенток с бесплодием.
Нарушение менструального цикла отмечали половина пациенток 1-й и 2-й групп (р>0,05). Олигоменорея встречалась у 34,4% пациенток 1-й и 47,2% пациенток 2-й группы, дисменорея – у 37,5% 1-й и 26,4% 2-й, аменорея у 3,1% 1-й и 7,5% пациенток 2-й группы (р>0,05). Гипоменструальный синдром (скудные, короткие, редкие менструации) чаще отмечен у пациенток 1-й группы – 53,1% случаев, по сравнению с 9,4% во 2-й группе (2I=19,85, p<0,001). Установлена прямая корреляционная связь средней силы между гипоменструальным синдромом и генитальным туберкулезом у пациенток с бесплодием (r=0,34, р=0,000).
Заключение
Таким образом, у пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом, были выявлены следующие особенности: большинство из них относились к зрелому репродуктивному возрасту, имели эпидемиологически отягощенный анамнез, помимо бесплодия предъявляли жалобы на субфебрильную температуру, симптомы интоксикации и болевой синдром. Среди перенесенных заболеваний доминировали воспалительные заболевания органов малого таза, по поводу обострений которых пациентки проходили стационарное и амбулаторное лечение чаще, чем женщины в группе сравнения. Отмечено также отсутствие должного эффекта от лечения более чем у половины пациенток 1-й группы. Число больных, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза лапаротомным и лапароскопическим доступом, в группе пациенток с генитальным туберкулезом было значимо выше, чем в группе пациенток с бесплодием и неустановленным диагнозом. Выявленные факторы, связанные с генитальным туберкулезом у пациенток с бесплодием, могут быть положены в основы математических прогностических моделей, способных ускорить выявление и диагностику специфического процесса.
