Sudden fetal death syndrome

Kurtser M.A., Kutakova Yu.Yu., Songolova E.N., Belousova A.V., Kask L.N., Chemezov A.S.

Russian State Medical University, Russian Agency for Health Care, Moscow; Center of Family Planning and Reproduction, Moscow Healthcare Department; Morozov Children’s City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department; Perinatal Medical Center, Moscow
Objective. To study the causes of intrauterine fetal hypoxia and to elaborate measures to reduce antenatal stillbirth rates.
Material and methods. A retrospective analysis of 695 labor histories with the symptoms with intrauterine fetal hypoxia, which had resulted in antenatal death in 2008—2009, was done in the obstetric facilities subordinated to the Moscow Healthcare Department. A prospective analysis and a comprehensive follow-up of pregnant women in their third trimester were made.
Results. The causes of intrauterine hypoxia were found in 665 (96%) patients and no causes of intrauterine fetal distress could be established in 30 (4%) patients even after a detailed examination. We first introduced the term «sudden fetal death syndrome» that means fetal death occurring without obvious clinical manifestations of intrauterine hypoxia, the causes of which were not found even by a postmortem study. Fetal telecardiomonitoring is recommended to reduce antenatal stillbirths.
Conclusion. Measures to diagnose hypoxia of a fetus will make it possible to timely detect deterioration in its health status and to define a management strategy for pregnancy and labor, thus ensuring a further reduction in perinatal losses.

Keywords

perinatal mortality
antenatal stillbirth rates
antenatal mortality
sudden fetal death syndrome

Рождаемость, перинатальная и младенческая заболеваемость и смертность, продолжительность жизни – главные показатели уровня и качества жизни населения любого государства. В связи с этим в рамках президентской программы «По реализации приоритетных национальных проектов» одной из основных задач является улучшение качества оказания медицинской помощи матерям и детям. Мы разработали
мероприятия, направленные на снижение перинатальной смертности в мегаполисе (Москве).
Благодаря внедрению указанных мероприятий в учреждениях, подведомственных департаменту
здравоохранения (ДЗ) г. Москвы, перинатальная смертность в Москве ниже общероссийских показателей и имеет устойчивую тенденцию к снижению. Так, показатель перинатальной
смертности в Москве в 2009 г. составил 5,8‰ и снизился по сравнению с 2003 г. на 4,3‰. При
этом в антенатальном периоде погибли 60%, интранатальном – 9%, в раннем неонатальном периоде – 31% младенцев.

К достижениям акушерско-гинекологической и неонатальной служб Москвы, безусловно, относится ежегодное снижение показателя ранней неонатальной смертности (рис. 1). Если в 2003 г. данный показатель составлял 3,2‰, то в 2009 – 1,8‰.

Ранняя неонатальная смертность и число детских реанимационных коек в акушерских стационарах ДЗ г. Москвы, 2003-2009 гг., %

Указанных результатов удалось достичь прежде всего за счет улучшения материально-технической базы учреждений родовспоможения. Общее число детских реанимационных коек в родильных домах ДЗ г. Москвы увеличилось с 39 в 2003 г. до 137 в 2009 г. В некоторых акушерских стационарах ДЗ г. Москвы (родильный дом № 11 Управления здравоохранения – УЗ северовосточного автономного округа, родильный дом № 3 УЗ западного автономного округа – ЗАО, городская клиническая больница № 72 УЗ ЗАО и гинекологическая больница № 3) открылись новые отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Кроме того, внедрены и успешно используются современные методы респираторной терапии новорожденных: высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких, неинвазивная система вентиляции легких «INFANT FLOW SIPAP». С 2004 г.
по распоряжению ДЗ г. Москвы от 08.07.2004 г. № 321-р начал широко использоваться сурфактант (Poractant alfa – «Куросурф»), применяемый по показаниям у недоношенных новорожденных детей с массой тела более 700 г. и для профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных с подозрением на возможное развитие синдрома. В 2009 г. было использовано 940 доз данного препарата.

В 2009 г. удалось достичь снижения интранатальной мертворождаемости до 0,5‰. Немаловажную роль в снижении данного показателя играет выбор адекватного метода и времени родоразрешения. В последние годы наблюдается прогрессирующее увеличение числа операций кесарева сечения. Если в 2003 г. оперативное родоразрешение составило 16,7% от общего числа родов, то в 2009 – 21,5%. Данная тенденция связана с увеличением числа пациенток, имеющих рубец на матке, многоплодную беременность, расширением показаний к кесареву сечению при недонашивании. Мы прогнозируем продолжение роста числа операций кесарева сечения, который будет оправдан только при условии дальнейшего улучшения перинатальных исходов (рис. 2).

Показатели интранатальной мертворожденности и частота операции кесарева сечения в лечебно-профилактических учреждениях ДЗ г. Москвы, %

Показатель антенатальной мертворождаемости, составивший в 2009 г. 3,4‰, остается параметром, повлиять на который довольно сложно. Это связано с рядом причин. Во-первых, плод, как пациент, недоступен врачу для осмотра. Во-вторых, ряд пациенток (в том числе иностранцы и иногородние) не состоят на учете в женской консультации или наблюдаются нерегулярно, что делает своевременную диагностику патологии со стороны плода невозможной. В-третьих, сложная транспортная ситуация в мегаполисе не всегда позволяет вовремя обратиться к врачу для проведения обследования и лечения.

В последние годы амбулаторно-поликлинические учреждения, подведомственные ДЗ г. Москвы, были дооснащены современным оборудованием. В настоящее время в каждой женской консультации сформирован кабинет функциональной диагностики, в котором имеются фетальный кардиомонитор и ультразвуковой аппарат, что позволяет своевременно выявлять нарушения в состоянии плода на догоспитальном этапе. Несмотря на это, в структуре антенатальной мертворождаемости ведущее место продолжает занимать внутриутробная гипоксия (2005 г. – 79%, 2009 г. – 77%).

Целью нашей работы явилось изучение причин внутриутробной гипоксии для разработки дальнейших мер по снижению антенатальной мертворождаемости.

Материал и методы исследования

Мы провели ретроспективный анализ 695 историй родов в различных учреждениях родовспоможения, подведомственных ДЗ г. Москвы, с симптомами внутриутробной гипоксии плода, приведшими к перинатальной смертности в 2008–2009 гг.

При анализе указанных историй родов было установлено, что возраст пациенток варьировался от 19 до 43 лет, в 75% – от 25 до 37 лет. Первородящих пациенток было 374 (54%). Установлено, что большинство этих пациенток (573, 84%) во время беременности состояли на учете в женской консультации. Гибель плода, несмотря на регулярное наблюдение в условиях женской консультации, происходила в основном на догоспитальном этапе – у 569 (82%) беременных.

Все 695 пациенток были разделены на 2 группы. Первую группу составили 665 (96%) беременных у которых причиной гибели плодов явилась классическая гипоксия. Под этим термином мы понимали наличие объективных диагностированных причин кислородного голодания плода, приведшего к его внутриутробной гибели.

Во 2-ю группу вошли 30 (4%) пациенток с одноплодной доношенной беременностью, у которых
причины внутриутробной гипоксии, приведшей к антенатальной мертворождаемости, не были установлены.

Результаты исследования и обсуждение

Следует отметить, что мы не выявили высокой частоты какой-либо гинекологической или экстрагенитальной патологии среди пациенток 1-й группы. В структуре указанных причин гипоксии
в 1-й группе ведущее место заняла плацентарная недостаточность: хроническая (при наличии экстрагенитальной патологии или осложнений беременности, сопровождающейся задержкой роста
плода, задержкой роста плода с фетодисплазиями, гипоксией плода) – у 484 (73%) беременных,
и острая (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, кровотечении
при предлежании плаценты, разрыве матки) – у 140 (21%) беременных, на что указывают и другие исследования [2, 5–7]. Кроме того, причиной гипоксии в 1-й группе могла явиться патология пуповины (обвитие пуповины, неправильное прикрепление, истинный узел, неправильное развитие сосудов пуповины) – у 41 (6%) беременной [5].

Таблица. Сравнительная характеристика данных обследования плодов и фетометрии у пациенток 1-й и 2-й групп.

Большинство пациенток с хронической плацентарной недостаточностью (401, 83%) наблюдались в женской консультации, у большинства беременных преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (110, 86%) была диагностирована на догоспитальном этапе.

Данные, полученные при сравнении показателей пациенток двух групп, представлены в таблице.

Все 30 беременных 2-й группы регулярно наблюдались в женской консультации, у них отсутствовала какая-либо акушерская и тяжелая соматическая патология, не было вредных привычек. У большинства беременных произошли повторные своевременные роды, диагностика состояния плода во время беременности (кардиотокография – КТГ, ультразвуковое исследование – УЗИ, допплерометрия) проводилась в декретированные сроки. Все результаты инструментального обследования плодов, проведенные незадолго до родов, были в пределах нормы. Следует отметить, что у всех беременных 2-й группы отсутствовали клинические проявления гипоксии плода во время беременности [4]. При
рождении ни один плод не имел внешних патологических изменений.

На базе Морозовской детской городской клинической больницы было проведено патологоанатомическое исследование всех 30 плодов. Установлено, что в 17 (55%) наблюдениях
имелась патологическая незрелость плаценты, в 9 (31%) – незначительная гипоплазия зрелой плаценты, у 3 (9%) плодов диагностирован тромбоз вен пуповины, у 1 (5%) – ложный узел длинной пуповины. На основании анализа полученных патоморфологических данных можно утверждать, что выявленные отклонения могли явиться только косвенной причиной антенатальной мертворождаемости.

В связи с этим мы впервые ввели термин «синдром внезапной смерти плода», под которым мы понимаем смерть плода, наступившую без явных клинических проявлений страдания плода во время беременности и не выявленных при патологоанатомическом исследовании. В настоящее время существует понятие синдрома внезапной детской смерти – внезапной смерти младенца, наступившей во время сна и не предварявшейся симптомами или признаками летальной болезни [1, 3]. Исследования данной проблемы интенсивно ведутся со второй половины 80-х гг. XX века. В настоящее время существует несколько патофизиологических моделей, пытающихся объяснить внезапную младенческую смерть, наиболее распространенная из них – гипотеза апноэ. Однако истинные причины данного синдрома в большинстве случаев остаются невыясненными даже после патологоанатомического исследования.

Мы считаем, что синдром внезапной смерти плода – многофакторный, так же как и синдром внезапной смерти младенца. Можно предположить, что в основе его патогенеза лежит острая сердечно-сосудистая недостаточность [8–11]. Нельзя исключить и возможности генетических нарушений, которые могут приводить к патологическим расстройствам, обусловливающим внезапную смерть плода. Таким образом, необходимо дальнейшее детальное изучение данной проблемы. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие понимания причин синдрома внезапной смерти плода, на сегодняшний день очевидна необходимость своевременной диагностики внутриутробного страдания плода для предотвращения его гибели. Как известно, для снижения антенатальной мертворождаемости от внутриутробной гипоксии необходимо тщательное наблюдение и своевременное обследование беременной и плода, в том числе проведение КТГ, УЗИ, плацентометрии и допплерометрии в динамике.

С точки зрения современных позиций, кардимониторирование плода в амбулаторно-поликлинических учреждениях нужно проводить в III триместре беременности не менее 2 раз в неделю. Это позволяет получать достоверную своевременную информацию о состоянии плода. Однако необходимость столь частого обследования сопряжена с определенными трудностями. Во-первых, от беременной требуется посещение амбулаторно-поликлинического учреждения несколько раз в неделю. Это требование не всегда выполнимо, особенно в связи со сложной транспортной ситуацией в городе. Во-вторых, число
беременных, состоящих на учете в женской консультации, ежегодно увеличивается. С этим связаны нехватка аппаратов для проведения КТГ и необходимость длительного ожидания очереди для обследования.

Мы предложили проводить дистанционное кардиомониторирование плода в III триместре беременности. Данная система позволяет беременной самостоятельно (до нескольких раз в день) в домашних условиях записывать КТГ плода на портативный фетальный монитор, подключенный к персональному компьютеру. Затем при помощи Интернета осуществляется передача данных в личный рабочий кабинет врача. В настоящее время подобные исследования мы провели у 1500 беременных. У 1469 (98%) пациенток при проведении КТГ патология со стороны плода отсутствовала.

У 31 (2%) беременной в ходе дистанционного кардиомониторирования выявлены признаки гипоксии плода. Все эти пациентки были в этот же день вызваны в клинику для консультации и проведения дополнительного обследования (УЗИ, допплерометрии в динамике). У 17 (55%) из 31 беременной были установлены показания для проведения кесарева сечения в экстренном порядке. У 5 пациенток во время УЗИ выявлена преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, не сопровождавшаяся клиническими проявлениями (отмечено лишь незначительное повышение тонуса матки). При проведении кесарева сечения обнаружены участки отслойки плаценты от 1,5×2,5 до 3×3 см. Десять беременных были родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с острой гипоксией плода. Интраоперационно установлено, что у 3 пациенток гипоксия была связана с разрывом матки по рубцу после миомэктомии, у 3 – с трехкратным обвитием пуповины вокруг шеи плода, у 4 – с истинным узлом пуповины и обвитием пуповины вокруг ножки плода. Следует отметить,
что у 7 из вышеуказанных беременных в момент обращения в клинику диагностировано начало
родовой деятельности. Двум пациенткам, учитывая доношенный срок гестации, подготовленность
родовых путей произведена амниотомия: излились зеленые околоплодные воды. С началом родовой
деятельности диагностирована острая гипоксия плодов, пациентки родоразрешены путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

У 14 (45%) из 31 пациенток беременность пролонгирована в условиях отделения патологии беременности. Десять из них были выписаны под наблюдение врача женской консультации в связи с удовлетворительным состоянием плода, по данным УЗИ и КТГ. Впоследствии у данных пациенток произошли своевременные роды без осложнений. Четверо беременных, в том числе 2 пациентки с бихориальной биамниотической двойней, на 2–3 сутки пребывания в отделении патологии беременных были родоразрешены в экстренном порядке в связи с диагностированным ухудшением состояния плода, по данным УЗИ, допплерометрии, КТГ. Обращает на себя внимание, что ни в одном из указанных наблюдений ни один плод не погиб.

Необходимо отметить преимущества дистанционного (домашнего) кардиомониторирования: данная методика проста в использовании, не требует временнdх затрат, что особенно актуально в условиях мегаполиса, присутствует возможность связи on-line между врачом и пациенткой. Кроме того, существует постоянная уверенность беременной и врача в удовлетворительном состоянии плода, что является важным психологическим аспектом.

Следовательно, нами установлено, что в структуре перинатальной смертности имеется антенатальная мертворождаемость, возникающая вследствие реализации синдрома внезапной смерти плода, предположительно многофакторного. Предупредить развитие данного синдрома можно за счет своевременной диагностики внутриутробного страдания плода, выявляемого на основании клинических данных и современных диагностических технологий (УЗИ, допплерометрии, дистанционной КТГ), проводимых в динамике. Нельзя недооценивать и роль такой организационной формы медицинской помощи, как разъяснительная работа с беременными на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Таким образом, комплексное проведение вышеуказанных мероприятий позволит своевременно выявить ухудшение состояния плода, определить стратегию ведения беременности и родов, обеспечив тем самым дальнейшее снижение перинатальных потерь.

References

1. Альтхофф Х. Синдром внезапной смерти у детей грудного и раннего возраста: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1983.
2. Макацария А.Д., Долгушина Н.В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. – М.: Триада-Х, 2002.
3. Медико-социальные аспекты синдрома внезапной смерти младенцев. Информационное письмо № 9 комитета здравоохранения г. Москвы от 12.01.2000. – М., 2000.
4. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод // Руководство для врачей – М.: Медицина, 1999. – С. 274—310.
5. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. – М.: Триада-Х, 2004.
6. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии // Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: МИА, 2006.
7. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности
// Радзинский В.Е. и др.; Под ред. В.Е Радзинского, А.П. Милованова. – М.: МИА, 2004.
8. Beinder E., Buheitel G., Hofbeck M. Are some cases of sudden intrauterine unexplained death due to the long QT syndrome? // Prenat. Diagn. – 2003. – Vol. 23. – P. 1097—1103.
9. La Vezzi A.M., Casale V., Oneda R. et al. Sudden infant death syndrome and sudden intrauterine unexplained death: Correlation between hypoplasia of raphe nuclei and serotonin transporter gene promoter polymorphism // Int. Pediatr. Research Found. – 2009. – Vol. 66, № 1. – P. 22—27.
10. La Vezzi A.M., Corna M.F., Matturri L. Santoro F. Neuropathology of the Guillain-Mollaret Triangle (Dentato-
Rubro-Olivary Network) in sudden unexplained perinatal death and SIDS // The Open Neurol. J. – 2009. – Vol. 3. – P. 48—53.
11. La Vezzi A.M., Corna M.F., Matturri L. Ependymal alteration in sudden intrauterine unexplained death and sudden infant death syndrome: possible primary consequence of prenatal exposure to cigarette smoking // Neural Dev. – 2010. – Vol. 5. – P. 17.

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.