В настоящее время большая часть репродуктивных потерь происходит в перинатальный и неонатальный периоды. В России ежегодно регистрируется более 10 тыс. мертворождений и порядка 7 тыс. неонатальных смертей. В структуре младенческой смертности доля умерших детей от отдельных состояний, возникающих в перинатальный период, составляет около 50% случаев. Выживаемость детей в первый месяц после рождения во многом определяется биологическими факторами, а также целым рядом проксимальных детерминант, например, образом жизни матери во время беременности, способом родоразрешения, уходом за матерью и младенцем [1].
В рамках Федерального статистического наблюдения в России осуществляется повсеместный учет мертворождений и случаев гибели новорожденных, в том числе в ранний неонтальный период. Точность оценки масштаба проблемы позволяет должным образом расставлять приоритеты и проводить эффективную политику в отношении снижения репродуктивных потерь. В целях международной сопоставимости российской статистики с 1993 г. введены международные критерии живорождения и мертворождения: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры. При этом отраслевая статистика перинатальной смертности стала учитывать все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более. Спустя почти двадцать лет в соответствии со статьей 53 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Минздравом России был разработан приказ от 27.12.2011 №1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», в котором утверждены международные критерии регистрации рождения.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует в национальную статистику включать данные о плодах и новорожденных с массой тела от 500 г до 1000 г, так как эти данные имеют самостоятельную значимость и, кроме того, повышают полноту информации о плодах и новорожденных с массой тела 1000 г и более. Стоит отметить, что законодательные требования к регистрации живорождений и мертворождений варьируют от страны к стране. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента [2]. Представленное определение не содержит указаний ни на массу тела при рождении, ни на срок беременности.
Так, например, в полном соответствии с определением ВОЗ осуществляется регистрация живорождений в Канаде, Англии, США, а также в большинстве стран Европы – Бельгии, Финляндии, Германии, Италии, Норвегии, Швеции [3, 4]. В других странах: Чехии, Франции и Нидерландах – установлены определенные ограничения, связанные со сроком беременности (например, не менее 22 недель), массой тела при рождении (например, не менее 500 г) или жизнеспособностью новорожденного (например, независимо от массы тела при рождении, если прожил 24 ч) [5–7].
В случае регистрации мертворождений существуют более строгие законодательные ограничения. В одних странах не подлежат регистрации мертворожденные массой менее 500 г (Австрия, Германия, Польша, Словения), в то время как в других странах эти границы определены сроками беременности: менее 20 недель – в США; менее 22 недель – в Чехии, Дании, Литве, Латвии, Шотландии; менее 24 недель – в Великобритании, Португалии, Венгрии; менее 28 недель – в Швеции, Греции. При этом в Великобритании и Португалии осуществляется факультативная регистрация мертворождений в сроках 22–23 недели. В Италии и Люксембурге законодательный норматив соответствует 180 дням беременности. В ряде стран при регистрации учитывают два критерия – срок беременности или массу тела при рождении: 20 недель и более или 400 г и более – в Австралии и Новой Зеландии; 20 недель и более или 500 г и более – в Канаде; 22 недели и более или 500 г и более – в Эстонии, Финляндии, Франции, Нидерландах [3, 5, 8, 9].
Следует помнить, что различия критериев национальной регистрации ограничивают возможности международных сравнений. Так, например, по данным официальной статистики удельный вес новорожденных, родившихся с массой тела менее 500 г, в Бельгии, Латвии, Польше, Португалии и Словакии равен 1 на 10 000 родившихся живыми; в Англии и Венгрии – 6,1; в Канаде 10,8; в США – 16,9 [10].
Россия входит в число 65 стран, в которых национальная система записей актов гражданского состояния считается полноценной, с надежным определением причин смерти [11].
С началом нового столетия в России укрепилась тенденция повышения числа родившихся детей. Ежегодно увеличивающийся показатель рождаемости в 2012 г. достиг уровня 13,3 на 1000 населения. Летальность новорожденных в акушерских стационарах России к началу 2000-х годов существенно снизилась.
Анализ статистических данных 2012 г. в сравнении с предыдущими годами представляет повышенный интерес, так как позволяет выявить и оценить изменения, обусловленные новой системой регистрации рождений детей.
Цель исследования – оценить тенденции перинатальных потерь среди родившихся в акушерских стационарах Российской Федерации за период 2002–2012 гг., и определить, какие изменения показателей 2012 г. обусловлены переходом на международную систему регистрации рождений.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ данных, полученных в результате сплошного Федерального статистического наблюдения и разработки годовой отчетной формы № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» за период 2002–2012 гг., которые обобщают сведения из 83 субъектов Российской Федерации по всем медицинскими организациями системы Минздрава России, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь во время беременности, родов и послеродовом периоде.
Показатель перинатальной смертности включает число случаев смерти плодов с массой тела не менее 500 г (если масса тела при рождении неизвестна, рождение при сроке беременности от 22 полных недель или с длинной тела 25 см и более от верхушки темени до пяток) плюс число умерших в раннем неонатальном периоде на 1000 всех родившихся [2].
Ранний неонатальный период начинается с момента рождения и заканчивается спустя 168 ч после рождения.
Коэффициент мертворождаемости определяется как число мертворождений на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
Показатель ранней неонатальной смертности соответствует числу новорожденных, умерших в ранний неонатальный период, на 1000 родившихся живыми.
Статистический анализ включал методы описательной и аналитической статистики. Расчет относительных величин сопровождался определением границ 95% доверительного интервала (95% ДИ) для переменных, имеющих биномиальное распределение. Анализ закономерностей изменений изучаемых явлений во времени проводился с помощью простой линейной регрессионной модели, а также анализа компонентов динамики ряда: основной тенденции, кратковременных систематических движений и случайных колебаний.
Рассмотрены абсолютные и относительные тенденции показателей в период 2002–2012 и 2011–2012 гг. среди родившихся с массой тела 500 г и более, 500–999 г, 1000–1499 г. Относительные изменения оценивались с использованием величины относительного риска (ОР) и его 95% доверительного интервала (95% ДИ).
Изменения структуры перинатальной, ранней неонатальной смертности и мертворождаемости во времени изучались с помощью критерия χ2 с уровнем значимости 0,05. Изменения структуры показателя в зависимости от его уровня анализировались с использованием непараметрического корреляционного метода Спирмена с уровнем значимости 0,05.
Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS 18.0 для Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
Результаты исследования и обсуждение
В акушерских стационарах, подведомственных Минздраву России, в 2012 г. было принято 1 857 256 родов. В результате этого родились живыми 1 871 237 детей, родились мертвыми 12 679, умерли 6874 ребенка, из них в ранний неонатальный период – 5680 детей (83%).
Удельный вес детей, родившихся с очень низкой массой тела (менее 1500 г), был равен 0,98% (18 279 детей), из них одна треть (6 362 ребенка) приходилась на новорожденных с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г). В США доля новорожденных с очень низкой массой тела составляет 1,5% [12].
За период 2002–2012 гг. показатели перинатальной, ранней неонатальной смертности и мертворождаемости в акушерских стационарах с учетом родившихся с массой тела 500 г и более имели устойчивую тенденцию к снижению (табл. 1).
Перинатальная смертность родившихся массой тела 500 г и более в акушерских стационарах за изучаемый период снизилась на 57% (с 22,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2002 г. до 9,7 в 2012 г.), ранняя неонатальная смертность на 52% (с 6,2 на 1000 родившихся живыми в 2002 г. до 3,0 в 2012 г.), а мертворождаемость на 59% (с 16,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2002 г. до 6,7 в 2012 г.).
За последние десять лет риски неблагоприятных исходов в перинатальном периоде для родившихся с массой тела 500–999 г и массой 1000–1499 г существенно сократились. Перинатальная смертность в весовой группе 500–999 г снизилась на 41% (с 939,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2002 г. до 550,7 в 2012 г.), в группе 1000–1499 г – на 39% (с 314,4 до 192,8). Относительный риск ранней неонатальной смертности в данных весовых группах уменьшился на 55–57%. На 55% сократился риск мертворождений в группе 500–999 г против 28% в группе 1000–1499 г.
Стоит отметить, что наибольшие колебания показателей перинатальных потерь 2011–2012 гг. были зарегистрированы в весовых группах 500–999 г и 1000–1499 г, особенно в подгруппе 750–999 г (рис. 1). Кроме того, следует отметить, что в группе новорожденных, родившихся с массой 1500–1999 г, в 2012 г. наблюдалось довольно выраженное снижение ранней неонатальной смертности – на 24,1%. Мы полагаем, это стало результатом повышения эффективности оказания медицинской помощи новорожденным за счет внедрения современных медицинских технологий в учреждениях родовспоможения и развития системы регионализации медицинской помощи.
Затем был проведен детальный анализ тенденций изучаемых явлений, который показал, что среднегодовой темп снижения перинатальной смертности среди родившихся с массой тела 500 г и более составлял 8,1%, при этом погодовые темпы убыли варьировали от 3,0% в 2005 г. до 13,7% в 2008 г., а в 2012 г. – 29,7%. На фоне устойчивого снижения в 2009 г. отмечено повышение показателя на 4,1%. В весовой группе 500–999 г среднегодовой темп снижения данного показателя был несколько ниже и составлял 5,2% с колебаниями от 0,2% в 2005 г. до 5,6% в 2008 и 31,9% в 2012 г. В весовой группе 1000–1499 г среднегодовой темп снижения перинатальной смертности был равен 4,8%, при этом погодовые цифры имели разброс от 3,0% в 2011 г. до 11,3% в 2007 г., а в 2012 г. зарегистрирован прирост на 14,1%.
Ранняя неонатальная смертность среди родившихся с массой тела 500 г и более в среднем снижалась на 7,0% в год, в то же время ежегодные темпы убыли колебались от 2,6% в 2009 г. до 9,3% в 2008 г., в 2012 г. – 11,8%. Аналогично в весовой группе 500–999 г показатель снижался на 8,2% в год, при этом погодовые темпы убыли варьировали от 0,9% в 2010 г. до 13,3% в 2008 г. и 29,1% в 2012 г. В весовой группе 1000–1499 г среднегодовая убыль составляла 7,7% в год при разбросе от 2,2% в 2003 г. до 17,9% в 2007 г., в 2012 г. прирост составил 1,5%.
Среднегодовой темп убыли мертворождаемости общей группы родившихся с массой тела 500 г и более был равен 8,6%, при колоссальном разбросе от 1,8% в 2010 г. до 14,4 в 2008 г. и 36,2% в 2012 г. При этом в весовой группе 500–999 г среднегодовой темп убыли мертворождаемости составил 7,6%, при разбросе от 2,2% в 2004 г. и 2007 г. до 8,2% в 2008 г. и 45,9% в 2012 г. В то же время в 2009–2010 гг. наблюдался небольшой подъем мертворождаемости на 0,8–1,7%. В весовой группе 1000–1499 г снижение показателя происходило с меньшей скоростью – 3,3% в год с колебаниями от 2,5% в 2011 г. до 10,1% в 2010 г. и выраженным подъемом на 23,7% в 2012 г.
Анализ показателей на границе перехода регистрации на критерии, рекомендованные ВОЗ, выявил, что среднегодовые темпы снижения показателя перинатальной смертности родившихся с массой тела 500 г и более в 2012 г. были превышены в три раза (с 13,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2011 г. до 9,7 в 2012 г.). Несколько более стремительно, чем описанные ранее среднегодовые темпы, в 2012 г. снизилась ранняя неонатальная смертность – на 11,8% (с 3,4 на 1000 родившихся живыми в 2011 г. до 3,0 в 2012 г.). Обращает на себя внимание резкое падение цифр мертворождаемости – на 36,2%
(с 10,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2011 г. до 6,7 в 2012 г.). В 2012 г. зарегистрировано на 6 тыс. мертворождений меньше, чем в 2011 г.
В 2012 г. по сравнению с 2011 г. среди родившихся с массой тела 500–999 г наблюдалось стремительное снижение показателей перинатальных потерь. Кроме того, стоит отметить, что в данной группе новорожденных повышенные темпы убыли регистрировались ранее в 2008 г.
Среди родившихся с массой тела 1000–1499 г в 2012 г., по сравнению с 2011 г., многолетняя устойчивая тенденция снижения показателей перинатальных потерь сменилась довольно выраженным ростом, особенно в отношении мертворождаемости (прирост составил 23,7%). Число мертворождений в данной весовой группе за последний год возросло с 1180 до 1759 случаев.
Учитывая динамику показателей за последние десять лет, линейная регрессионная модель позволила оценить различия между официально зарегистрированными и расчетными величинами.
Перинатальная смертность среди родившихся с массой тела 500 г и более в 2012 г. оказалась на 23,7% ниже расчетного уровня (12,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми). В весовой группе родившихся с массой 500–999 г фактический уровень также был ниже на 31,5%, чем прогностическая величина (724,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми). При этом в весовой группе 1000–1499 г официально зарегистрированный показатель 2012 г. превысил расчетный на 26,2% (142,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми).
Фактический и расчетный показатели ранней неонатальной смертности 2012 г. в общей группе родившихся с массой тела 500 г и более практически совпали, превышение составило 3,3% (2,9 на 1000 родившихся живыми). Однако в весовой группе 500–999 г реальное значение оказалось на 35,7% ниже прогностического (396,7 на 1000 родившихся живыми), в то время как в группе родившихся с массой тела 1000–1499 г зарегистрированный уровень на 30,2% превысил смоделированный (51,4 на 1000 родившихся живыми).
Мертворождаемость среди родившихся с массой тела 500 г и более в 2012 г. была на 37,3% ниже расчетной величины (9,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми). В весовой группе 500–999 г фактическая мертворождаемость была ниже расчетной на 81,1% (661,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми), в группе родившихся с массой тела 1000–1499 г – на 27,4% выше (93,3 на 1000 родившихся живыми и мертвыми).
На фоне представленных тенденций снижения показателей перинатальных потерь происходят их существенные структурные перестройки, обусловленные прежде всего гестационным сроком (рис. 2).
За последние десять лет в структуре потерь перинатального периода удельный вес родившихся с массой тела 500–999 г сократился с 52% до 30% (р=0,002), причем статистически значимые изменения произошли только в 2012 г. (р=0,0025). Стоит отметить, что выраженная структурная трансформация за период 2002–2012 гг. наблюдалась также среди мертворождений, где доля родившихся с массой тела 500–999 г уменьшилась вдвое (с 61% в 2002 г. до 29% в 2012 г., р=0,0001), а с массой 2500 г и более увеличилась с 17 до 32% (р=0,01).
Анализ взаимосвязи уровня показателя и его структуры установил, что снижение ранней неонатальной смертности ассоциируется с изменениями структуры за счет повышения удельного веса новорожденных, родившихся с массой тела 500м999 г до 33% к 2012 г. (rs= –0,96; р=0,0001). При этом снижение уровня мертворождаемости сопровождается структурными перестройками, которые заключаются в сокращении доли родившихся с массой 500–999 г до 29% в 2012 г. (rs=–0,92; р=0,0001) и ростом процента родившихся с массой 1000–1499 г до 14% в 2012 г. (rs= 0,67; р=0,01).
Таким образом, расчеты показали, что структура российских показателей перинатальных потерь 2012 г. в большей степени приблизилась к цифрам, характерным для европейских стран.
Заключение
В 2012 г. Россия перешла на регистрацию рождений от 500 г и более при сроке беременности 22 нед и более, рекомендованную ВОЗ. В первую очередь новая система регистрации повысила полноту информации и расширила возможности последующих международных сравнений. При этом, проводя сопоставление показателей между странами, следует помнить о существующих различиях в национальных системах регистрации.
За последнее десятилетие перинатальная, ранняя неонатальная смертность и мертворождаемость в акушерских стационарах снизились более чем в два раза.
Представленные данные наглядно демонстрируют изменения, обусловленные переходом нашей страны на регистрацию рождений от 500 г, что, в свою очередь, привело к разнонаправленным изменениям показателей в группах родившихся с массой тела 500–999 г и 1000–1499 г.
В 2012 г. были существенно превышены среднегодовые темпы снижения показателей перинатальных потерь среди родившихся с массой тела 500 г и более и в группе 500–999 г. Вместе с тем, среди родившихся с массой тела 1000–1499 г в 2012 г. впервые зарегистрирован прирост показателей. Наибольший подъем наблюдался в отношении мертворождаемости.
Официально зарегистрированный уровень перинатальной, ранней неонатальной смертности и мертворождаемости среди родившихся с массой тела 500–999 г в 2012 г. был ниже смоделированных расчетных величин. Обратная картина наблюдалась в отношении перинатальной, ранней неонатальной смертности и мертворождаемости в группе родившихся с массой тела 1000–1499 г. В этом случае реально зарегистрированные цифры имели на 26–35% более высокие значения по сравнению расчетными величинами.
Структурные изменения потерь в перинатальный период были обусловлены прежде всего изменениями в структуре мертворождений. В настоящее время в структуре перинатальных потерь одна треть случаев приходится на долю родившихся с массой тела 500–999 г. Снижения уровня ранней неонатальной смертности новорожденных приводит к увеличению в структуре показателя удельного веса умерших с экстремально низкой массой тела. В то же время падение цифр мертворождаемости ассоциируется с уменьшением доли весовой группы 500–999 г и увеличением 1000–1499 г.
Стратегии, направленные на снижение перинатальных и неонатальных потерь в зависимости от срока беременности, различаются. На сегодняшний день доказано, что повышение эффективности программ регионализации перинатальной помощи способствует снижению смертности среди глубоко недоношенных новорожденных [13]. Кроме того, повышение социально-экономического благополучия и качества жизни населения, транспортной и телекоммуникационной обеспеченности являются неотъемлемой частью стратегии улучшения качества и доступности медицинской помощи в Российской Федерации.
