Российская Федерация с 1992 г. приступила к поэтапному выполнению рекомендаций ВОЗ по изменению критериев живорождения, определению перинатального периода с 22-й нед беременности и государственной регистрации рождений детей с массой тела при рождении от 500 г.
На первом этапе приказом Минздрава РФ № 318 от 04.12.92 и постановлением Госкомстата РФ № 190 от 04.12.92 введены новые критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные ВОЗ. В приложениях к приказу № 318 были даны рекомендации для врачей по ведению родов и технологиям терапии и выхаживания детей с массой тела менее 1000 г. Однако одновременно с выходом данного приказа не был осуществлен переход на международное определение перинатального периода [2, 3].
До настоящего времени в Российской Федерации перинатальный период определяется не с 22-й, а с 28-й нед беременности и заканчивается спустя 168 ч после рождения. В органах ЗАГСа
регистрации подлежат:
• дети, родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или если масса при рождении неизвестна, с длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более);
• дети, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, если ребенок прожил более 168 ч, т.е. ранний
неонатальный период.
Остальные случаи не учитываются как родившиеся живыми или мертвыми и расцениваются как поздние аборты или выкидыши [2, 5]. Поэтому они не регистрируются в органах ЗАГСа, а следовательно, и не отражаются в национальной стати стике перинатальной и младенческой смертности.
Вторым этапом к 2012 г. планируется:
• изменение сроков определения перинатального периода с 22-й нед завершенной беременности;
• регистрация в органах ЗАГСа родившихся живыми и мертвыми с массой тела при рождении 500 г и более. Если масса при рождении неизвестна, следует использовать соответствующие критерии определения срока беременности (22 полные нед) или ориентироваться на длину тела (25 см от верхушки темени до пяток).
В августе 2008 г. Минздравсоцразвития России издало приказ № 443 «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на 2008–2012 годы по переходу субъектов Российской Федерации на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой и экстремально низкой массой тела, в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения».
В настоящее время Минздравсоцразвития РФ утверждены порядки оказания акушерско-гинекологической (приказ Минздравсоцразвития России № 808н от 02.10.09) и неонатологической медицинской помощи (приказ Минздравсоцразвития России № 409н от 01.06.10), проводится работа
по актуализации существующих стандартов оказания помощи новорожденным, включая детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
Одновременно с этим проводятся модернизация материально-технической базы учреждений, оказывающих помощь при родоразрешении и выхаживании глубоконезрелых новорожденных с низкой массой тела, переоснащение и дооснащение отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных современным оборудованием, в том числе для длительного выхаживания детей с ЭНМТ [1, 4]. В соответствии с приказом № 443 были внесены дополнения и изменения в отраслевые статистические отчетные формы № 13 и 32:
• федеральное государственное статистическое наблюдение – форма № 13 «Сведения о прерывании беременности в сроки до 28 нед», утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.07. 09 № 154;
• федеральное государственное статистическое наблюдение – форма №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.07. 09 № 154. Данная форма была дополнена разделом «Акушерская помощь в сроки беременности 22‒27 недель включительно».
В соответствии с этими изменениями с 2009 г. федеральное статистическое наблюдение ведется за всеми исходами беременности в сроки 22–27 нед.
Целью данной работы явилась оценка исходов беременности по результатам анализа новых дополненных статистических форм.
В 2009 г. всего в акушерских стационарах родились 16 295 детей с массой тела от 500 до 999 г (живыми и мертвыми), из них 29,6% родились живыми, 70,4% ‒ мертвыми. Шанс мертворождения в указанной весовой категории по Российской Федерации составил 2,37. В 11 административных территориях указанное соотношение не превышает 1,3. В 44 субъектах Российской Федерации шансы рождения мертвого плода в весовой категории 500–999 г были выше чем 1,3, но при этом не превышали показатель по России. В 26 регио-нах отношение вероятностей мертворождений и живорождений превышало 4–8 раз. Следует отметить, что даже в пределах одного федерального округа эти соотношения имеют значительные различия.
Представленные результаты могут объясняться тем, что в этих территориях вследствие нарушений при определении критериев живо- и мертворождения число живорожденных в весовой категории 500–999 г занижено.
Особенно заметны эти различия в весовой группе 500–749 г. Среди родившихся с массой тела 500–749 г мертворожденных детей в 6 раз больше, чем живорожденных, а в ряде территорий – до 15–25 раз.
Из живорожденных детей с ЭНМТ значительное число рождается в крайне тяжелом состоянии. Так, в 14 субъектах РФ смертность среди них в течение первых 24 ч достигает 100%, в 44 регионах превышает 50%.
Начиная с 1991 г. наблюдается волнообразное колебание удельного веса детей, родившихся живыми с ЭНМТ, из всех родившихся живыми массой 500–999 г, в сроки беременности 22 нед и более: подъем с уровня 0,21% (1991) до 0,3% (1994–1995), снижение до 0,22% (2006) и новый рост к 2009 г. — 0,28%. Наибольшая доля таких детей родились в 1994–1995 гг., и в то же время был зарегистрирован и подъем показателя их смертности. В последующие годы удельный вес живорожденных с массой 500–999 г имел тенденцию к снижению, а выживаемость этих детей повысилась. В 2008 г. несколько возрос процент живорожденных с ЭНМТ, вслед за этим в 2009 г. отмечено повышение смертности среди этой весовой группы на 10% (возможно, за счет возросшей точности регистрации). Между этими показателями отмечалась положительная умеренная корреляция (коэффициент корреляции
Спирмена составил 0,48; =0,09).
По сравнению с уровнем 1995 г. в 2009 г. смерт ность детей с ЭНМТ в ранний неонатальный период снизилась на 37% – с 795,5 до 498,6 на 1000 ро дившихся живыми (табл. 1). Шансы наступления смертельного исхода в возрасте 0—6 дней у детей с массой тела 500–999 г в 1995 г. были в 3,9 раза выше, чем в 2009 г. (95% ДИ 3,6–4,3).
Таблица 1. Смертность детей с массой тела 500–999,9 г в возрасте 0–6 дней.
У детей с ЭНМТ, получавших медицинскую помощь в отделениях акушерских стационаров, шанс развития неблагоприятного исхода был в 5,7 раза выше, чем у новорожденных, госпитализированных в отделения патологии новорожденных (95% ДИ 4,9–6,5). Динамика данного показателя является косвенным признаком того, что произошло повышение качества медицинской помощи при родоразрешении и выхаживании детей с ЭНМТ в акушерских стационарах. Их стали оценивать с большей перспективой, раньше переводить в учреждения, обладающие необходимыми возможностями для интенсивного лечения и выхаживания.
Заслуживают отдельного анализа результаты выхаживания детей с ЭНМТ в отделениях второго этапа выхаживания в составе перинатальных центров или детских больниц (отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей).
В основном снижение смертности детей с ЭНМТ происходило за счет новорожденных весовой категории 750–999 г. Анализ показателей выживаемо сти за 2009 г. демонстрирует, что среди новорожденных с массой тела 750–999 г выживаемость по России в 1,8 раза выше (551,3 на 1000 родившихся живыми), чем в группе с массой тела 500–749 г (299,4 на 1000 родившихся живыми). При этом показатели выживаемости по федеральным округам (ФО) существенно различаются (табл. 2).
Таблица 2. Выживаемость детей с ЭНМТ по весовым группам (на 1000 родившихся живыми с массой тела 500‒999 г) по данным акушерских стационаров.
Таблица 3. Исходы беременности в сроки 22–27 нед (2009).
Необходимо отметить, что нарушение правил регистрации рождения и смерти детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела приводит к искажению показателей не только перинатальной, но и неонатальной, и младенческой смертности. В исчислении ожидаемых показателей младенческой смертности с учетом родившихся с массой тела 500–999 имеет значение достоверность учета родившихся живыми [6].
Оценивая исходы беременностей, завершившихся в сроки 22–27 нед включительно, в 2009 г. следует
отметить, что из 17 493 беременностей в 54,6% случаев произошло самопроизвольное прерывание беременности, в 41,1% беременность прервана по медицинским показаниям. В 2009 г. живыми родились 4407 (25%) детей, мертвыми – 13 391 (75%).
Высокий уровень репродуктивных потерь в сроки 22–27 нед зарегистрирован среди всех возрастных групп женщин (табл. 3). При этом каждый второй ребенок (51%) не пережил возраста 0—6 дней. Из них больше половины (54%) новорожденных умерли в течение первых 24 ч жизни.
Смертность детей, родившихся в сроке 22–27 нед, в ранний неонатальный период в 2009 г. составила
506,5 на 1000 родившихся живыми.
Приведенные данные свидетельствуют, что до настоящего времени существует ряд проблем, заключающихся в том, что существующие статистические отчетные формы не позволяют ответить на многие актуальные вопросы. Так, в масштабах всей страны мы не можем оценить количество детей с ЭНМТ, поступивших в отделения реанимации новорожденных, длительность пребывания этих детей в различных структурных подразделениях, а также уровень младенческой смертности и детской инвалидности среди них.
Одной из форм статистического учета, позволяющей на основании индивидуальной регистрации каждого клинического случая оценить все необходимые медико-социальные и экономические аспекты, являются медицинские регистры, в которых пациенты объединяются по одному или нескольким общим признакам (болезни или состояния). Индивидуализированная форма учета предоставляет большие возможности для получения информации и имеет наименьшие погрешности по сравнению с другими формами, в которых информация изначально деперсонифицирована. Однако ведение регистров требует строгого соблюдения закона РФ «О защите персональных данных» и должно исключать их использование в иных целях, кроме медицинских.
В отечественной литературе результаты катамнестического наблюдения и анализа особенностей развития и состояния здоровья детей с ЭНМТ при рождении представлены лишь в единичных работах [1, 4]. Эти результаты и данные зарубежной литературы диктуют необходимость изучения влияния различных технологий родоразрешения, интенсивной терапии и выхаживания на исходы и прогноз отдаленного развития [5, 8]. Создание федерального регистра детей c экстремально низкой массой тела при рождении повысит информативность и достоверность этих сведений и будет способствовать разработке комплекса мер, направленных на улучшение исходов и качества жизни граждан, родившихся глубоконедоношенными.
В связи с планируемой коррекцией работы учреждений здравоохранения РФ на основании новых критериев регистрации рождения и перинатальной смерти предстоит решение двух задач:
• дальнейшее снижение показателя перинатальной и младенческой смертности;
• улучшение прогноза, снижение частоты инвалидности и социальная адаптация глубоконедоношенных младенцев.
Для решения поставленных задач необходимы оптимизация качества антенатальной охраны плода, обеспечение доступности и своевременной госпитализации для родоразрешения женщин при сроке беременности менее 32 нед в стационары третьего функционального уровня, а также организация адекватной медицинской помощи новорожденным детям с ЭНМТ.
Важным фактом является наличие существенных резервов снижения младенческой смертности, которые смогут компенсировать рост перинатальных потерь, ожидаемый за счет регистрации всех новорожденных с массой тела при рождении 500 г и более, с длиной тела 25 см и более, в сроки беременности 22 нед и более. В первую очередь резервом снижения младенческой смертности остается сокращение потерь от болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний, внешних причин и других потенциально курабельных состояний, на которые приходится 30% в структуре младенческой смертности [4]. Данные перспективы были продемонстрированы на примере ряда стран, более 30 лет назад перешедших на критерии регистрации живо- и мертворождения, рекомендованные ВОЗ [5, 7, 8]. Чрезвычайно важным направлением также является уменьшение доли детей первого года жизни, умерших вне лечебного учреждения, и снижение досуточной летальности в стационарах.
Успех государственных программ и законодательных инициатив, направленных как на повышение рождаемости, так и на улучшение выживания детей первого года жизни, зависит от наличия всеобъемлющей и достоверной информации
о числе родившихся и умерших во всех медицинских учреждениях Российской Федерации. Точность регистрации случаев рождения и смерти имеет значение не только для получения корректной статистики движения населения, но и для полноценного обеспечения всех юридических, социальных и медицинских прав и гарантий детей и их семей.
