Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных являются серьезной проблемой для акушеров. По данным различных эпидемиологических исследований, частота ИМП у беременных значительно варьируется, но все авторы отмечают ее неуклонный рост в последнее десятилетие. Частота бессимптомной бактериурии при беременности достигает 25–30%, обострения хронического цистита — 30–40%, хронического и гестационного пиелонефрита — 12,2—33,8% [6].
С одной стороны, ИМП у беременных являются частой причиной акушерских осложнений, с другой – терапия ИМП при беременности очень часто оказывается недостаточно эффективной, что приводит к рецидивированию заболевания. Гипотоническое влияние прогестерона, затруднение пассажа мочи растущей маткой, повышенная склонность к запорам, снижение иммунитета, частое присоединение симфизиопатии вследствие нарушений минерального обмена, ограниченный выбор антибактериальных средств и рост частоты кандидоза вследствие антибактериальной терапии — это неполный перечень трудностей терапии ИМП при беременности [2].
Создание условий для ежедневного опорожнения кишечника – одно из приоритетных условий эффективной терапии ИМП. Большинство ИМП являются результатом аутоинфицирования патогенными бактериями, обитающими в кишечнике. Застой каловых масс в кишечнике способствует повышению проницаемости кишечной стенки. Кроме того, дисфункции желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, дисбактериоз кишечника) могут способствовать инфицированию мочевых путей через лимфатическую систему [8].
Учитывая все вышеперечисленные проблемы, возникающие при лечении ИМП во время беременности, представляется целесообразным использовать препараты лактулозы в комплексной терапии таких пациенток. В отличие от большинства слабительных лактулоза не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку толстой кишки, не вызывает привыкания и может использоваться в течение продолжительного времени [4]. Кроме того, создавая в толстом кишечнике кислую среду, лактулоза способна угнетать рост и развитие патогенной микрофлоры, в то же время благоприятствуя размножению лакто- и бифидобактерий, что не только нормализует микроэкологию толстой кишки, но и через систему интерлейкинов стимулирует клеточное и гуморальное звенья иммунитета [3, 7]. Таким образом, лактулоза способствует восстановлению и поддержанию нормальной микрофлоры, что особенно важно при необходимости проведения антибактериальной терапии. Отмечена высокая эффективность лактулозы при рецидивирующих микотических кольпитах [10, 11].
Инфекции мочевыводящих путей, особенно длительно существующие, приводят к нарушениям минерального обмена, в частности к повышенной экскреции кальция и магния с мочой [5]. В условиях роста уровней прогестерона и релаксина во второй половине беременности у подавляющего большинства беременных с ИМП развивается симфизиопатия, проявляющаяся диастазом лонных костей, болевым синдромом в области таза и нижних конечностей и судорогами в икроножных мышцах [9]. В ряде клинических исследований была показана эффективность использования лактулозы для коррекции нарушений минерального обмена у женщин [13, 14].
В связи с многосторонним благотворным действием лактулозы на организм, в настоящее время
проводятся активные международные исследования дополнительных возможностей ее использования при различных заболеваниях [12].
Целью данного исследования явилось изучение возможностей оптимизации результатов лечения
ИМП у беременных при использовании в комплексной терапии препарата лактулозы (нормазе).
Материал и методы исследования
В исследование были включены 105 пациенток во II и III триместрах беременности, проходивших обследование и лечение в дородовом отделении НИИ АиГ им. Д.О. Отта. Основную группу исследования составили 50 беременных, имеющих ИМП в анамнезе или во время данной
беременности, у которых помимо общепринятой терапии применялся препарат лактулозы нормазе. Группу сравнения составили 30 беременных с ИМП, получавших традиционную терапию без
применения лактулозы или других слабительных препаратов. Контрольную группу составили 25 беременных, не имевших ИМП в анамнезе и при данной беременности.
При характеристике кала использовали Бристольскую шкалу. Наличие запоров у пациенток устанавливали на основании жалоб на выделение кала реже 3 раз в нед либо замедление,
затруднение или систематически недостаточное опорожнение кишечника с отхождением малого
количества кала повышенной плотности [4].
Нормазе назначали в дозе 20 мл вечером за 1 ч до ужина в течение 1 мес, при необходимости
дозу препарата увеличивали до 30 и 45 мл в сут. Слабительный эффект препарата оценивали
по анкете, заполняемой пациенткой.
Объем обследования включал сбор анамнеза, оценку выраженности субъективных жалоб
по анкете, акушерский осмотр, клинико-лабораторное обследование; ультразвуковое исследование лонного сочленения у пациенток с симфизиопатией. Исследование параметров минерального обмена проводили у 50 пациенток основной группы и 30 пациенток группы сравнения, на основе определения магния и общего и ионизированного кальция крови, а также экскреции магния и кальция в суточной моче. Применяли фотометрический метод с калибровкой автоматизированных фотометрических систем калибратором TruCal U фирмы DiaSys, с использованием контрольных сывороток TruLab N и P на биохимическом анализаторе электролитов ALCYON (Operations Manual) 300, Abbot (2000), USA.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ
Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США) и Statistica v. 6.0 (Statsoft Inc., Tulsa, США).
Результаты исследования и обсуждение
У пациенток основной группы, поступивших в отделение при сроке от 18 до 32 нед беременности, выявлены ИМП. имевшиеся в анамнезе или проявившиеся при данной беременности. При этом у 19 беременных было отмечено обострение хронического или возникновение гесгаиионного пиелонефрита при данной беременности; у 16 — бессимптомная бакгериурия с наличием кишечной флоры с тигром 4x104 и более КОЕ/мл. У 15 беременных к моменту обследования не было пагологических изменений в анализах и посевах мочи, однако имелись указания на наличие хронического цисгига или пиелонефрита в анамнезе. Среди 30 беременных группы сравнения, наблюдавшихся в дородовом отделении в сравнимые сроки гесгаиии (26,1±1,4 нед), у 11 имели место клинические признаки обострения пиелонефрига. у 12 — бессимптомная бактериурия и у "' — хронический цистит вне обосгрения. Все паииентки получали расгигельные уросептики (канефрон, цистон); беременные с обострением ИМП получали антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия (аминопенициллинами или цефалоспоринами). беременные с бессимптомной бактериурией — монурал однократно (или двукратно при контаминации мочи бактериями более 105 КОЕ/мл).
Нарушения дефекации были выявлены у 44 (88%) из 50 беременных с ИМП основной группы. При эгом почти у 2/3 этих пациенток склонность к запорам отмечалась еше до насгупления данной беременности, длигельносгь существования данной проблемы составляла от 1 года до 15 лет, в среднем 4,8±3.2 года. С наступлением беременности все пациентки отмечали утяжеление симптомов дискинезии кишечника. У пациенток группы сравнения, не получавших нормазе, опрос по поводу характера акта дефекаиии не проводился.
В нашем исследовании у беременных без ИМП (контрольная группа) симптомы симфизиопатии
не наблюдались. Среди пациенток с ИМП (группы основная и сравнения) у 76 (95%) беременных
были обнаружены признаки симфизиопатии. Болезненность при пальпации лона и наличие субъективных жалоб при отсутствии эхографических признаков диасгаза лонного сочленения
наблюдались у 29 (36%) пациенток, что рассматривалось нами как симфизиопатия легкой степени. Диастаз лонных костей 6—10 мм —симфизиопатия средней степени — имела место в 35 (43%}
случаях, расхождение более 10 мм — симфизиопатия тяжелой степени — у 12 (15%). Полный
спектр клинических проявлений симфизиопагии предсгавлен в табл. 1.
Таблица 1. Динамика симптомов симфизиопатии у беременных с ИМП через 3 нед от начала комплексной терапии Группа сравнения (n=30).
В связи с наличием признаков симфизиопагии у подавляющего большинсгва беременных
с ИМП, мы исследовали у этих пациенток показатели минерального обмена. Результаты исследования показали, что у беременных с симфизиопатией уровень общего (Са) и ионизированного (Са++) кальция в крови достоверно не был изменен по сравнению с гаковым у беременных без ИМП и находился в границах физиологической нормы; уровень магния (Мg) в крови у пациенток с симфизиопатией был ниже физиологической нормы, составляющей 0,7—1,03 ммоль/л, и был достоверно снижен у пациенгок с симфизиопатией на фоне обосгрения ИМП. При этом у беременных с симфизиопатией было выявлено достоверное увеличение экскреции кальция и магния с мочой, наиболее выраженное (в 2 раза по сравнению с контрольной группой) при наличии у таких пациенток обострения ИМП при данной беременности (табл. 2). Концентрация как общего, так и ионизированного кальция в крови беременных с симфизиопатией в нашем исследовании оказалась ненарушенной. Поданным литературы, значительные изменения уровня кальция в крови, как правило, отмечаются только у уремических больных, так как стабильность гомеостаза кальция определяется его
ролью в большом числе физиологических процессов и поддерживается гормонами в первую очередь паратгормоном [1].
Таблица 2. Показатели минерального обмена у беременных с симфизиопатией.
Уровень магния в крови беременных с симфизиопатией тем не менее был значительно снижен,
что обусловило высокую частоту клинических симптомов дефииита магния у пациенгок с симфизиопатией в первую очередь судорог икроножных мышц.
С целью купирования симптомов симфизиопатии мы применяли комплексную терапию,
состоящую из сочетанного применения магне В6, кальцемина и ультрафиолетового облучения лонного сочленения. Результаты проводимой комплексной терапии оценивали через 3 нед после начала лечения.
В основной группе беременных, принимавших нормазе, препарат оказал слабительное действие
после первого приема у 42 (84%) пациенток. 14% пациенгок отмеги л и слабительный эффект после
увеличения дозы препарата до 30 мл и 1 (2%) — до 40 мл. Впоследствии, через 6,0±1,3 дня после
нормализации стула, вечерняя доза нормазе у этих пациенток была снижена до 20 мл и лечение продолжено в течение месяца.
Спастических болей во время или перед актом дефекации, неадекватного послабления стула с тенезмами не было отмечено ни в одном случае. Побочные эффекты в виде тошноты, чувства вздутия живота, метеоризма отмечались в первые дни приема препарата у 4 (8%) беременных. У всех, кроме одной пациентки, которая отказалась от дальнейшего приема препарата, побочные эффекты самостоятельно прошли в течение первых 2–3 сут и не требовали назначения дополнительных препаратов.
В результате проведенного курса лечения у 49 (98%) беременных нормализовался стул, появилось чувство полного опорожнения кишечника, у 11 (22%) – уменьшилось чувство тяжести и боли в подреберьях. Одновременно с нормализацией частоты стула у беременных исчезли диспепсические явления, чувство дискомфорта в животе, улучшился аппетит. У пациенток основной группы на фоне приема препарата нормазе отмечено достоверное улучшение качества стула, определяемое при анкетировании по Бристольской шкале – с 2,42±0,3
до 4,3±0,7 (р<0,05).
Через 3 нед от начала комплексной коррекции минерального обмена большинство пациенток
с симфизиопатией отмечали значительное улучшение самочувствия (табл. 1) . Часть жалоб полностью исчезла, частота традиционных болезненных ощущений снизилась более чем в 2 и 3 раза.
Следует отметить, что в тех случаях, когда сохранялись субъективные симптомы симфизиопатии, все беременные отмечали значительное снижение их интенсивности. Значительно снизилась интенсивность болезненности при пальпации лонного сочленения, выявлено достоверное уменьшение ширины диастаза лонного сочленения. Было отмечено, что включение нормазе в комплексную терапию симфизиопатии приводит к значительному уменьшению симптомов нарушения минерального обмена у беременных. Отмечено уменьшение болей в области лона и других отделов таза у достоверно большего числа беременных, более значительное уменьшение ширины диастаза костей лонного сочленения.
Несмотря на клиническое уменьшение симптомов симфизиопатии у беременных с ИМП, биохимические исследования уровней общего и ионизированного кальция и магния в крови, а также суточной экскреции кальция и магния с мочой, проведенные у беременных группы сравнения после комплексной терапии препаратами этих минералов, достоверных различий не выявили. Вместе с тем у беременных основной группы, получавших дополнительно препарат нормазе, на фоне лечения было отмечено достоверное увеличение уровня магния в крови при снижении экскреции кальция и магния, что, повидимому, в первую очередь связано с улучшением абсорбции минералов в кишечнике. Данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели минерального обмена у беременных с симфизиопатией при ИМП на фоне комплексной терапии.
Первичное бактериологическое исследование выявило высокую частоту встречаемости кандидозных кольпитов у беременных с ИМП. С целью санации этим пациенткам местно применяли пимафуцин (противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов) в течение 6 дней. У ряда беременных с ИМП наблюдалось выраженное подавление облигатной микрофлоры влагалища c возрастанием факультативной условно-патогенной группы микроорганизмов.
Повторное исследование биоценоза влагалища у беременных с ИМП после терапии, включавшей помимо местной антимикотической санации, трехнедельный прием нормазе, выявило более значимое уменьшение частоты кандидозных кольпитов. Так, частота выявления грибов рода Candida до и после лечения снизилось с 76 до 2% в основной группе по сравнению с группой без применения лактулозы, где снижение произошло с 80 до 36,6% (р<0,01). Встречаемость условно-патогенной флоры (Bacteroides spp., Corynebacteria, Staphylococcus epidermidis и др.) после лечения в основной группе уменьшилась с 28 до 4%, тогда как в группе сравнения – с 30 до 13,3% (р<0,05). Частота встречаемости кишечной флоры (E. coli, Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis и др.) в группе сравнения снизилась после лечения с 16 до 6,6%, а флора, встречавшаяся до лечения у 14% пациенток основной группы, после комплексной терапии с включением нормазе полностью отсутствовала.
Таким образом, проведенное исследование показало, что введение препарата лактулозы (нормазе) в алгоритм лечения беременных с ИМП существенно влияет на эффективность проводимой терапии. Благотворное влияние лактулозы связано с ее многосторонним патогенетическим воздействием на симптомокомплекс, присущий пациенкам с ИМП во время беременности, что позволяет считать лактулозу незаменимым и обязательным компонентом комплексной терапии и профилактики ИМП у беременных.
