Согласно новой редакции государственной программы «Развитие здравоохранения» к 2020 году Минздравом России планируется снизить количество абортов до 18,5 случая на тысячу женщин в возрасте 15–49 лет. Механизмы регулирования рождаемости и планирования беременности напрямую связаны с контрацептивным поведением населения, которое во многом зависит от степени информированности о методах контрацепции. Для повышения контрацептивной грамотности и рационального репродуктивного планирования необходима полноценная и активная работа консультативных центров и медицинских организаций, занимающихся аспектами регуляции рождаемости, а также активная позиция по этому поводу акушеров-гинекологов женских консультаций при обращении женщин по поводу заболеваний [1, 2].
По определению экспертов ВОЗ, под термином «Планирование семьи» подразумеваются те виды деятельности, которые имеют целью дать возможность супружеским парам и отдельным лицам свободно и с чувством ответственности решать вопрос о количестве и времени рождения своих детей и иметь в своем распоряжении информацию и средства, позволяющие им сделать это и обеспечить осознанный выбор, а также дать им возможность использовать весь диапазон безопасных и эффективных методов.
На данный момент много исследований посвящено изучению контрацептивной грамотности населения [3, 4]. Так по данным исследования, проведенного в Вологде, среди средств контрацепции устойчивое лидерство сохраняется за презервативами и естественными методами контрацепции, несмотря на крайне низкую эффективность последних [5]. Женщины, имеющие в анамнезе аборт, в 41% случаев используют естественные методы контрацепции, что свидетельствует о недостаточной контрацептивной культуре, легкомыслии, некоторой фатальности репродуктивного поведения, с одной стороны, и приемлемости для них аборта как способа ограничения фертильности, с другой.
Что же мешает врачам шире назначать гормональную контрацепцию и насколько уровень знаний пациенток отражает ситуацию – они не хотят использовать препараты или не владеют достоверной информацией в вопросах контрацепции? Нами проведено исследование, целью которого стал анализ знаний и применения различных методов предохранения от нежелательной беременности у 250 женщин репродуктивного возраста города Самара, впервые обратившихся по вопросам консультирования по методам контрацепции к врачу акушеру-гинекологу.
Метод исследования — анкетирование. По данным анкет, нами проанализирована информированность женщин о возможностях и надежности разных методов контрацепции. В блоке анкеты, посвященном контрацептивному выбору, были перечислены различные средства контрацепции и заданы вопросы о том, какие именно противозачаточные средства знакомы респондентам и какими они пользовались. Далее в анкете располагались вопросы вида «Знаете ли Вы, ...» и приводилась информация о надежности различных средств контрацепции, исходя из рекомендаций Всемирной организации здравоохранения. Такая формулировка вопроса должна была не только выявить уровень информированности респонденток, но и способствовать дополнительному просвещению участников исследования. В анкете предусмотрено два варианта ответа на данную группу вопросов: «не знаю» или «знаю». В случае положительного ответа можно предполагать наличие у респондентов, как минимум, представления о данном противозачаточном средстве и его надежности.
Статистическая обработка данных анкетирования была проведена в среде пакета SPSS 21 и включала построение таблиц сопряженности и расчет статистики χ2 Пирсона.
Согласно результатам нашего исследования (рис. 1), до 80% опрошенных выбрали вариант ответа «знаю» о возможности забеременеть в результате единственного полового контакта, а также о презервативе как средстве защиты от нежелательной беременности и от ЗППП. Больше половины опрошенных (64%) информированы об экстренной контрацепции, ее надежности и побочных эффектах. О высокой надежности КОК в курсе только 43,6% женщин, о низкой надежности прерванного полового акта и календарного метода знают 44 и 37,6% опрошенных.
На следующем этапе мы проанализировали, помимо знаний о различных методах предохранения от нежелательной беременности, их использование на практике. Знание и применение средств контрацепции представлено на рис. 2.
Наиболее часто применяемым контрацептивом оказался презерватив (82,7%). Широко распространены такие ненадежные способы предохранения от нежелательной беременности, как прерванный половой акт (28,2%) и календарный метод (6,3%), что не может не вызывать серьезную озабоченность; 13,8% женщин принимают гормональные оральные контрацептивы.
Поскольку определенная часть респондентов, как установлено, применяет такие ненадежные методы контрацепции, как прерванный половой акт (28,2%) и календарный метод (6,3%), сравним, насколько связано использование этих подходов со знаниями о них.
Доли женщин, применяющих прерванный половой акт для защиты от нежелательной беременности, оказались статистически неразличимыми среди тех, кто не знает о низкой эффективности данного способа (38%), и тех, кто знает об этом (31%, р<0,05). В то же время не применяющих прерванный половой акт респонденток больше среди знающих о его низкой эффективности (44,07 и 24,28%, р<0,001).
Аналогичная ситуация оказалась со знаниями о предохранении календарным методом и применением этого способа на практике (р<0,001). Доли женщин, практикующих данный способ, оказались сопоставимы в группах знающих и не знающих о его ненадежности (10,00 и 5,00%, р>0,05). В то же время доля знающих, но не применяющих его на практике, выше среди знающих о его низкой эффективности (60%), чем среди не знающих о его эффективности (16,36%, р<0,001).
Что касается знаний о высокой надежности КОК и их приеме для предохранения от нежелательной беременности, то здесь прослеживается четкая статистически значимая взаимосвязь: кто знает о высокой эффективности КОК, тот чаще их и применяет: 16,6% против 5,5% (р=0,001) и наоборот.
Обобщая результаты нашего анкетирования, мы сделали следующие выводы:
Значительная часть опрошенных (80%) знает о возможности забеременеть в результате единственного полового контакта, и знает, что презерватив является надежным средством защиты как от нежелательной беременности, так и от ВИЧ и других ЗППП.
Знания о гормональных таблетках в режиме ежедневного приема, а также о таблетированных средствах экстренной контрацепции есть более чем у 50% женщин, впервые обратившихся по вопросам консультирования.
Среди респонденток распространен такой способ контрацепции, как прерванный половой акт: его применяют 28%, хотя большая часть из них знают о его низкой эффективности. Другой низкоэффективный подход к контрацепции – календарный метод – практикуют 6,4%.
Что же касается гормональных контрацептивов, хочется отметить, что если применение таких ненадежных средств контрацепции, как календарный метод и прерванный половой акт, было сопоставимым в группах знающих и незнающих об их невысокой надежности, а статистическая значимость различий групп по данным признакам, рассмотренная выше, была обусловлена отказавшимися от данных методов контрацепции более грамотными женщинами, то в случае гормональных средств фактор информированности и осознанности выбора играет куда большую роль.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает, что в стратегии по охране репродуктивного здоровья огромную роль играет обеспечение большей доступности медико-социальных служб, осуществляющих консультирование по вопросам контрацепции [6]. Проведение лекций, индивидуальных консультаций на тему контрацепции и предотвращения нежелательной беременности должны осуществлять специалисты с медицинскими знаниями с учетом современных достижений в области репродуктивного здоровья [7].
Для эффективного консультирования необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
Качество консультирования зависит не только от компетентности консультанта, но также и от контакта с пациенткой.
Поскольку женщины имеют различные потребности и обладают разным уровнем знаний, консультирование должно учитывать особенности и удовлетворять потребности каждой из обратившихся пациенток.
Консультирование должно обеспечивать предоставление необходимой информации или возможность дискуссии по интересующим вопросам.
Консультирование должно проходить в атмосфере уважения прав и интересов пациентки.
Консультирование следует сочетать с применением других средств обучения и предоставления информации (проведение групповых занятий, использование плакатов, информационных листков и видеоматериалов).
Безусловно, согласно рекомендациям ВОЗ, оральные контрацептивы являются наиболее эффективным методом контрацепции, но перед назначением КОК проводится оценка факторов риска, которая необходима для того, чтобы исключить наличие противопоказаний к использованию эстрогенсодержащих комбинированных оральных контрацептивов.
С какими сложностями приходится сталкиваться практическому врачу при консультировании пациенток? Наша кафедра обладает достаточно широким опытом применения препарата белара и на примере этого контрацептива, содержащего 2 мг хлормадинона ацетат (ХМА) и 30 мкг этинилэстрадиола, предлагаем рассмотреть ряд практических ситуаций.
Ситуация А. Женщина, 33 года, в анамнезе 2 родов, 1 аборт, нуждается в гормональной контрацепции, так как не планирует детей в ближайшие годы. Назначение КОК вызывает у нее опасения в отношении приема гормонов, так как имеется варикозное расширение вен.
При консультировании данной пациентки врачу необходимо дать информацию, что согласно критериям ВОЗ варикозное расширение вен не является противопоказанием к назначению комбинированной гормональной контрацепции (относится к первой категории приемлемости), а кроме того, препарат белара, содержащий ХМА, не оказывает выраженного негативного влияния на систему гемостаза (обладает гемостазиологической нейтральностью). Безусловно, влияние эстроген-гестагенных препаратов на систему гемостаза является важным параметром, характеризующим безопасность КОК. Известно, что эстрогенный компонент КОК потенцирует прокоагуляционный потенциал крови и этот эффект прямо коррелирует с дозой эстрогенного компонента [8]. Этот феномен является предпосылкой к созданию КОК с минимально допустимым (сохраняющим контрацептивную эффективность и хороший контроль менструального цикла) содержанием этинилэстрадиола в гормональных контрацептивах. Гестагены существенно не влияют на факторы прокоагуляции, но могут потенцировать эффекты эстрогенов. Изучение динамики факторов прокоагуляции и фибринолитической активности плазмы крови у пациенток, использующих препарат белара в течение 6 мес., не выявило клинически значимого дисбаланса в состоянии этих систем. Незначительное (в пределах нормативных величин) повышение прокоагуляционного потенциала сопровождалось умеренно выраженной сбалансированной активацией фибринолитической активности плазмы крови, что свидетельствует о сохранении механизмов регуляции звеньев системы гемостаза во время применения препарата [9]. Следовательно, не получено убедительных данных об отрицательном влиянии контрацептива белара на свертывающую систему крови.
Ситуация B. Женщина, 28 лет, в анамнезе беременностей – 0, с признаками гиперандрогенной дермопатии, настроена использовать ВМС, так как считает, что данный метод обладает минимальным влиянием на организм. Чем должен руководствоваться врач при разговоре с такой пациенткой, какие аргументы должен использовать?
Консультируя пациентку, необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов: наличие и степень выраженности акне и избыточного роста волос. Внешние проявления андрогензависимых изменений кожи у женщин, являясь косметическим дефектом, могут приводить к серьезным эмоциональным и психологическим проблемам. В связи с этим представляет несомненный клинический интерес группа гормональных контрацептивов, обладающих антиандрогенными свойствами [10].
Поэтому при беседе с пациенткой необходимо подчеркнуть, что использование гормонального контрацептива с антиандрогенной активностью не только защитит ее от нежелательной беременности, но и улучшит состояние кожи. ХМА, имея высокое сродство к рецепторам прогестерона (почти на 1/3 выше, чем у натурального прогестерона), обеспечивает не только выраженное воздействие на эндометрий, но и сочетается с антиандрогенной активностью. Антиандрогенные свойства ХМА реализуются путем конкурирования с андрогенами за связывание с рецепторами в клетках-мишенях, в том числе в тканях волосяных фолликулов и сальных желез кожи, что приводит к снижению выраженности себореи, акне, алопеции, гирсутизма и других проявлений вирилизации. Кроме этого, ХМА уменьшает синтез андростендиона и дигидроэпиандростерон сульфата в яичниках и надпочечниках, снижая тем самым уровень циркуляции их в крови. Важным биологическим эффектом ХМА является его блокирующий эффект на активность фермента 5α-редуктазы I типа, контролирующего чувствительность клеток тканей волосяных фолликулов и сальных желез кожи к влиянию эндогенных фракций андрогенов [11]. Сочетание ХМА с этинилэстрадиолом в препарате белара приводит к активации продукции печенью белков (глобулинов), связывающих половые стероиды (ГСПС), и повышению их уровня в плазме крови, что приводит к снижению абсолютного содержания циркулирующего свободного биологически активного тестостерона крови в 2–3 раза.
Таким образом, в ряде случаев дополнительная информация, предоставленная пациентке во время консультирования, может повлиять на ее окончательное решение о выборе метода контрацепции и даже на ее репродуктивное будущее.
При консультировании пациентки, для которой важна безопасность использования гормональных контрацептивов, врачу необходимо обратить внимание на степень выраженности влияний эстроген-гестагенных препаратов на организм женщины. Наиболее важными при этом являются общая переносимость препарата, а также эффекты влияния ОК на показатели углеводного, липидного обмена и систему гемостаза, что позволяет прогнозировать потенциальный риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических нарушений.
Изучению влияния КОК на липидный обмен посвящено большое число публикаций [12, 13]. В литературе описан риск развития дислипопротеидемий во время гормональной контрацепции, обусловленный изменениями внутрипеченочного метаболизма липидов под влиянием эстрогенного компонента КОК. Возникающий дисбаланс липопротеидов высокой и низкой плотности характеризуется так называемым «коэффициентом атерогенности», величина которого коррелирует с риском развития сердечно–сосудистых заболеваний и системного атеросклероза. При этом установлено, что применение эстрогенов снижает коэффициент атерогенности, а прогестагены и андрогены могут повышать его значения. Исследование липидограмм у пациенток, использующих препарат белара в течение 1 года, не зарегистрировало развитие патологических дислипидемий, достоверных изменений отдельных фракций липопротеидов низкой и высокой плотности. Выявленная тенденция к снижению коэффициента атерогенности является благоприятным феноменом и может свидетельствовать о возможном протективном эффекте препарата, содержащего ХМА, на риск развития таких заболеваний, как системный атеросклероз, инсульт и инфаркт [14].
Ситуация С. Пациентка 30 лет, в анамнезе – беременностей – 0. На приеме предъявляет жалобы на нерегулярный менструальный цикл и болезненные менструации, недавно начала жить половой жизнью и нуждается в контрацепции, но при обсуждении возможности использования гормональной контрацепции беспокоится, не повлияет ли препарат на ее самочувствие.
При консультировании данной пациентки необходимо заострить внимание женщины на том, что использование КОК не только дает контрацептивный эффект, но и обеспечивает наличие регулярного и безболезненного менструального цикла. Например, КОК с ХМА обладает хорошим контролем менструального цикла – в 92% циклах отмечены регулярные менструальноподобные кровотечения, продолжающиеся, как правило, в течение 4–5 дней. У пациенток с менорагиями лечебный эффект, выражающийся в укорочении менструальноподобного кровотечения до 4–5 дней, отмечен уже после 3 мес. контрацепции [15], что обеспечивает возможность применения препарата белара не только с контрацептивной, но и с лечебной целью у пациенток с гиперполименореей, а также гиперпластическими процессами эндометрия. Другие исследователи отмечают выраженный лечебный эффект белары при дисменорее – у 66% пациенток отмечено полное исчезновение жалоб, а у 13% – существенное уменьшение выраженности этого симптома [16].
Переносимость препарата была важна для пациентки, поэтому врач должен подчеркнуть, что большинство пациенток не испытывают побочных реакций во время применения, в частности препарата белара, оценивая его переносимость как «хорошую» или «очень хорошую». Согласно научным обзорам, побочные реакции на фоне этого контрацептива регистрируются только у 11,5–12,4% пациенток (что сопоставимо с аналогичным показателем при использовании других монофазных контрацептивов II и III поколений [9]). Как правило, побочные реакции отмечаются в первых циклах приема контрацептива, они являются отражением периода адаптации организма пациенток к вводимым гормонам, и выраженность их снижается в процессе дальнейшей контрацепции, не требуя специального лечения.
Излагая опыт кафедры, мы остановились на примерах консультирования пациенток, когда использование контрацептива с хлормадинон ацетатом особенно уместно. Указанные биологические свойства препарата белара позволяют рекомендовать его к использованию не только в контрацептивных, но и в лечебных целях у пациенток с нарушениями менструального цикла, дисменореей, в программах прегравидарной подготовки, в том числе у пациенток с СПКЯ, а соответственно, данный препарат может быть препаратом первого выбора у пациенток репродуктивного возраста.
В связи с вышеизложенным можно сделать заключение, что необходимо постоянно и в различных формах вести просветительскую работу о высокой эффективности и значительном количестве положительных свойств гормональной контрацепции, тем самым повышать грамотность населения в вопросах планирования семьи и репродукции. Индивидуальный выбор контрацептива определяется наличием у него суммарных неконтрацептивных преимуществ лечебно-профилактического характера.
