Послеродовой период – один из важнейших периодов жизни женщины, в течение которого происходит восстановление изменений, вызванных беременностью в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой, репродуктивной и других системах. Очевидно, что наступление нежеланной беременности в ближайшее время после родов является крайне неблагоприятным фактором, влияющим на здоровье женщины. По данным разных авторов, от 10,3 до 28,0% женщин в течение первого года после рождения ребенка обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности [6, 39, 37]. В связи с этим целесообразно рассматривать послеродовой период как «критический» период в жизни женщины, а применение контрацепции – как важнейшее направление в сохранении ее репродуктивного здоровья [3, 8, 9, 21].
Вопрос о контрацепции становится особенно актуальным уже по окончании 1,5–2 мес после рождения ребенка. Следует помнить, что уже к 10-му дню после родов полностью формируется цервикальный канал, на 3–4-й нед происходит закрытие наружного зева, на 6–7-й нед, а в области плацентарной площадки на 8-й нед после родов заканчивается восстановление эндометрия. Восстановление менструальной функции у женщин, кормящих грудью, происходит в среднем через 5,17±4,3 мес, а у нелактирующих – через 2,57±2,3 мес [13]. Хотя первые менструальные циклы нередко являются ановуляторными, примерно в 40% случаев овуляция предшествует появлению первой менструации [7, 32].
В естественной регуляции фертильности аменорея, связанная с длительным грудным вскармливанием
ребенка играет главную роль. При условии аменореи и полного или почти полного грудного вскармливания женщина, по крайней мере, на 98% остается инфертильной в течение 6 месяцев [17]. Основной принцип метода лактационной аменореи (МЛА) – это поддержание высокого уровня пролактина и снижение уровня гонадотропинов гипофиза, что замедляет циклические процессы в яичниках и, как следствие, созревание яйцеклетки за счет постоянной секреции молока, усиливаемой регулярным раздражением сосков при грудном вскармливании ребенка.
К преимуществам МЛА относятся [6, 27, 32]: высокая эффективность (до 98%) в первые 6 месяцев после рождения ребенка; отсутствие связи с половым актом; отсутствие побочных эффектов;
доступность метода для кормящих грудью женщин и отсутствие капитальных затрат при разработке
программ по планированию семьи в этом направлении. На популяционном уровне кормление грудью
может внести значительный вклад в регулирование промежутков между рождениями детей.
Кроме того, известно, что МЛА способствует [2, 9, 18] долговременной пассивной иммунизации
ребенка (за счет иммуноглобулинов, содержащихся в молоке матери); уменьшению сенсибилизации
и вероятности развития аллергических процессов у ребенка (за счет исключительно грудного вскармливания); более быстрой инволюции послеродовой матки. Однако для сохранения высокой эффективности метода женщине следует помнить о необходимости соблюдения трех основных условий [14, 26]: а) частое, постоянное и исключительно грудное вскармливание; б) отсутствие менструаций; в) период после рождения ребенка не должен превышать 6 месяцев. Недостатками МЛА [17, 27] являются следующие факторы: а) необходимость постоянного нахождения с ребенком и точное соблюдение всех требований к применению МЛА; б) кратковременность контрацепции; в) исключительное или почти исключительное грудное кормление.
С учетом тенденции к уменьшению периода лактации в развитых странах должно практиковаться более раннее начало применения современных методов контрацепции [11, 17, 35, 36]. С этой целью
могут быть использованы различные гестагенсодержащие препараты (мини-пили, импланты, инъекционные препараты) [15, 33, 36]. Следует помнить, что в России в настоящее время зарегистрированы и имеются в аптечной сети пероральные гормональные контрацептивы, содержащие микродозы синтетических гестагенов без эстрогенного компонента – мини-пили «Экслютон», содержащий линэстренол 0,5 мг и лекарственные препараты «Чарозетта» и «Лактинет», в состав которых входит 0,75 мкг дезогестрела. Контрацептивная эффективность мини-пилей обусловлена в первую очередь повышением вязкости цервикальной слизи. Дезогестрелсодержащие препараты обладают еще и выраженным ингибирующим действием на овуляцию, их эффективность сопоставима с комбинированными пероральными контрацептивами (КОК). При применении «чистых гестагенов» не обнаруживается таких принципиально значимых для послеродового периода побочных эффектов, как [12, 15]: а) воздействия на продолжительность периода грудного вскармливания; б) изменения состава грудного молока (ребенок потребляет около 1% материнской дозы на килограмм массы тела) [6]; негативных эффектов на детей, включая их массу тела, рост и психическое развитие [22]. Рекомендуется применение гестагенов с 6–8-й нед после родов [6, 30, 36].
У некормящих грудью матерей возможно применение комбинированных гормональных контрацептивов в различных лекарственных формах уже со второго месяца после родов [16, 23, 31], включая контрацептивы для перорального применения и гормональные рилизинг-системы для парентерального введения [10, 31, 33]. В частности, при применении влагалищного гормонального контрацептива НоваРинг по биологическому градиенту путем диффузии во влагалище ежедневно в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, что обеспечивает необходимый контрацептивный эффект [19, 29, 33]. Показано, что снижение комплаентности использования контрацептивов отмечается не менее чем у 71% женщин, принимавших КОК, у 32% женщин, пользовавшихся пластырем, и только у 21,6% женщин, применявших вагинальное кольцо.
Продолжить применять используемый метод контрацепции, согласно полученным данным, хотели бы
64,7% женщин, принимавших КОК, 61,7% женщин, использовавших трансдермальные контрацептивы,
и 96,6% женщин, использующих НоваРинг.
Важно отметить, что при правильном применении эффективность гормональной контрацепции для предотвращения беременности превышает 99% [6, 15, 18, 25]. Замечательным позитивным эффектом применения гормональных контрацептивов является значительное уменьшение ежемесячной кровопотери, а значит и профилактика анемии [30]. В связи с этим очевиден практический интерес к гормональным контрацептивам не только акушеров-гинекологов, но и врачей смежных специальностей. Более того, все больше женщин предпочитают использовать пролонгированные, так называемые «extended»-режимы гормональной контрацепции, уменьшая число циклических кровотечений до 2–4 в год [28, 34].
Из негормональных обратимых методов особое мес то занимают внутриматочная контрацепция и барь ерные методы предохранения от беременности. Метод внутриматочной контрацепции достаточно
полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения беременности [38] и является обратимым, конфиденциальным, не обладает системным влиянием на организм женщины, не оказывает отрицательного влияния на лактацию, удобен в применении, доступен и высоко эффективен. Кроме медьсодержащих внутриматочных средств (ВМС), также существуют и прогестеронсодержащие («Мирена»). Частота наступления беременности при правильном и своевременном применении медь и гестагенсодержащих ВМС у женщин после родов составляет не более 0,6 и 0,1% соответственно. Основными недостатками метода внутриматочной контрацепции являются [20]: более частая (в 1,8–3,3 раза) вероятность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза и экспульсия. Коэффициент экспульсии оказывается ниже, если ВМС вводится
в матку в первые 10 мин после рождения последа или позже 6-й нед после родов. В случаях, когда установка медного Т-образного ВМС осуществляется не позднее 48 ч после родов опытным врачом, коэффициент экспульсии в течение последующих 6 меся цев варьируется от 6 до 15 случаев на 100 женщин. Результаты обобщенных данных показывают, что кормление грудью не приводит к возрастанию риска экспульсий, более того, у лактирующих женщин введение ВМС протекает менее болезненно, реже наблюдаются боли и кровотечения после введения по сравнению с некормящими; отмечается более низкая частота удалений ВМС из-за кровотечений или болей.
Внутриматочный контрацептив «Мирена» представляет собой полиэтиленовую Т-образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел. Суточная концентрация левоноргестрела в 600 мл грудного молока при этом составляет около 0,1% от суточной дозы в 20 мкг, что не оказывает отрицательного влияния на ребенка. Использование «Мирены» не только не повышает риск развития инфекционных осложнений, но, напротив, снижает частоту возникновения или обострения воспалительных заболеваний органов малого таза и уменьшает объем менструаций в среднем на 75% [1, 5, 24]. Возможно введение ВМС во время операции кесарева сечения, при этом случаи экспульсии, инфекционных осложнений и кровотечений не превышают таковые при непосредственном послеродовом введении. Удаление ВМС из-за болевых ощущений и/или кровотечения в течение первых 12 месяцев у кормящих грудью женщин на 40% ниже по сравнению с некормящими. Кроме того, уменьшение числа случаев экспульсии ВМС и снижение вероятности других осложнений в большой степени зависит от умения и опыта врача, который производит введение внутриматочного контрацептива, а не только от типа вводимого ВМС [1, 5, 38]. В послеродовом периоде нет противопоказаний к применению барьерных методов предохранения от беременности, которые являются одним из видов негормональной контрацепции и включают в себя мужские и женские презервативы (диафрагму, цервикальные колпачки) и спермициды в разных формах (гели, кремы, пасты, пены, губки). Несмотря на меньшую эффективность (75–90%) по сравнению с ВМС и гормональными контрацептивами (92–99%), их применение вполне уместно в связи с поздним восстановлением менструаций, большим числом ановуляторных циклов и более поздним восстановлением фертильности (особенно у лактирующих женщин). Положительным и в значительной
степени определяющим для применения барьерных методов в послеродовом периоде является тот
факт, что не обнаружено влияния барьерных методов на грудное вскармливание и, соответственно,
на развитие вскармливаемых грудью детей. Кроме того, эти методы можно использовать для профилактики инфекций, передающихся половым путем.
Основным механизмом действия презервативов, которые изготавливаются из латекса или обработанного коллагенозного материала, является создание барьера для проникновения спермы во влагалище женщины. В некоторых случаях для повышения эффективности и надежности вместе с кондомом применяют спермицидное вещество (в основном ноноксинол-9 или хлорид бензалкония) [4].
Одним из преимуществ барьерных методов является их доступность и относительно низкая стоимость.
Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи; может
практиковаться для поддержания эрекции (при наличии проблем); используется при редких случаях появления у женщины аллергических реакций на сперму (в виде отека, зуда и т.д.). Использование
кремов и кондомов, обработанных любрикантом, является методом выбора для кормящих женщин,
испытывающих сухость во влагалище после родов.
Следует помнить, что диафрагма, шеечный колпачок или губка не должны использоваться до тех пор,
пока матка и влагалище не примут окончательных формы и объема, то есть не раннее 6–8 нед после
родов. Некоторые авторы рекомендуют использовать спермициды как средство резерва (при истощении запасов таблетированных пероральных контрацептивов, разрыве презерватива, а также в качестве любриканта) [39]. Основным недостатком применения губки (тампона), цервикального колпачка и диафрагмы является то, что они не пригодны для длительного ношения после введения. Спустя 24 ч и более после начала употребления существует риск развития синдрома токсического шока. В целом эффективность барьерных методов контрацепции (Индекс Перля) составляет от 2 до 15 беременностей на 100 женщин/лет и зависит от правильности и постоянства применения. Необходимо объяснять пациенткам, что барьерные методы должны использоваться во время каждого полового акта, согласно рекомендациям производителей.
В случае пребывания женщины в родовспомогательном учреждении имеются условия для проведения послеродовой стерилизации. В США, например, из 400–500 тыс. операций женской стерилизации,
проводимых ежегодно, до 50% приходится на послеродовый период. Предпочтение этой операции отдают супруги в возрасте старше 40 лет и при наличии трех и более детей [6].
Таким образом, своевременный и обоснованный подбор контрацепции после родов предотвращает
нежеланную беременность, способствует скорейшей адаптации женщины в новом для нее периоде
жизни, поддерживает сохранение репродуктивного потенциала и здоровья семьи.
