Привычный выкидыш (ПВ) – самопроизвольное прерывание 2 и более беременностей в сроках до 22 недель, встречающееся у 3–5% супружеских пар [1–3]. Известно, что риск последующего прерывания беременности увеличивается пропорционально количеству предыдущих выкидышей [1–7]. Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно [7–9]. Причина самопроизвольного выкидыша может быть связана с генетическими, анатомическими факторами, нарушениями в эндокринной, иммунной системах и системе свертывания крови женщины [2, 3, 7, 10–12]. Широко распространено представление о том, что ПВ неясной этиологии имеет аллоиммунную природу, хотя доказательства этой гипотезы немногочисленны [4–6]. Во многих исследованиях изучали возможную роль главного комплекса гистосовместимости (HLA) в ПВ неясного генеза [1–6].
Система HLA – большой регион генома, играющий ключевую роль в реализации иммунного ответа [7, 8].
Система HLA была открыта более 60 лет назад. Работы, посвященные изучению роли антигенов HLA в процессе вынашивания беременности, проводились начиная с 70-х годов прошлого столетия, однако интерес к этому этиологическому фактору позднее снизился из-за полученных противоречивых данных. В настоящее время все чаще стали появляться новые исследования, посвященные возможной роли системы HLA в ПВ неясного генеза [1, 3, 5, 12–19].
Существует два основных класса молекул системы HLA – I класс и II класс. Молекулы HLA I класса содержатся на поверхности всех типов клеток, кроме эритроцитов и ворсинчатого трофобласта, и представлены тремя подклассами, так называемые классические антигены – HLA-A, HLA-B, HLA-C. Большое внимание в репродукции человека уделяется неклассическим молекулам I класса – HLA-E, HLA-F, HLA-G. Наиболее изученной на данный момент является неклассическая молекула HLA-G. Физиологическая функция данной молекулы заключается в развитии толерантности организма матери по отношению к плоду. Реализация данного механизма осуществляется путем блокировки естественных киллеров (NK-клеток) через KIR-рецепторы.
Молекулы HLA II класса представлены следующими основными подклассами: DR, DQ, DP. По данным авторов многочисленных работ установлено, что имеется ассоциация HLA-антигенов со многими заболеваниями, особенно обусловленными иммунными взаимодействиями.
Известно, что NK-клетки играют важную роль в механизмах аллораспознавания при беременности [2, 14]. На ранних сроках беременности NK-клетки образуют плотный инфильтрат вокруг клеток трофобласта, но начиная с середины беременности прогрессивно исчезают и в конце беременности полностью отсутствуют [2, 6, 20, 21].
Пребывая в тесном контакте с клетками инвазивного трофобласта, NK-клетки накапливаются непосредственно в зоне имплантации [1, 2, 22, 23] и экспрессируют множество рецепторов. Одной из важных групп рецепторов NK-клеток являются иммуноглобулин-подобные рецепторы киллерных клеток (KIR) [2, 14].
Рецепторы KIR – это гликопротеиды, которые классифицируют на основании их структуры и функции. Каждая молекула KIR состоит из двух или трех внеклеточных иммуноглобулин подобных доменов (молекул 2D и 3D соответственно), трансмембранного участка и короткого (S) или длинного (L) внутриклеточного хвоста. В зависимости от наличия определенных вариантов генов выделяют две группы гаплотипов: А и В. Гаплотип А содержит 6 локусов, кодирующих ингибирующие рецепторы 2DL1, 2DL3, 2DL4, 3DL1, 3DL2, 3DL3 и один активирующий рецептор 2DS4. Гаплотип В представлен более вариабельными подтипами, различающимися друг от друга, главным образом, комбинациями активирующих рецепторов. Семь из 16 известных генов KIR кодируют ингибирующие рецепторы KIR2DL1-3, KIR2DL5 и KIR3DL1-3; шесть генов кодируют активирующие рецепторы KIR2DS1-5 и KIR3DS1; один ген кодирует активирущий/ингибирующий рецептор KIR2DL4; два являются псевдогенами KIR2DP1 и KIR3DP1 и не кодируют функциональные рецепторы KIR [2, 4, 5, 8, 24–27]. Высказано предположение о том, что уменьшение количества ингибирующих рецепторов KIR или увеличение активирующих рецепторов может быть связано с ПВ и мертворождением [2, 28].
В фетальном трофобласте классические HLA-А и HLA-B антигены, а также антигены HLA II класса не экспрессируются, в отличие от молекул HLA-C, HLA-E, HLA-G. Лишь HLA-C является высоко полиморфной молекулой и взаимодействует с рецепторами KIR на поверхности NK-клеток [2, 4, 6, 27, 29]. На основании анализа эпитопов молекулы HLA-C, взаимодействующей с KIR-рецепторами, все генотипы подразделяют на 2 группы – С1 и С2. Существенные генетические вариации набора рецепторов KIR и полиморфных антигенов HLA-C могут влиять на исход беременности [4–6].
До настоящего времени проведены лишь немногочисленные исследования материнских генотипов KIR, и по результатам этих исследований сделаны противоречивые заключения [2].
Так, в исследовании O. Ozturk и соавт. приняли участие 40 женщин с ПВ неясной этиологии и 90 женщин группы контроля. У женщин с ПВ частота генотипов Bx, включающих повышенное количество активирующих генов KIR, была значимо выше (р=0,014), чем в контрольной группе. Кроме того, частота генотипа АА у пациенток с ПВ была значимо ниже, чем у женщин контрольной группы. Авторы делают выводы о том, что смещение равновесия среди генов KIR в сторону активирующего спектра в отношении NK-клеток может способствовать привычной потере беременности. В то же время данных за значимое различие между женщинами с ПВ и фертильными женщинами по частоте индивидуальных генов KIR не было получено [2].
I. Nowak и соавт. указывают на сходную частоту индивидуальных генов KIR у экспериментальной и контрольной групп. В исследование были включены 125 супружеских пар, перенесших не менее 2 самопроизвольных выкидышей, включая 85 пар с идиопатическим ПВ и 117 супружеских пар группы контроля (имеющих не менее 2 здоровых детей). Среди женщин с генотипом KIR AA, имеющих партнеров с генотипом HLA-C C2C2, гетерозиготы С1С2 по HLA-C присутствовали среди фертильных женщин, но отсутствовали среди женщин с ПВ (p=0,015 и p=0,0048). В то же время оба гомозиготных генотипа, C1C1 и C2C2, отсутствовали у женщин контрольной группы, но присутствовали у пациенток с ПВ. Таким образом, авторы делают вывод, что более высокая вероятность успешного вынашивания беременности отмечается среди женщин с генотипом KIR AA, имеющих партнеров с генотипом HLA-C C2C2, для женщин, гетерозиготных по HLA-C [1].
R.M. Faridi и соавт. провели исследование по определению индивидуальных генотипов KIR у женщин с ПВ и здоровых женщин. В ходе работы получены данные о более высокой распространенности активирующих генов KIR у пациенток с ПВ, чем у женщин без невынашивания. Среди женщин с ПВ распространенность генотипов ВВ была выше, чем среди женщин группы контроля (р<0,0001, ОШ=4,4, 95% ДИ=2,89–6,69). Эти результаты показывают, что сдвиг равновесия между опосредованными рецепторами ингибирующими и активирующими сигналами NK-клеток, в направлении к активирующему состоянию может способствовать гибели плода во время беременности [6].
Через год та же группа ученых публикует данные о вкладе отцовских антигенов в определение исхода беременности. Группа с ПВ включала статистически значимо большее число пар, в которых у обоих партнеров экспрессировалась молекула HLA-C1 и 2DS2, тогда как частота пар, в которых у обоих партнеров экспрессировалась молекула HLA-C2 в присутствии рецептора 2DL1, была выше в контрольной группе. Авторы полагают, что это наблюдение можно рассматривать как доказательство иммунологической теории ПВ [5].
S.E. Hiby и соавт. провели генотипирование супружеских пар с ПВ. У мужчин (n=67) и женщин (n=95), принадлежащих к супружеским парам с тремя или более самопроизвольными выкидышами в анамнезе, выполняли генотипирование групп HLA-C и 11 генов KIR. По сравнению с контрольной популяцией, включавшей рожавших женщин, у обоих партнеров с ПВ была повышена частота HLA-C2 (различие достигало значимости только у партнеров-мужчин, р=0,018). Частота гена KIR у партнеров-мужчин была сходной с контрольными значениями, тогда как у женщин с ПВ наблюдалась повышенная частота гаплотипов KIR AA, в которых отсутствуют активирующие гены KIR. В частности, у этих женщин была значимо снижена частота активирующего гена KIR, соответствующего группам HLA-C2 (KIR2DS1) (р=0,00035, отношение шансов 2,63, доверительный интервал: 1,54–4,49). В данной работе впервые идентифицирован мужской фактор, являющийся источником риска ПВ. Обсуждается теория, что ПВ и преэклампсия характеризуются общим патогенезом, связанным с неполноценной плацентацией. Существенный генетический вклад партнера-мужчины в развитие преэклампсии и задержки роста плода был известен и ранее, но его роль в патогенезе ПВ описана впервые. Эти данные подтверждают представление о том, что успешная плацентация зависит от правильного соотношения ингибирования и активации NK-клеток в ответ на взаимодействие с трофобластом [4].
Другой аспект вклада HLA комплекса в реализацию репродуктивной функции связан с полиморфизмом молекулы HLA-G. По данным С. Ober полиморфизм гена HLA-G -725C/G у женщин с ПВ встречается чаще, чем у фертильных пациенток [30].
Совместная работа ученых Норвегии и Германии провела исследование о связи полиморфизма HLA-G и ПВ. Авторы показали, что аллельные варианты HLA-G*010103, HLA-G*0105N [21, 31] и HLA-G*0104, HLA-G*0105N [5, 32] связаны с высоким риском прерывания беременности. По данным ученых из Германии 15,0% женщин с ПВ имели аллель HLA-G*0106 по сравнению с 2,0% в контрольной группе [13, 33, 34].
Мета-анализ, проведенный T. Meuleman и соавт., обобщил результаты 243 публикаций и подтвердил вышеизложенные данные. Кроме того, подтверждена ассоциация между ПВ и совместимостью супругов по аллелям HLA-B [3, 15]. Авторы также ссылаются на высокую вероятность нормального течения беременности и своевременных родов при несовместимости супругов по DR-локусу.
Большинство проведенных исследований сосредоточены на сходстве HLA-аллелей супругов, и лишь в немногих работах была сделана попытка проверить преобладание гомозиготных плодов при самопроизвольных выкидышах, однако таких публикаций крайне мало ввиду технической сложности типирования абортивного материала.
В настоящее время имеются данные о роли HLA-совместимости в патогенезе не только ПВ, но и преэклампсии, синдрома задержки роста плода, преждевременных родов. В основе всех этих состояний лежит нарушение процессов инвазии трофобласта и плацентации.
Интерес представляют данные D.K. Li, касающиеся не только изучения гистосовместимости родителей, но и механизмов наследования HLA-фенотипа, в частности HLA-типирования матери и плода. Была изучена роль HLA-совместимости как у детей, рожденных в результате неосложненной беременности, так и глубоко недоношенных детей при преждевременных родах. В исследовании участвовали 78 семей (мать-отец-новорожденный), дети которых были глубоко недоношенными, и 20 семей с рождением здорового доношенного ребенка. Было установлено, что при наличии только общих аллелей по локусу DRB1 у матери и плода риск очень ранних преждевременных родов в 5 раз выше, чем у пар мать-ребенок, где отсутствует такая совместимость [33].
D. Alecsandru и соавт. выдвинули гипотезу о повышенном риске преждевременных родов при передаче потомству общего антигена HLA от гистосовместимых родителей. В исследовании приняли участие 234 человека из 78 семей с преждевременными родами в анамнезе (сроки гестации менее 35 недель) и 60 участников из 20 семей с родоразрешением в доношенном сроке беременности. Исследовались HLA-B и DRB1 у недоношенных детей и их родителей, а также у семей из контрольной группы. Авторы показали пятикратное увеличение риска преждевременных родов при передаче плоду общих аллелей HLA-B и DRB1 от обоих гетерозиготных родителей. При этом отмечена более важная роль передачи аллелей от гетерозиготных матерей, чем от гетерозиготных отцов в этиологии преждевременных родов [27].
Особый интерес представляет работа, выполненная R. Romero и соавт., указывающая на то, что хронические воспалительные поражения плаценты могут не только быть результатом инфекций (вирусных, бактериальных, паразитарных), но и иметь иммунное происхождение (поражение анти-HLA антителами) и, как следствие, быть причиной ПВ и преждевременных родов. Хронические воспалительные поражения плаценты могут быть связаны с процессом развития новой формы системного воспалительного ответа плода. Этот процесс характеризуется увеличением в плазме плода цитокинов, продуцируемых Т-клетками. Авторы приводят убедительные доказательства того, что воспалительные реакции в плаценте при преждевременных родах обусловлены в том числе воздействием анти-HLA антител [19].
J. Lee и соавт. провели исследование, в котором показали, что наличие антител к HLA во втором триместре беременности повышает риск самопроизвольных преждевременных родов в связи с отторжением, опосредованным данными антителами [18].
S.E. Hiby и соавт. в своем исследовании подтвердили гипотезу о влиянии взаимосвязи гаплотипов KIR и эпитопов HLA-C на вес при рождении. В группу исследования вошли 747 беременных с установленной преэклампсией (АД>140/90 мм рт.ст. после 20 недель гестации, протеинурия >300 мг/сутки), 118 беременных с синдромом задержки роста плода (вес при рождении ≤5-я процентиль) и 404 пациентки с нормальной беременностью и родами в доношенном сроке. Выявлены комбинации материнских и фетальных генов с весом при рождении ≤5-й процентили в частности материнский ингибирующий KIR АА и HLA-C2 плода отцовского происхождения. Наличие материнского активирующего гена KIR2DS1 было связано с большей массой тела при рождении (вес новорожденного >5 процентиль) (р=0,005, n=1316), ингибирующего – при задержке роста плода. Влияние KIR2DS1 было наиболее значимым у беременных при наследовании HLA-С2 от отца, а не от матери (р=0,005, отношение шансов =2,65). Авторы заключают, что именно 2 полиморфные генетические системы – KIR и HLA-C участвуют в реализации успешного вынашивания беременности, при этом исключительно важным является вклад отцовских HLA антигенов [17].
Заключение
Несмотря на многочисленные исследования этиологии и патогенеза ПВ, а также использование разнообразных комплексных методов лечения, частота этого осложнения остаеся довольно высокой. В этой связи дальнейшие исследования, включая изучение ассоциаций между ПВ и специфическими материнскими аллелями, совпадений по HLA-аллелям в супружеских парах, а также анализ генетических полиморфизмов и молекулярного взаимодействия между KIR-рецепторами и молекулами HLA-C, необходимы для понимания роли HLA-системы при успешной беременности и ее осложнениях.
