Аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами (platelet rich plasma, PRP), стала популярным методом лечения во многих областях медицины. В основе ее применения лежит биологическая активность молекул, входящих в состав тромбоцитов: цитокинов, хемокинов, факторов роста [1–3]. Среди факторов роста, высвобождаемых тромбоцитами, представлены фактор роста тромбоцитов (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF-I), трансформирующий фактор роста bI (TGFb-I), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста гепатоцитов (HGF) и основной фактор роста фибробластов (bFGF). Плотные гранулы тромбоцитов содержат аденозиндифосфат, аденозинтрифосфат, ионы кальция, гистамин, серотонин и дофамин, которые представляют собой важные факторы тканевого гомеостаза. Широкий спектр молекул, обнаруженных в гранулах тромбоцитов, действующих синергически в нормальных физиологических условиях на местные клетки, способствует заживлению ран, регенерации тканей, ангиогенезу. Гранулы тромбоцитов подвергаются экзоцитозу, когда их активирует экзогенный или нативный фактор. Примером активирующего агента является нативный коллаген, присутствующий во внеклеточном матриксе почти всех тканей человеческого организма, в том числе яичниковой. Немаловажно, что биологически активные молекулы проявляют локальную активность, физиологически значимую в непосредственной близости от места их высвобождения [1, 4].
Под сниженным овариальным резервом понимают состояние, при котором в яичниках визуализируется не более 5 антральных фолликулов или уровень антимюллерова гормона (АМГ) в крови менее 1,2 нг/мл [5]. Естественной причиной снижения овариального резерва является возраст: после 35 лет отмечается прогрессивное снижение пула антральных фолликулов. Причинами преждевременного патологического снижения овариального резерва могут быть молекулярно-генетические и эпигенетические, инфекционно-токсические, аутоиммунные и ятрогенные факторы, значение которых обсуждается в литературе [5–7].
Доказанных методов повышения овариального резерва не существует. В последние годы в мире проводятся экспериментальные методики улучшения функции яичников – интраовариальное введение PRP [8, 9], in vitro активация яичников по методу Кавамуро [10, 11], одноэтапный хирургический метод активации функции яичников [12]. Ведутся многообещающие работы по интраовариальному введению стволовых клеток и внеклеточных везикул, полученных из кондиционной среды стволовых клеток, но в подавляющем большинстве эти исследования проводятся на лабораторных животных [13, 14]. Вместе с тем биологическая уникальность PRP делает данный субстрат привлекательным в возможном позитивном влиянии на функцию яичников.
В отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» проводится исследование эффективности метода интраовариального введения PRP пациенткам со сниженным овариальным резервом, имеющим неэффективные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе.
На сегодняшний день, опираясь на накопленные литературные данные и собственный опыт, мы рассматриваем следующие условия и показания к процедуре интраовариального введения PRP: возраст пациенток от 18 до 39 лет, нормальный кариотип, подтвержденное снижение функции яичников, обусловленное негенетическими нарушениями, уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) более 12 МЕ/мл, АМГ менее 0,7 нг/мл, фолликулы не более 4–5 мм в диаметре по данным ультразвукового исследования (УЗИ), отсутствие кист в яичниках, неэффективные попытки ЭКО в анамнезе, наличие подписанного информированного согласия, готовность продолжать дальнейшее наблюдение и лечение по поводу бесплодия.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ж., 34 лет, обратилась в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» в июне 2019 г. с жалобами на бесплодие в течение 5 лет. В анамнезе регулярный менструальный цикл с 13 лет; гинекологический анамнез не отягощен; отсутствие беременностей; 3 неэффективных программы ЭКО/ИКСИ в 2018 г., когда при проведении стандартной стимуляции яичников, а также при пункции фолликулов в естественном цикле было получено 1–2 ооцита, и эмбрионов, пригодных для переноса, не было. Пациентка была обследована: по данным УЗИ малого таза визуализировались единичные антральные фолликулы диаметром 4–5 мм в обоих яичниках, уровень ФСГ составлял 9,85 МЕ/л, АМГ – 0,2 нг/мл,
кариотип 46,ХХ, сперма супруга фертильна. Был выставлен диагноз: Бесплодие первичное, неясного генеза, снижение овариального резерва, неудачные попытки ЭКО в анамнезе. Причина преждевременного снижения овариального резерва в данном случае не установлена. Тем не менее возраст и нормальный кариотип пациентки позволили надеяться на благоприятный клинический исход.
В отделении были проведены две программы ЭКО/ИКСИ, при которых получили от 1 до 5 ооцитов, эмбрионы остановились в развитии, как и в предыдущих попытках. От донорских ооцитов супружеская пара категорически отказалась. В марте 2020 г. была проведена процедура PRP яичников с целью улучшения овариальной функции. Согласно данной методике, на 5–8-й день менструального цикла забирается 5 мл венозной крови в специальную пробирку YCELLBIO (YCELLBIO Medical, Корея), конструкция которой позволяет увеличить концентрацию тромбоцитов в 7–9 раз по сравнению с исходной плазмой, центрифугировано и получено 3 мл PRP. Далее при проведении трансвагинальной пункции яичников в корковый слой каждого яичника в разные зоны было введено по 1,5 мл PRP. Использовались аспирационные однопросветные иглы Swemed Sense (Vitrolife, Швеция)17/20 G, аналогичные используемым при пункциях фолликулов в программах вспомогательных репродуктивных технологий.
Процедура проводилась в условиях кратковременной внутривенной анестезии, заняла 10 минут; после вмешательства пациентке был рекомендован постельный режим в течение 30 минут, и через 1 ч она была отпущена домой в удовлетворительном состоянии.
После проведения PRP яичников контрольное обследование для оценки эффективности процедуры рекомендовано проводить через 2–3 месяца: проводится исследование количества антральных фолликулов, базальных уровней ФСГ, АМГ и эстрадиола на 2–3-й дни менструального цикла [15, 16]. Результаты некоторых исследований продемонстрировали достоверное улучшение показателей овариальной функции уже в следующем менструальном цикле после проведения PRP-активации яичниковой ткани [17, 18]. При положительном ответе яичников на введение PRP рекомендуется как можно быстрее провести программу ЭКО [16, 18]. Выбор протокола стимуляции, дозы гонадотропинов, способа оплодотворения полученных ооцитов осуществляется индивидуально, согласно одобренным международным стандартам.
При повторном обследовании пациентки установлено, что уровень ФСГ составил 7 МЕ/л, АМГ – 0,5 нг/мл, в яичниках визуализировалось суммарно 3 антральных фолликула диаметром 6–8 мм. Было принято решение о повторной процедуре PRP яичников, которая была проведена в ноябре 2020 г. В декабре 2020 г., через 1 месяц после процедуры PRP, при УЗИ малого таза визуализировалось суммарно 4 антральных фолликула. Было принято решение провести четвертую попытку ЭКО/ИКСИ. В результате овариальной стимуляции было получено 4 ооцита, из них 3 зрелых, получен 1 эмбрион, который был перенесен в полость матки на 5-е сутки, беременность не наступила. Хотя программа ЭКО и в данном случае характеризовалась «бедным» ответом яичников и отрицательным клиническим результатом, в отличие от других попыток удалось получить бластоцисту хорошего качества – 4АВ.
Была повторно проведена программа ЭКО/ИКСИ в естественном цикле, получен 1 ооцит, 1 эмбрион качества 4АВ, перенесен в матку на 5-е сутки, наступила беременность: уровень хорионического гонадотропина через 14 дней после переноса эмбриона составил 155 мЕД/мл. Беременность протекала без осложнений. На 39-й неделе родилась живая доношенная девочка 2390 г/46 см, с оценкой по Апгар 8/9 баллов.
Обсуждение
Исследования, посвященные изучению эффективности интраовариального введения PRP, показали, что лучших результатов активации яичников удалось добиться у пациенток с исходно имеющимися антральными фолликулами по данным УЗИ; в то время как пациентки с преждевременной недостаточностью яичников и полным отсутствием антральных фолликулов по данным УЗИ продемонстрировали плохие результаты. В результате чего авторы сделали вывод, что механизм действия PRP в яичниковой ткани заключается в активации ранних преантральных и антральных фолликулов [15, 16, 19]. Эти гипотезы свидетельствуют о потенциальных возможностях фолликуло- и оогенеза, перспективах активации как имеющихся антральных, так и примордиальных фолликулов и позволяют надеяться на новые терапевтические подходы для многочисленной и сложной группы пациенток со сниженным овариальным резервом, преждевременной недостаточностью яичников.
Заключение
Молодые пациентки, имеющие сниженные показатели овариального резерва неятрогенного генеза, являются наиболее сложной группой в практике вспомогательных репродуктивных технологий. «Бедный» ответ яичников, малое число получаемых ооцитов, «арест» раннего эмбриогенеза, характерные для этого контингента больных, обуславливают крайне низкую эффективность программ ЭКО.
Как правило, значительная часть пациенток имеют диагноз бесплодия неясного генеза. Таким образом, мы не можем ответить на вопрос, почему без явных причин у супружеской пары не наступает беременность самостоятельно; почему резко снижена функция яичников и имеет место плохое качество получаемых эмбрионов. Рассматриваемая пациентка полностью отвечает указанным характеристикам; доля таких больных в программах ЭКО составляет около 5%. Отсутствие эффективных терапевтических методов обуславливает поиск патогенетического обоснования указанного явления и возможных клинических решений.
Естественно, представленный клинический случай не может объективно подтвердить значение методики введения PRP в яичники для преодоления «бедного» ответа и неудач ЭКО у этой группы больных. Но, с нашей точки зрения, это наблюдение демонстрирует необходимость продолжения исследований в этой области и накопления клинического опыта.
