Delivery in women with a uterine scar after cesarean section

Levakov S.A., Borovkova E.I., Gabitova N.A.

Department of Obstetrics and Gynecology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Trubetskaya str. 8 bld. 2, Russia
The paper gives the present-day views on labor management tactics in patients with a uterine scar after cesarean section. It analyzes the frequency of maternal and perinatal complications in relation to the choice of delivery mode. It discusses criteria for the choice of delivery methods in patients with a uterine scar after cesarean section and the perspectives for further study areas.

Keywords

uterine scar
cesarean section
uterine rupture
bleeding

Дискуссия о выборе метода родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения (КС) продолжается уже более 100 лет [1].

Увеличение частоты оперативного родоразрешения путем КС за последние десять лет привело к значительному росту повторно беременных с рубцом на матке. В 1980 году был принят консенсус при участии Национального института здравоохранения США и Американского колледжа акушеров и гинекологов, согласно которому наличие рубца на матке не являлось показанием для повторного КС [2]. Благодаря этому в 1995 г. частота естественных родов у пациенток с рубцом на матке достигла 51,8% [3]. Однако наряду с этим возросла частота разрывов матки и ухудшились показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [4]. К 2006 году частота естественных родов у пациенток с рубцом на матке снизилась до 15,9% [3]. Более 30% госпиталей в США прекратили ведение родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке в связи с отсутствием возможности оказания им экстренной анестезиологической и хирургической помощи в случае разрыва матки и массивного кровотечения [5–7]. Согласно проведенному внутреннему опросу практикующих акушеров-гинекологов, 25% из них не ведут роды через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке [7].

В настоящее время проведено недостаточно крупных рандомизированных исследований, доказавших преимущество превентивного повторного КС (ППКС) против естественных родов после КС (ЕРКС) [5, 8, 9]. В промежутке между 1990 и 2009 гг. в США естественным путем были родоразрешены от 39 до 70% женщин с рубцом на матке [3].

На принятие решения о тактике ведения родов влияет опыт врача, наличие в анамнезе у женщины самопроизвольных родов, планирование повторных беременностей, нежелание пациентки длительно находится в стационаре после операции, а также желание партнера присутствовать на родах [10].

Существует 3 варианта исходов для пациенток с рубцом на матке после КС: успешное родоразрешение естественным путем, ППКС или экстренное КС в родах. При всех этих вариантах самые высокие показатели материнской и неонатальной смертности развиваются при разрыве матки. Безусловно, при проведении ППКС риск развития данного осложнения минимален. Однако возрастает риск хирургических осложнений в связи с техническими сложностями при выполнении повторного чревосечения [5]. В табл. 1 представлены обобщенные данные систематического обзора 41 исследования, посвященных оценке риска развития осложнений при проведении ППКС или естественных родов у женщин с рубцом на матке [9].

Национальный институт детского здоровья и развития человека США опубликовал результаты моделирования рисков развития осложнений родов у пациенток с рубцом на матке, рассчитанных на основе данных систематического обзора. Согласно им, в гипотетической группе из 100 000 женщин с рубцом на матке в любом сроке беременности при ведении естественных родов будет 468 случая разрыва матки, 4 случая материнской смертности и 133 случая перинатальной смертности [9].

В гипотетической группе из 100 000 женщин с рубцом на матке в любом сроке гестации, при проведении ППКС у 26 будет диагностирован неполный разрыв матки по рубцу, 13 случаев составит материнская смертность и 50 случаев – перинатальная смертность [9].

В пересчете на абсолютный риск для здоровья женщины естественные роды у пациенток с рубцом на матке в 1 из 100 случаев осложнятся разрывом матки, в 1 из 10 случаев разрыва матки плод погибнет или родится с тяжелыми неврологическими нарушениями, и в 1 из 100 случаев разовьется интранатальная гибель плода. Абсолютный риск разрыва матки у женщин с плановым КС составляет 1 к 4000 (0,026%, 95% CI 0,009-0,082%) [5, 9].

Инфекционные осложнения чаще развиваются после оперативного родоразрешения и не имеют связи с наличием или отсутствием у пациенток рубца на матке. Частота гистерэктомий также существенно не отличается у женщин с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути или путем ППКС. Показатель материнской смертности в целом значительно ниже при ведении родов через естественные родовые пути по сравнению с ППКС (в 3,8/100 000 человек против 13,4 на 100 000; RR 0,33, 95% CI 0,13–0,88) [9]. Практически нет данных о краткосрочных и долгосрочных последствиях для новорожденного после рождения от матери с рубцом на матке [5]. Однако отмечены значительно более высокие показатели перинатальной и младенческой смертности после естественных родов по сравнению с ППКС (перинатальная смертность 0,13 против 0,05%; коэффициент неонатальной смертности 0,11 против 0,06), хотя абсолютный риск очень низок [5]. Ведение родов через естественные родовые пути ассоциируется с более высоким риском развития гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных (46 на 100 000 после родов, по сравнению с 0 после КС).

Анализ объединенных данных показал, что абсолютный риск транзиторного тахипноэ новорожденных несколько выше после КС по сравнению с естественными родами (4,2 против 3,6%) [9]. Однако дополнительная вентиляция применяется чаще у новорожденных после естественных родов, чем после КС (5,4 против 2,5%). Развитие мекониальной аспирации у новорожденных, а также сепсиса выше при ведении родов через естественные родовые пути (подозрением на сепсис 5 против 2%; верифицирован сепсис 1 против 0%) [11].

Ограниченное количество проведенных исследований не позволяет сформулировать четкие показания и противопоказания для выбора метода родоразрешения у пациенток с рубцом на матке.

В настоящее время разработаны модели прогнозирования вероятности успешного естественного родоразрешения [5, 12–14]. В основе прогноза лежит учет комбинации акушерских факторов, таких как демография (возраст, раса, этническая принадлежность, индекс массы тела); тип и количество предыдущих разрезов на матке; наличие предыдущих вагинальных родов, либо до, либо после КС; зрелость родовых путей [5].

Внедренный метод ультразвуковой оценки состояния и толщины рубца на матке, а также толщины передней стенки матки в настоящее время не считается клинически доказанным и полезным в отношении выбора метода родоразрешения [5, 14].

В табл. 2 представлены обобщенные рекомендации по ведению родов у пациенток с рубцом на матке после КС, сформулированные на основании данных доказательной медицины.

При проведении КС в нижнем маточном сегменте риск формирования неполноценного рубца крайне низок, а успех естественных родов приближается к 60–70%. Частота прогнозируемого разрыва матки не превышает 0,7%. Вероятность успешного завершения родов естественным путем у пациенток с рубцом на матке возрастает, если они имели роды до или после КС, срок гестации меньше 40 недель, головное предлежание плода с массой до 4000 г. Кроме того, доказано, что вероятность успешных естественных родов у пациенток с рубцом на матке прямо пропорциональна росту женщины (для каждого 5 см на 1,33, 95% CI 1,28–1,37) и обратно пропорциональна ее массе тела (-0,55, 95% CI 0,51–0,60) [13, 15]. Интервал после КС менее 6 месяцев является самостоятельным неблагоприятным фактором риска разрыва матки и служит противопоказанием для естественных родов. Риск разрыва матки по рубцу в 2 раза выше у пациенток с двумя операциями КС в анамнезе [16]. Планирование повторной беременности после перенесенного разрыва матки должно быть отложено минимум на 18–24 месяца, а методом родоразрешения должно быть выбрано ППКС в сроки 37 недель [17].

Ведение родов через естественные родовые пути у пациенток с разрывом матки в анамнезе осложняется повторным разрывом матки в 32% в сроки от 32 до 35 недель. Вероятность успешного завершения родов ниже при сроке беременности более 40 недель [5], риск разрыва матки в такой ситуации повышается на 2–3% [18]. При многоплодной беременности риск разрыва матки не превышает таковой при одноплодной беременности. При макросомии плода вероятность неблагоприятных акушерских результатов и риск разрыва матки выше [19].

В родах необходимо проводить постоянный мониторинг маточной активности и частоты сердечных сокращений плода. При достаточной биологической готовности родовых путей при необходимости проведения активации родов следует отдавать предпочтение амниотомии. Простагландины не должны использоваться для ускоренной подготовки шейки матки или родовозбуждения в третьем триместре у женщин с рубцом на матке [20]. Вопрос о возможности применения окситоцина окончательно не решен [11]. Три больших обсервационных исследования показали повышение риска разрыва матки на фоне применения окситоцина [21], а два других не выявили повышенного риска [22]. Исследование, построенное по принципу случай-контроль, показало увеличение риска разрыва матки при увеличении дозы окситоцина. В связи с этим рекомендовано ограничить применение окситоцина дозировкой до 20 мЕД/мин с продолжительностью в активной фазе родов не более 3 часов [11].

Заключение

В представленном обзоре литературы были обобщены данные ряда исследований, посвященных вопросу тактики родоразрешения пациенток с рубцом на матке после КС. Суммируя выводы, сделанные исследователями в Европе и США, можно заключить, что:

  • Родоразрешение пациенток с рубцом на матке после КС должно проводиться в стационаре 3-го уровня;
  • В гипотетической группе из 100 000 женщин с рубцом на матке при ведении естественных родов будет на 9 случаев меньше материнских смертей, 650 дополнительных разрывов матки и 50 дополнительных случаев смерти новорожденных. В пересчете на абсолютный риск для здоровья женщины, в 1 из 100 случаев произойдет разрыв матки, и в 1 из 10 случаев разрыва матки произойдет неонатальная гибель плода;
  • Успешный исход родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке зависит от причины, по которой было проведено первое КС, и максимален в случае наличия в прошлом естественных родов, спонтанного развития родовой деятельности, достаточной готовности родовых путей и интервале после последнего КС более 24 месяцев.

References

  1. Kerr J.M.M. The lower uterine segment incision in conservative caesarean section. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1921; 28(3-4): 475-87.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal delivery after previous cesarean birth. Committee opinion no. 143. Washington, DC: ACOG; 1994.
  3. Uddin S.F., Simon A.E. Rates and success rates of trial of labor after cesarean delivery in the United States, 1990-2009. Matern. Child Health J. 2013; 17(7): 1309-14.
  4. Lydon-Rochelle M., Holt V.L., Easterling T.R., Martin D.P. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N. Engl. J. Med. 2001; 345(1): 3-8.
  5. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet. Gynecol. 2010; 115(6): 1279-95.
  6. Roberts R.G., Deutchman M., King V.J., Fryer G.E., Miyoshi T.J. Changing policies on vaginal birth after cesarean: impact on access. Birth. 2007; 34(4): 316-22.
  7. Shihady I.R., Broussard P., Bolton L.B., Fink A., Fridman M., Fridman R. et al. Vaginal birth after cesarean: do California hospital policies follow national guidelines? J. Reprod. Med. 2007; 52(5): 349-58.
  8. Dodd J.M., Crowther C.A., Huertas E., Guise J.M., Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (12): CD004224.
  9. Guise J.M., Denman M.A., Emeis C., Marshall N., Walker M., Fu R. et al. Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet. Gynecol. 2010; 115(6): 1267-78.
  10. Bernstein S.N., Matalon-Grazi S., Rosenn B.M. Trial of labor versus repeat cesarean: are patients making an informed decision? Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207(3): 204. e1-6.
  11. Sentilhes L., Vayssière C., Beucher G., Deneux-Tharaux C., Deruelle P., Diemunsch P. et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 170(1): 25-32.
  12. Chaillet N., Bujold E., Dubé E., Grobman W.A. Validation of a prediction model for vaginal birth after caesarean. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35(2): 119-24.
  13. Metz T.D., Stoddard G.J., Henry E., Jackson M., Holmgren C., Esplin S. Simple, validated vaginal birth after cesarean delivery prediction model for use at the time of admission. Obstet. Gynecol. 2013; 122(3): 571-8.
  14. Schoorel E.N., van Kuijk S.M., Melman S., Nijhuis J.G., Smits L.J., Aardenburg R. et al. Vaginal birth after a caesarean section: the development of a Western European population-based prediction model for deliveries at term. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2014; 121(2): 194-201; discussion 201.
  15. Landon M.B., Leindecker S., Spong C.Y., Hauth J.C., Bloom S., Varner M.W. et al. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 193(3, Pt 2): 1016-23.
  16. Tahseen S., Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2010; 117(1): 5-19.
  17. Wilson R.D., Lemerand K., Johnson M.P., Flake A.W., Bebbington M., Hedrick H.L., Adzick N.S. Reproductive outcomes in subsequent pregnancies after a pregnancy complicated by open maternal-fetal surgery (1996-2007). Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203(3): 209. e1-6.
  18. Kiran T.S., Chui Y.K., Bethel J., Bhal P.S. Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006; 126(1): 68-71.
  19. Jastrow N., Roberge S., Gauthier R.J., Laroche L., Duperron L., Brassard N., Bujold E. Effect of birth weight on adverse obstetric outcomes in vaginal birth after cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 2010; 115(2, Pt 1): 338-43.
  20. Aslan H., Unlu E., Agar M., Ceylan Y. Uterine rupture associated with misoprostol labor induction in women with previous cesarean delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004; 113(1): 45-8.
  21. Dekker G.A., Chan A., Luke C.G., Priest K., Riley M., Halliday J. et al. Risk of uterine rupture in Australian women attempting vaginal birth after one prior caesarean section: a retrospective population-based cohort study. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2010; 117(11): 1358-65.
  22. Macones G.A., Peipert J., Nelson D.B., Odibo A., Stevens E.J., Stamilio D.M. et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 193(5): 1656-62.

About the Authors

Levakov Sergey Aleksandrovich, doctor of medical sciences, professor, head of chair of obstetrics and gynecology Institute of vocational education of I.M. Sechenov
First Moscow State Medical University. Russia, Moscow, Trubetskaya str. 8 bld. 2. Tel.: +79255063144. E-mail: levakoff@yandex.ru
Borovkova Ekaterina Igorevna, doctor of medical sciences, associate professor of obstetrics and gynecology Institute of professional education of the I.M. Sechenov
First Moscow State Medical University. Russia, Moscow, Trubetskaya str. 8 bld. 2. Tel.: +79037855793. E-mail: Katyanikitina@mail.ru
Gabitova Natalia Alekseevna, doctor of medical sciences, associate professor of obstetrics and gynecology, Institute of professional education of the I.M. Sechenov
First Moscow State Medical University. Russia, Moscow, Trubetskaya str. 8 bld. 2. Tel.: +79688948196. E-mail: gabitova_nataliya@mail.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.