Современные акушерская наука и практика в силу ряда как субъективных, так и объективных причин переживают пандемию роста частоты абдоминального родоразрешения. Это связано с ростом в 1,8 раза частоты кесарева сечения – с 250,7 тыс. в 2005 г. до 388,6 тыс. в 2023 г. В результате возросшей оперативной активности акушеров неминуемо последовал рост не только частоты инфекционно-воспалительных осложнений, но и ниш, разрывов матки и такого грозного осложнения, как врастание плаценты. В сегодняшних реалиях в структуре показаний для последующего абдоминального родоразрешения рубец миометрия занимает первое место. Тем не менее все большее число акушеров обращают свое внимание на возможность самопроизвольных вагинальных родов у женщин с оперированной маткой. Поэтому продолжается поиск методов, улучшающих регенерацию миометрия после предшествующего кесарева сечения. Для оптимизации репаративных процессов более 15 лет используются клеточные технологии, демонстрирующие определенную перспективность [1–3]. В то же время до сих пор не преодолены некоторые затруднения для их более значимого использования [4–7]. Среди различных патогенетических механизмов действия клеточных продуктов обращает на себя внимание их возможность в коммуникативном участии как на протеинном, так и генетическим уровне за счет секреции экзосом. Эти продукты межклеточных коммуникаций оказались очень перспективными для повышения регенеративных способностей тканей, поскольку они могут работать в качестве модулятора [8–16].
Серия предыдущих клинических работ, проведенных в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – академик РАН Г.Т. Сухих) и в ГБУЗ НСО «Новосибирский городской клинический перинатальный центр» (главный врач – профессор И.М. Поздняков), наглядно продемонстрировала, что использование клеточных технологий, а именно введение экзосом мезенхимальных стромальных клеток (ЭМСК), улучшает течение послеродового периода и дает надежду на снижение частоты абдоминального родоразрешения за счет самопроизвольных вагинальных родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения [3, 14–21, 22]. Выдвинутое утверждение базируется на проведенных экспериментальных исследованиях, в ходе которых была создана модель кесарева сечения у лабораторных крыс. Уже 6 лет назад была убедительно продемонстрирована способность экзосом находиться в миометрии не менее 8 суток [17–21].
Цель исследования: оценить течение перинатального и младенческого периодов у детей, матерям которых в ходе кесарева сечения применялись клеточные технологии, а именно введение ЭМСК.
Материалы и методы
Обследованы и родоразрешены 160 пациенток. Кроме того, проведена оценка здоровья 93 новорожденных и детей до года жизни. В зависимости от ведения послеоперационного периода все 160 женщин и 93 ребенка были разделены на 4 группы.
1-я группа (основная) – 60 беременных и рожениц, которым в ходе кесарева сечения после ушивания матки однорядным непрерывным викриловым швом в область разреза вводилось 500 мкл ЭМСК с общей концентрацией 1,6×1011 частиц на 1 мл, полученных в лаборатории клеточных технологий ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» [15–20, 22, 23]. Разрешение на использование клеточных технологий было получено на основании решения локального этического комитета.
2-я группа (сравнения) – 100 беременных и рожениц, которым в ходе кесарева сечения проводилось традиционное ушивание нижнего сегмента матки однорядным непрерывным викриловым швом.
3-я группа (основная) – 37 новорожденных и детей до года, которые были рождены в ходе самопроизвольных своевременных родов и повторного кесарева сечения от матерей, которым в ходе предшествующего абдоминального родоразрешения после ушивания матки однорядным непрерывным викриловым швом в область разреза вводилось 500 мкл ЭМСК, полученных в лаборатории клеточных технологий ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ.
4-я группа (сравнения) – 56 новорожденных, которые были рождены в ходе самопроизвольных преждевременных и своевременных родов и повторного кесарева сечения от матерей, которым в ходе предшествующего абдоминального родоразрешения не проводилась экзосомная поддержка.
В качестве первичных изучаемых исходов оценивались результаты течения беременности и повторного родоразрешения пациенток с рубцом на матке в условиях использования/неиспользования клеточных технологий. В качестве вторичных изучаемых исходов анализировали состояние новорожденных и детей до 1 года их жизни. Наличие/отсутствие патологии у новорожденных и младенцев до 1 года определяли неонатологи и педиатры и анализировали на основании диспансерных осмотров и по данным медицинской документации (выписки из Новосибирского городского клинического перинатального центра, детских стационаров и амбулаторной карты).
Все пациенты подписали информированное согласие на введение экзосом.
Получение культуры МСК
Материал получен после родов здоровых женщин 25–30 лет, родоразрешенных путем кесарева сечения в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Образцы пуповин, полученных после рождения, промывали в фосфатно-солевом буферном физиологическом растворе (ФСБ) («Панэко», Москва, Россия) несколько раз. После удаления кровеносных сосудов ткань пуповины измельчали на фрагменты размером 1–2 мм3. После чего проводили их инкубацию в среде DMEM/F12 (БИОЛОТ, Санкт-Петербург, Россия) с коллагеназой I типа (Gibco, Нью-Йорк, США) в конечной концентрации 100 ЕД/мл в течение 4 ч. Проинкубированную суспензию центрифугировали 3 мин. при 3000 об./мин, осадок клеток ресуспендировали в полной питательной среде (ППС), состоящей из культуральной среды DMEM/F12 (БИОЛОТ, Санкт-Петербург, Россия) (1:1), 7% фетальной бычьей сыворотки (HyClone, Cytiva, Австрия) с добавлением пенициллина (100 ЕД/мл), стрептомицина (100 мкг/мл) (Gibco, Нью-Йорк, США) и 2 мМ L-глутамина («Панэко», Москва, Россия), и инкубировали во влажной атмосфере с 5% СО2 при 37°С. Питательную среду заменяли 1 раз в 3–4 дня.
Рост и морфологию клеток контролировали ежедневно под инвертированным световым микроскопом. По достижении 80% конфлюэнтности клетки трипсинизировали, центрифугировали (3000 об./мин в течение 3 мин.), ресуспендировали в ППС и пересаживали на новые культуральные флаконы [22]. После достижения второго пассажа клеток МСК, использованные в работе, анализировали фенотипически. Клетки были положительными по маркерам мезенхимальных стволовых клеток (CD73 – 98%, CD90 – 100%, CD105 – 100%) и содержали небольшую примесь гемопоэтических клеток (около 4,6% CD14, CD20, CD45, CD34). Для получения экстрацеллюлярных микровезикул (ЭМВ), продуцируемых МСК, ППС предварительно центрифугировали (108 000×g в течение 1,5 ч при 4°C) с целью очищения от ЭМВ, содержащихся в фетальной бычьей сыворотке. Центрифугированную среду добавляли к МСК на 3-м пассаже, достигшим конфлюэнтности 80–90%, и отбирали через 24 ч.
Статистический анализ
Для статистической обработки данных использовали электронные таблицы Microsoft Excel и пакет программ GraphPad Prism 6 (GraphPad Software, USA). При описании количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD). Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
На первом этапе исследования проведен клинико-демографический анализ беременных и рожениц, который не выявил значимых различий в группах сравнения ни по возрасту, ни по уровню экстрагенитальной и генитальной патологии, ни по репродуктивному анамнезу [16].
В группе с применением клеточных технологий предыдущее плановое кесарево сечение было произведено 26/60 (43,3%) беременным. В структуре плановых кесаревых сечений преобладали пациентки с полным (смешанным) ягодичным предлежанием – 21/26 (80,8%). Также первое плановое кесарево сечение в группе с экзосомной поддержкой было произведено 5/26 (19,2%) беременным с краевым предлежанием плаценты, которые в анамнезе имели 2 артифициальных аборта [16]. У всех беременных и рожениц абдоминальное родоразрешение было проведено под эпидуральной анестезией и в условиях интраоперационной антибактериальной профилактики согласно клиническим рекомендациям [24]. Среди пациенток из группы сравнения, которым интраоперационно не вводились ЭМСК, не было статистически значимых отличий как по продолжительности операции, так и общей кровопотере. Также группы сравнения не различались по такому показателю, как продолжительность I периода родов. В то же время обращало на себя внимание значимое отличие по числу послеоперационных койко-дней у родильниц с клеточными технологиями, которое было значительно меньше, чем у женщин без предшествующего использования экзосом, р=0,03. Также у пациенток без экзосомной поддержки было более значимым расширение полости матки, p=0,006. Аналогичная ситуация выявлена и в ходе анализа лейкоцитарной формулы крови, р=0,03. При этом у пациенток основной группы не было послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, тогда как у 8/100 (8%) родильниц без введения экзосом было зафиксировано осложнение течения послеродового периода [16, 22].
С 2019 г. у 37/60 (61,7%) женщин, которым в ходе первого кесарева сечения вводили ЭМСК, и у 56/100 (56%) пациенток из группы сравнения возникли желанные беременности в естественном цикле. У пациенток основной группы беременность протекала без осложнений, в группе сравнения у 4/56 (7,14%) беременных имели место акушерские осложнения. У 1/56 (1,8%) пациентки было выявлено предлежание и врастание плаценты, подтвержденное магнитно-резонансной томографией и потребовавшее проведения донного кесарева сечения, компрессионного гемостаза и метропластики в сроке 36+1 недель. У 1/56 (1,8%) беременной диагностированы проявления тяжелой преэклампсии с формированием синдрома задержки развития плода в сроке 34 недели, в связи с чем ей было проведено экстренное повторное абдоминальное родоразрешение. Еще у 2/56 (3,6%) женщин экстренное кесарево сечение выполнено по поводу преждевременного излития околоплодных вод и неготовности родовых путей в сроках беременности 34+5 и 35+3 недель.
Практически каждая вторая (18/37 (48,6%)) пациентка с рубцом на матке из основной группы поступила на роды со спонтанным развитием родовой деятельности; в группе сравнения регулярная родовая деятельность наблюдалась у 29/56 (51,8%) беременных. Остальные 46/93 (49,5%) женщин из обеих групп были госпитализированы для подготовки к родам в плановом порядке при сроке беременности 40 недель и родоразрешены в Новосибирском городском клиническом перинатальном центре. Средний возраст беременных (29,5 и 30,0 года в основной группе и группе сравнения соответственно) и гестационный срок (40,1 и 39,6 недели соответственно) были сопоставимы и значимо не различались.
Единственным показанием к преиндукции родов была тенденция к перенашиванию беременности. Данное состояние встречалось у 18/37 (48,6%) беременных основной группы и у 25/56 (44,6%) пациенток из группы сравнения. Этим 43/93 (46,2%) пациенткам с рубцом на матке после кесарева сечения проводилась преиндукция при помощи баллона для ускорения созревания шейки матки, что не противоречит клиническим рекомендациям МЗ РФ «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» [24].
Длительность I и III периодов родов, а также продолжительность безводного промежутка как в группе с экзосомной поддержкой, так и в группе сравнения была практически одинаковой (таблица) и соответствовала нормативным значениям, указанным в клинических рекомендациях «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)» (2021) [25].
Так, средняя продолжительность I периода в основной группе составляла 11,5 ч, в группе сравнения – 11,1 ч. Обращало на себя внимание, что у 3/24 (12,5%) пациенток основной группы с рубцом на матке после кесарева сечения, родивших в конечном счете самопроизвольно, I период родов осложнился первичной/вторичной слабостью родовой деятельности, что явилось основанием для применения окситоцина под непрерывным кардиомониторным контролем.
В настоящее время, согласно клиническим рекомендациям (2021) [26], применение роженицам с рубцом на матке после кесарева сечения утеротонических препаратов, за исключением простагландинов Е1, не противопоказано. Всем роженицам с рубцом на матке после кесарева сечения в I периоде родов с целью купирования болезненности схваток проводилась эпидуральная аналгезия, в том числе она была выполнена 3/37 (8,1%) рожениц для коррекции дискоординации родовой деятельности, что также не противоречит клиническим рекомендациям (2021).
В то же время у женщин 1-й (основной) группы было зарегистрировано значимое увеличение продолжительности II периода родов (46,4 минуты) по сравнению со 2-й группой (сравнения; 40,7 минут) (таблица). Это можно объяснить накоплением опыта и повышением акушерского терпения, при том, что у 1/24 (4,16%) рожениц основной группы и 1/12 (8,33%) пациенток из группы сравнения пришлось завершать самопроизвольные роды путем наложения вакуум-экстрактора по поводу слабости потуг при локализации головки на тазовом дне.
Что касается продолжительности III периода родов, то в основной группе среднее значение составляло 13,6 минуты, в группе сравнения – 15,2 минуты (таблица). При этом у 2/24 (8,3%) пациенток основной и 1/12 (8,3%) родильниц группы сравнения III период родов осложнился наличием частичного/полного плотного прикрепления плаценты, потребовавшего проведения ручного отделения плаценты и выделения последа. Остальным родильницам, согласно клиническим рекомендациям «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде» (2021) [26], не потребовалось проведения рутинного контрольного ручного обследования стенок полости матки. Этим женщинам было проведено ультразвуковое исследование матки непосредственно в родильном зале. Целостность органа подтверждена во всех случаях.
Второй этап исследования был посвящен не только анализу неонатальных исходов и антропометрических показателей, но и состоянию здоровья детей, рожденных от матерей, которым в ходе предыдущего кесарева сечения вводили 500 мкл ЭМСК.
У всех новорожденных основной группы масса тела и длина соответствовали доношенному гестационному сроку (3296,1 г и 51,6 см). Не было выявлено значимых различий по весо-ростовым показателям по сравнению с новорожденными группы сравнения (3241,6 г и 51,1 см). При этом 4/56 (7,1%) новорожденных группы сравнения были рождены в сроке 34+0–36+1 недели, поскольку у их матерей были описанные выше серьезные акушерские осложнения.
Следует отметить, что оценка по шкале Апгар в 3-й (основной) группе была значимо выше по сравнению с 4-й группой (сравнения) как на 1-й, так и на 5-й минутах – 8,1 и 8,8 против 7,5 и 8,4 соответственно. Это было связано с тем, что 4 новорожденных были извлечены в ходе экстренного кесарева сечения в состоянии асфиксии с оценкой по Апгар 5/7 баллов.
В ходе диспансерного наблюдения у 1/56 (1,78%) ребенка из 4-й группы, извлеченного в ходе кесарева сечения по поводу тазового предлежания, выявлена дисплазия тазобедренных суставов. Подвывих был скорректирован на фоне консервативной терапии к моменту достижения ребенком годовалого возраста. Наши результаты не противоречат популяционным данным [27].
В неонатальном периоде у 2/56 (3,57%) новорожденных 4-й группы выявлено открытое овальное окно, что является возрастной нормой. Частота открытого овального окна у детей достигает 27%, при этом в неонатальном периоде такие изменения выявляются значительно чаще (до 60% случаев среди всех новорожденных и до 70% – среди недоношенных младенцев) [28].
Врожденная пневмония была диагностирована у 3/56 (5,3%) недоношенных детей из группы сравнения. Эти дети, появившиеся на свет в ходе преждевременных оперативных родов, получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующей реабилитацией на II этапе выхаживания в Новосибирском городском клиническом перинатальном центре.
В дальнейшем при наблюдении до 1 года мы не выявили дополнительной потребности в диспансерном наблюдении профильными специалистами.
Темпы физического и нервно-психического развития, формирования когнитивных функций детей планируем изучить в возрасте 3 лет.
Заключение
Таким образом, на момент подачи статьи в редакцию журнала повторно родоразрешены 93 беременных с рубцом на матке. У 24/37 (64,86%) пациенток, которым в ходе предшествующего абдоминального родоразрешения применялись клеточные технологии, а именно введение ЭМСК плацентарного происхождения, роды благополучно завершились через естественные родовые пути. Полученные данные родоразрешения пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения продемонстрировали эффективность интраоперационного применения клеточных технологий – введения ЭМСК. На это указывает отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений. Пациентки с экзосомной поддержкой в 3 раза чаще рожали самопроизвольно, по сравнению с группой контроля (64,86 и 21,42% соответственно).
При этом не выявлено неблагоприятного влияния ЭМСК на весо-ростовые показатели и состояние новорожденных по шкале Апгар, отмечено отсутствие врожденных пороков развития, дисплазии тазобедренных суставов и врожденных пневмоний. В то же время, учитывая относительно небольшой размер выборки на данный момент, считаем целесообразным продолжить исследование по применению клеточных технологий в акушерской клинике.
