Results of a randomized trial of the efficacy and safety of chlor­­he­­xidine and metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis

Дисбиотические заболевания влагалища пред­ставляют собой одну из актуальных проблем аку­шерства и гинекологии, так как, с одной сторо­ны, чрезвычайно распространены, а с другой — представляют реальную угрозу здоровью женщин в связи с высоким риском развития на их фоне серьезных осложнений. Научный интерес к про­блеме бактериального вагиноза (БВ) с развитием новых технологий в акушерстве и гинекологии, клинической микробиологии постоянно растет. Особенно это стало очевидным с появлением возможностей культивирования строго анаэробных бактерий [1]. В общей гинекологической практике почти каждая пятая пациентка (19,2%) страдает БВ, а среди женщин с патологическими белями его частота достигает 86,6%. По данным литера­туры, в различных клиниках европейских стран и США БВ диагностируется у 15—64% больных [5]. В последнее время были пересмотрены взгляды на вагинальные инфекции как на сугубо местные патологические процессы, протекающие изолиро­ванно и не приводящие к нарушению репродук­тивной функции женщины. Нарушение состава вагинальной микрофлоры имеет особую значи­мость в акушерско-гинекологической практике, так как нарушения микробиоценоза ведут к сни­жению неспецифической резистентности и возникновению воспалительных процессов у матери и плода. Получены достоверные доказательства, что при наличии БВ в 4-7 раз увеличивается риск развития послеабортного и послеродового эндо­метрита, а также воспалительных заболеваний придатков матки, в 3 раза чаще возникает вос­паление культи матки после гистерэктомии [2]. БВ является фактором риска развития такой аку­шерской патологии, как преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хорионамнионит, самопроизвольные выкидыши [3]. Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища создает условия для вос­ходящего инфицирования слизистой оболочки матки и маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза [4, 5]. Все это дает основание рассматривать ваги­нальные инфекции как серьезную проблему сов­ременной медицины.

В настоящее время БВ рассматривается как инфекционное невоспалительное заболевание (дисбактериоз влагалища), обусловленное заме­щением влагалищных лактобацилл на ассоциации анаэробных условно-патогенных бактерий [5].

В диагностике БВ клинические признаки пока остаются ведущими критериями. Наличие обиль­ных и продолжительных гомогенных выделений при отсутствии признаков воспаления, обнаружение ключевых клеток при микроскопии мазков из влагалища, рН>4,5 и положительный амино­вый тест (неприятный «рыбный» запах влагалищ­ных выделений при добавлении 10% КОН) сви­детельствуют в пользу БВ. Каждый в отдельности из указанных симптомов не обладает достаточной чувствительностью, выявление по крайней мере 3 из 4 критериев позволяет диагностировать БВ [5]. Культуральные исследования в диагностике БВ применяются в исключительных случаях тяжелого рецидивирующего БВ, но главным образом — в научных целях из-за их трудоемкости и высо­кой стоимости. Посевы влагалищной жидкости на селективные среды позволяют оценить микроценоз влагалища, в том числе диагностировать БВ, как по видовому составу микрофлоры, так и по количественным показателям микроорганиз­мов и лактобацилл. Полимеразная цепная реак­ция и другие подобные методы пока еще мало распространены и доступны.

Лечение БВ остается сложной задачей. Цель его — не только эрадикация БВ-ассоциированных бактерий, но и стойкое восстановление микро­ценоза влагалища (нормального титра лактоба­цилл).

Несмотря на большой арсенал медикаментоз­ных препаратов, применяемых в лечении БВ, выздоровление наступает далеко не всегда — в 55—83,3% случаев [5]. Наименьший эффект, по данным Е.Ф. Кира, наблюдается при местном применении левомеколя (55%), наибольший — при использовании двухэтапного метода с исполь­зованием антисептиков, антибиотиков, пробиоти­ков (>92%).

В то же время в связи с отсутствием как в нашей стране, так и за рубежом рандомизированных сравнительных исследований по оценке эффек­тивности и безопасности многих современных препаратов говорить о преимуществах одних из них по сравнению с другими с позиций меди­цины, основанной на доказательствах, неправомочно.

Целью настоящего исследования явилась срав­нительная оценка клинической и микробиоло­гической эффективности монотерапии суппози­ториями вагинальными гексикон (хлоргексидин) и флагил (метронидазол) у пациенток с БВ.

Для реализации цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить клиническую эффективность препа­ратов гексикон и флагил (степень уменьшения объективных и субъективных симптомов) при лечении БВ.

2. Определить бактериологическую эффектив­ность (влияние на микрофлору и, в частности, на лактобактерии влагалища) указанных лекарственных средств.

3. Установить критерии лабораторной и инстру­ментальной эффективности антибактериальной терапии БВ.

4. Оценить безопасность и переносимость суппо­зиториев вагинальных гексикон и флагил.

Материал и методы исследования

Данное исследование проведено в соответствии с международными стандартами доказательной медицины (GCP).

Клиническое изучение эффективности гексико­на проводилось в 3 различных медицинских под­разделениях Национального медико-хирургичес­кого центра им. Н.И. Пирогова (Москва) с авгус­та 2006 г. по январь 2007 г. Всего под наблюдением находилось 60 женщин с БВ в возрасте от 22 до 47 лет (средний возраст 31,3±0,7 года). Все пациентки были рандомизированы на 2 сопоста­вимые группы. Больные 1-й (основной) группыприменяли гексикон, 2-й группы (сравнения) — флагил. Рандомизационный список был разра­ботан компанией «Нижфарм». Средний возраст больных по группам на момент начала исследова­ния представлен в табл. 1.

Строго соблюдались критерии включения и исключения из исследования. Критериями исключения являлись наличие беременности (про­ведение теста на хориальный гонадотропин) или лактации, кандидозный кольпит, острые или хро­нические воспалительные (в стадии обострения)заболевания малого таза, сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем, — сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомоноз, остроконечные кондиломы, генитальный герпес (с манифестны­ми проявлениями).

Группы были стратифицированы между собой на начальном этапе (обследование до назначения лечения) по всем признакам, характеризующим показатели заболевания: выделения, их запах; зуд, боль, жжение, гиперемия во влагалище; микро­скопические показатели, посевы и др., что позво­ляет сравнивать группы между собой.

Пациентки, удовлетворяющие критериям вклю­чения, подвергались тщательному общему меди­цинскому обследованию не более чем за 2—3 дня перед началом лечения (время выполнения микробиологических исследований, визит 0).

Оценивали общее состояние пациенток и какие-либо имеющиеся отклонения от нормы, которые регистрировались в индивидуальной регистраци­онной карте (ИРК).

Все участвующие пациентки подписали бланк согласия на основе полной информации об исследовании.

Гексикон назначали по 1 суппозиторию инт­равагинально 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 7—10 дней, флагил (500 мг) — по 1 суп­позиторию интравагинально 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 10 дней.

Препараты вводят во влагалище в положении лежа, как можно глубже.

Клиническая оценка

I. Клиническая оценка перед лечением.

Пациентки, удовлетворяющие критериям вклю­чения, подвергались тщательному общему меди­цинскому обследованию не более чем за 2—3 дня перед началом лечения (время выполнения микробиологических исследований). Оценивали общее состояние пациенток и какие-либо имею­щиеся отклонения от нормы, которые регистри­ровались в ИРК.

II. Клиническая оценка в процессе лечения.

Оценивали клинические признаки и симптомы, их же использовали для оценки клинического эффекта после лечения.

III. Конец лечения и конечная клиническая оценка.

Определяли общее состояние для оценки кли­нического эффекта и местных проявлений забо­леваний непосредственно после окончания лече­ния.

Бактериологические исследования проводились в профильных микробиологических лаборатори­ях с использованием стандартных культуральных методов исследования. Производился посев на селективные среды для определения лактофло­ры. Повторные культуральные посевы отбирались с тех же самых мест в процессе и после окончания лечения.

Дополнительные методы исследования

Перед назначением лечения (визит 0) проводили исследования на грибы, хламидии, уреаплазмы, гонококки, трихомонады, гарднереллы, сифи­лис, герпетическую инфекцию в стадии обостре­ния. Эти исследования являлись скрининговыми и проводились в течение 3 дней непосредственно перед началом лечения.

Кроме того, в соответствии с протоколом во время визитов выполняли рН-метрию содержимого влагалища, аминотест и отбор проб влага­лищной жидкости для микроскопических исследований.

Все получаемые данные обязательно вносили в ИРК, которые в свою очередь впоследствии вносили в компьютерную базу данных для после­дующего статистического анализа.

В процессе лечения и после его завершения оценивали клинические признаки и симптомы, выполняли рН-метрию содержимого влагалища, аминотест и отбор проб влагалищной жидкос­ти для микроскопических и микробиологических исследований.

Статистическую обработку результатов осу­ществляли с помощью программы Statistiсa 6,0. Применяли непараметрические методы. Рас­считывали средние, относительные величины. Для сравнения величин использовали тесты χ² , двусторонний точный Фишера, Манна—Уитни, Вилкоксона. Все группы были не связаны между собой. Множественных сравнений не проводилось. Критическим значением было р=0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Все 60 пациенток, соответствующих критериям включения, прошли полный цикл исследования. В обеих группах на протяжении всего перио­да наблюдения проходило равномерное сниже­ние рН после начала лечения (табл. 2, рис. 1).Различия между группами по этому показателю статистически недостоверны.

У всех больных, получавших гексикон, при 3-м визите аминотест был отрицательным. В груп­пе больных, получавших флагил, аминотест был положительным у 2 (6,7%) женщин. В группе больных, получавших гексикон, аминотест при 4-м визите был положительным у 1 (9,1%) паци­ентки. Аналогичная ситуация отмечалась в группе лечившихся флагилом. Различия между группами статистически недостоверны (рис. 2).

В отдаленные периоды после окончания лече­ния результаты могут как ухудшаться, так и улуч­шаться. Нормализация аминотеста у 1 пациент­ки, применявшей флагил, при 4-м визите носит индивидуальный характер. Подобная ситуация может входить в пределы статистической пог­решности и погрешностей клинических методов исследования.

До лечения у 6 (20%) больных 1-й группы были незначительные выделения, у 24 (80%) — умерен­ные. Во 2-й группе у 5 (16,7%) имелись незначи­тельные выделения, у 25 (83,3%) — умеренные. При 3-м визите (сразу после окончания лече­ния) у половины больных 1-й группы выделений не было, у второй половины имелись незначи­тельные выделения. Во 2-й группе у 9 (30%)больных выделений не было, у 19 (63,3%) име­лись незначительные выделения, у 2 (6,7%) — умеренные. В процессе лечения в обеих группах отмечено также и изменение характера влага­лищных выделений от гомогенных до слизистых. До лечения гомогенные выделения отмечались у 29 (96,7%) пациенток в обеих группах. После лечения, на 12-е сутки исследования, гомогенные выделения сохранялись у 4 (13,3%) пациенток, получавших гексикон, и у 8 (26,7%) женщин, при­менявших флагил. У остальных пациенток выделения носили слизистый характер. Через 1 мес после лечения слизистые выделения сохранились у 24 (80%) пациенток 1-й группы и 23 (76,7%) — 2-й группы.

До начала лечения 20 (66,7%) больных, получав­ших гексикон, предъявляли жалобы на умерен­ный запах, 9 (30%) — на сильный запах. Среди получавших флагил у 2 (6,7%) больных жалоб на запах не было, умеренный запах беспокоил 21 (70%) больную, у 7 (23,3%) больных были жалобы на сильный запах. Различия между груп­пами статистически недостоверны.

При 1-м визите у 1 (3,3%) больной, применяв­шей гексикон, запаха не было, у 20 (66,7%) боль­ных выявлен умеренный запах, у 9 (30%) — силь­ный. Среди получавших флагил у 2 (6,7%) боль­ных запаха не было, у 22 (73,3%) имелся умерен­ный запах, у 6 (20%) — сильный. Различия между группами также статистически недостоверны.

При 3-м визите жалобы на запах больные, полу­чавшие гексикон, не предъявляли. Среди получав­ших флагил жалобы на умеренный запах предъяв­ляли 5 (16,7%) больных. Различия между группами статистически недостоверны.

При 4-м визите жалобы на умеренный запах предъявляла 1 (3,3%) больная, получавшая гексикон. Пациентки, получавшие флагил, жалобы на запах не предъявляли. Различия между группа­ми статистически недостоверны.

В группе больных, получавших гексикон, при 0 визите у 29 (96,7%) выявлены ключевые клетки. В группе лечившихся флагилом ключевые клетки были выявлены у 28 (93,3%) больных. При 3-мвизите в группе больных, получавших гексикон, в 29 (96,7%) случаях ключевые клетки в мазке отсутствовали. В группе лечившихся флагилом ключевые клетки были выявлены у 2 (6,7%) боль­ных. Среди пациенток, получавших гексикон, через 1 мес после лечения у 29 (96,7%) больных ключевые клетки в мазке отсутствовали; в группе лечившихся флагилом ключевые клетки отсут­ствовали у всех больных. Различия между группа­ми недостоверны (рис. 3).

Различия между группами по таким показате­лям, как рН, аминотест, наличие ключевых клеток в мазках, характер и количество патологических выделений из влагалища, оказались недостовер­ными (р>0,05). Также не выявлено статистически значимых различий между группами по таким симптомам, как зуд, жжение, боли в области вла­галища и промежности, дизурические расстрой­ства.

Очень показательными являются данные мик­робиологических исследований. Всего в каждой из исследуемых групп было идентифицировано 17 анаэробных, микроаэрофильных и аэробных микроорганизмов. Несмотря на то что полученные результаты статистически недостоверны (малая общая выборка больных и большой видовой раз­брос микроорганизмов), установлена совершен­но отчетливая тенденция к улучшению видового состава и увеличению количества молочно-кис­лых бактерий.

Так, в 1-й группе до начала лечения анаэробные и микроаэрофильные лактобациллы обнаружены в 29,9% случаев, при 3-м и 4-м визитах — в 43,2 и 50,6% соответственно. Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении бифидобактерий, обнаруженных в 10,4% случаев до лечения и в 15,6 и 19,4% соответственно через 10 дней лече­ния и 30 дней после лечения. При этом отме­чено увеличение и их количества. Во 2-й группе наблюдалась подобная динамика. Относительное количество больных с лактобактериями соста­вило 19,2% до лечения, 37,1 и 45,2% соответс­твенно при 3-м и 4-м визитах. Частота обнаруже­ния бифидобактерий изменялась незначительно: с 11,5% до лечения до 11,4 и 15,9% через 10 дней лечения и 30 дней после окончания лечения соответственно.

При микробиологическом исследовании посева содержимого влагалища до начала исследования в 1-й группе у 11 (36,7%) больных лактобациллне обнаружено, у 13 (43,3%) больных выявлены единичные колониеобразующие единицы (КОЕ) лактобацилл, у 6 (20%) — умеренное количество КОЕ. Во 2-й группе у 13 (43,3%) больных лактоба­цилл не обнаружено, у 12 (40%) больных выявлены единичные КОЕ лактобацилл, у 4 (13,4%) — уме­ренное количество КОЕ, у 1 (3,3%) — значитель­ное количество КОЕ. Здесь мы также не выявили статистически достоверных различий между груп­пами.

Дальнейшие микробиологические исследования показали, что в процессе лечения при 3-м визи­те в группе пациенток, применявших гексикон, только у 1 (3,3%) больной лактобациллы не обна­ружены, у 7 (23,4%) выявлены единичные КОЕ лактобацилл, у 10 (33,3%) — умеренное количе­ство КОЕ, у 12 (40%) — значительное количество КОЕ лактобацилл. В группе пациенток, получав­ших флагил, у 5 (16,7%) больных лактобациллыне обнаружены, у 13 (43,3%) больных обнаружены единичные КОЕ лактобацилл, у 10 (33,3%) — умеренное количество КОЕ, у 2 (6,7%) — значи­тельное количество КОЕ. По этому показателю различия между группами достоверны по критерию χ² в пользу гексикона. Полученные резуль­таты свидетельствуют, что лактобактерии восста­навливаются после лечения гексиконом быстрее, чем после лечения флагилом, — к 3-му визиту, а при 4-м визите различий уже нет, так как флора восстанавливается и в группе женщин, применя­ющих флагил.

В отдаленном периоде в группе получавших гек­сикон у 2 (6,7%) больных лактобациллы не обна­ружены, у 3 (10%) выявлены единичные КОЕ лак­тобацилл, у 13 (43,3%) — умеренное количество КОЕ, у 12 (40,0%) — значительное количество лактобактерий. В группе лечившихся флагилом у 5 16,7%) больных лактобациллы не обнаружены, у 8 (26,7%) больных обнаружены единичные КОЕ лактобацилл, у 10 (33,3%) — умеренное количес­тво КОЕ, у 7 (23,3%) — значительное количество КОЕ. Различия между группами статистически недостоверны.

При оценке терапии врачом в группе получав­ших гексикон при 3-м визите выраженное улуч­шение наблюдалось у 22 (73,3%) больных, улучше­ние — у 7 (23,4%), эффект отсутствовал у 1 (3,3%)больной. В группе получавших флагил выражен­ное улучшение отмечено у 10 (33,3%) больных, улучшение — у 15 (50%) больных, отсутствие эффекта — у 5 (16,7%) больных. При оценке терапии врачом в группе получавших гексикон через 1 мес после лечения выраженное улучшение наблюдалось у 25 (83,3%) больных, улучшение — у 4 (13,3%), отсутствие эффекта — у 1 (3,3%)больной. В группе лечившихся флагилом выра­женное улучшение отмечено у 8 (26,7%) больных, улучшение — у 20 (66,7%) больных, отсутствие эффекта — у 2 (6,6%) больных. Различия между группами статистически достоверны (р<0,001).

Интересные результаты были получены при самооценке терапии пациентками, применявши­ми гексикон: при 3-м визите выраженное улучше­ние отметили 23 (76,7%) больные, улучшение — 6 (20%). Эффекта от лечения не отметила 1 (3,3%)больная. В группе получавших флагил выражен­ное улучшение отметили 9 (30%) больных, улучшение — 16 (53,3%) больных, отсутствие эффек­та ‒ 5 (16,7%) больных. При аналогичной оценке терапии пациентками, получавшими гексикон, через 1 мес после лечения выраженное улучше­ние наблюдалось у 24 (80%) больных, улучшение отмечено у 4 (13,3%) больных, отсутствие эффек­та констатировали 2 (6,7%) больные. В группе пациенток, получавших флагил, выраженное улучшение отмечали 9 (30%) больных, улучше­ние ‒ 18 (60%), отсутствие эффекта — 3 (10%) больные. Эти различия были высокодостоверны­ми (р<0,001).

При оценке терапии врачом в группе больных, получавших гексикон, при 3-м визите выражен­ное улучшение наблюдалось у 22 (73,3%) женщин, улучшение — у 7 (23,4%). Эффекта от лечения не отмечено у 1 (3,3%) больной. В группе боль­ных, получавших флагил, выраженное улучшение отмечено у 10 (33,3%) женщин, улучшение — у 15 (50%), отсутствие эффекта — у 5 (16,7%)пациенток. Различия между группами статисти­чески достоверны (р<0,01).

При оценке терапии врачом в группе паци­енток, получавших гексикон, в конце лечения выраженное улучшение наблюдалось у 25 (83,3%) больных, улучшение — у 4 (13,3%), отсутствие эффекта — у 1 (3,3%) больной. В группе лечив­шихся флагилом выраженное улучшение отмечено у 8 (26,7%) больных, улучшение — у 20 (66,7%) больных, отсутствие эффекта — у 2 (6,6%) боль­ных. Различия между группами статистически достоверны (р<0,0001).

Оценка врача основывалась на скорости исчез­новения симптомов, динамике клинических и лабораторных признаков. На фоне применения гексикона отмечались более быстрое исчезно­вение симптомов и нормализация клинических и лабораторных показателей, чем при назначении флагила.

Всеми пациентками режим приема препаратов соблюдался. Женщин, у которых их состояние и эффект лечения не подлежал бы оценке, не было. закончили лечение 60 больных. Переносимость препаратов одинаково хорошая. Нежелательные явления возникли у 1 (3,3%) больной из группы применявших флагил, выражавшиеся в усилении зуда и творожистых выделениях. Серьезных неже­лательных явлений не зарегистрировано. Рецидивов заболевания не выявлено.

Представленные результаты открытого рандомизированного исследования терапии БВ гексиконом и флагилом показали высокую эффектив­ность и безопасность обоих препаратов. Отличный и хороший эффекты, по мнению врачей, при 3-м визите (сразу после лечения) отмечен у 96,7%пациенток, пролеченных препаратом гексикон, и у 83,3% в группе пролеченных препаратом флагил. При 4-м визите (через 1 мес после лечения) поло­жительный эффект зарегистрирован у 96,6% боль­ных, применявших гексикон, и у 93,4% женщин, получавших флагил. Оценка результатов лечения пациентками практически совпала с результатами оценки врачом.

Выводы

1. Гексикон так же эффективен при лечении БВ, как и «золотой стандарт» лечения БВ — метронидазол.

2. Эффективность гексикона и метронидазола одинакова (различия статистически недостоверны) в отношении нормализации pH, аминотеста, уменьшения выделений, исчезновения неприятного запаха, зуда, жжения, гиперемии.

3. По мнению врачей и пациенток, гексикон более предпочтителен для лечения БВ, чем метронидазол.

4. Гексикон обладает более широким спектром антимикробного действия, чем метронидазол. Установлена совершенно отчетливая тенден­ция улучшения видового состава и увеличения количества молочнокислых бактерий при тера­пии гексиконом. Данный препарат не оказыва­ет негативного влияния на лакто- и бифидобак­терии, в то время как метронидазол действует на них агрессивно. После терапии гексиконом высеваемость лакто- и бифидобактерий повы­шается по сравнению с исходным уровнем.

5. В группе больных, применявших гексикон, отмече­на совершенно отчетливая динамика уменьшения частоты выделения строгих неспорообразующих анаэробов. Особенно четкая тенденция снижения прослеживается у гарднерелл и бактероидов.

6. Гексикон хорошо переносился пациентками, не зарегистрировано ни одного нежелательного явления, тогда как в группе больных, приме­нявших флагил, нежелательные явления имели место в 3,3% случаев.

7. Полученные результаты позволяют рекомендо­вать гексикон для лечения БВ, а также сопутству­ющих им инфекционно-воспалительных заболе­ваний влагалища.