Results of the work of Yaroslavl obstetric service in accordance with the principles of evidence-based medicine

Okhapkin M.B., Khitrov M.V., Guriev D.L.

Department of Obstetrics and Gynecology with a Course of the Faculty of Postgraduate Education, Yaroslavl State Medical Academy, Russian Agency for Health Care
The paper presents the results of the work of Yaroslavl obstetric service over 10 years (1998 to 2007). It proposes to optimize indications for cesarean section in order to reduce its frequency and to extend the use of fetal vacuum extraction and discusses the principles of management in pregnant women with arterial hypertension. It is concluded that to follow the current scientific principles requires no additional material costs and financing, but substantially enhances the efficiency of the work of obstetric service.

Keywords

pregnancy
labor
fetus
perinatal mortality
vacuum extraction
cesarean section

Основополагающим принципом, на котором строится вся мировая клиническая практика,
является принцип доказательной медицины: ни одно лечебно-диагностическое мероприятие или рекомендация в отношении пациента не могут осуществляться, если они не основаны на убедительных доказательствах, полученных, согласно строгим научным критериям [1, 2]. Внедрение положений доказательной медицины в практику отечественного здравоохранения дает возможность существенно улучшить качество медицинской помощи без значительного увеличения материальных затрат.

Согласно отчетам Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, формирование нового подхода к родовспоможению на основании всемирно признанных принципов доказательной медицины проходило в прошедшее десятилетие в Ярославле на фоне роста общего числа родов: с 4752 в 1998 г. до 6830 в 2007 г. (30,4%). Этот рост был обеспечен в основном за счет роста рождаемости среди здоровых женщин, на что указывает рост доли нормальных родов: 38,4–48,2% (в 2010 г. – 53,8%). Всего за 10 лет в четырех акушерских отделениях городских больниц произошло 55 869 родов и родились 56 354 новорожденных.

За прошедшее десятилетие имело место существенное снижение перинатальной смертности
(11,8–7,3‰), особенно заметное в последние три года (6,4–8,1–7,3‰). В 2010 г. этот показатель
оставался прежним – 7,3‰. Снижение перинатальной смертности происходило в основном за счет неонатальной (4,2–2,4‰), а мертворождаемость снижалась менее заметно: до 4,9‰. В 2010 г. показатели неонатальной смертности и мертворождаемости оставались практически неизменными: 2,8 и 4,5‰ соответственно. Снижение неонатальной смертности является результатом совместных усилий акушеров и неонатологов, так как смертность новорожденных на втором этапе лечения также заметно снизилась: 85–46,7%, а в 2010 г. уже 34,8%. В то же время очевидно, что проблема антенатальной гибели плода, хотя последняя и снижается в структуре мертворождаемости (86,7–72,2%), не находит пока своего решения (в 2010 г. – 86,1%).

Важно отметить зависимость между частотой операции вакуум-экстракции плода и снижением неонатальной смертности. Несмотря на то что эта операция и наложение акушерских щипцов
являются взаимозаменяющими операциями, на практике предпочтение отдается вакуум-экстракции плода, как менее травматичной для матери и не требующей столь высокой квалификации врача, как операция наложения акушерских щипцов (рис. 1).

Опыт последнего десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом дал широкую доказательную базу для успешного применения вакуум-экстракции плода [2, 8], позволив преодолеть предубеждения недавнего времени о связи операции с внутричерепной родовой травмой, смертностью от внутриутробной асфиксии, которые в действительности снижаются на фоне применения этой операции: в 2003–2007 гг. в 10 и 1,5 раза соответственно (0,9–0,08‰ и 6,5–4,5‰). При этом снижается и неонатальная смертность, как в целом, так и в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Снижение доли пороков развития в структуре причин перинатальной смертности иллюстрирует
положение доказательной медицины о необходимости ультразвукового скрининга этих пороков
при беременности. В 1999–2000 гг. они составляли 21,6–22,6% причин перинатальной смертности, а в 2006–2007 гг. только 7,8–10%. Хотя, безусловно, доказана польза исследования лишь в начале II триместра, в нашей области исследование проводится еще в I и III три ме страх.

Частота преждевременных родов является относительно постоянной величиной, генетически закрепленной за данной популяцией. Несмотря на то что процент преждевременных родов в области и городе невысок (6,6–7,2% в 1998–1999 гг.), все же в последние годы наблюдается его снижение (5,4–5,1% в 2006–2007 гг.), и это при отказе от применения гестагенов во все сроки беременности [2]. Необходимо отметить, что частота выкидышей при этом не изменилась. Наиболее важной причиной снижения частоты преждевременных родов мы считаем отказ от необоснованного досрочного родоразрешения
при некоторых осложнениях беременности.

К сожалению, родоразрешение в малые сроки, до 32 нед беременности, с массой плода менее
1500 г является постоянной величиной (около 10%), с относительным ростом в структуре преждевременных родов. Видимо, это служит подтверждением существования еще нераскрытых
и неуправляемых генетических причин преждевременных родов.

Согласно рекомендациям ВОЗ, оптимальным уровнем частоты кесарева сечения (КС) является
не более 10% от всех родов. Давно известно, что при частоте КС свыше 7% перинатальные исходы
существенно не меняются [2]. Однако частота КС в России за последние 10 лет только возрастала и значительно превысила этот оптимальный уровень (19,3% в 2007 г.). Существует устойчивый миф, что только расширяя показания к КС, можно добиться снижения перинатальной смертности и обеспечить здоровье новорожденного и младенца.

Рисунок 1. Неонатальная смертность, частота операций вакуум-экстракции плода и акушерских щипцов.

Рисунок 2. Перинатальная смертность и частота операции кесарева сечения.

Наш опыт показывает, что можно придерживаться рекомендаций ВОЗ относительно частоты
КС (в течение 7 лет – менее 10%), имея низкие показатели перинатальной смертности (рис. 2).
При этом частота гипоксии плода в родах снижается: 3,8% в 1998 г. и 0,3% в 2007 г., поскольку не свя-
зана с частотой КС. Материнская смертность, как и ожидалось, имеет тенденцию к снижению: 63,7–67 в 1999–2000 гг. и 43,7–16 в 2006–2007 гг.

Необходимо заметить, что в развитых странах (США, Франция) материнская смертность при КС у здоровых женщин вдвое выше, чем при влагалищных родах, а среди всех рожениц выше в 4 раза. В нашей стране это различие еще выше: для городского населения Ярославля – в 5,4 раза, для населения жителей области – в 7 раз. Необходимо также заметить, что абдоминальное родоразрешение существенно снижает репродуктивный потенциал женщины, а рост частоты КС, особенно первичного, может только препятствовать желаемому и долгожданному росту рождаемости в нашей стране. Исходя из своей практики мы видим следующие возможности приведения к оптимуму частоты операции КС:
• рациональная профилактика и лечение аномалий родовых сил (простагландины, эпидуральная анестезия, акушерский сон);
• влагалищные роды при тазовом предлежании плода;
• качественный контроль состояния плода в родах;
• влагалищные роды при экстрагенитальной патологии: диабете, миопии с витреохориоретинальной дистрофией и без нее, заболеваниях сердца и др.;
• влагалищные роды при анамнезе КС;
• влагалищные роды при тяжелых формах преэклампсии (ПЭ);
• влагалищные роды при миоме матки;
• консервативное родоразрешение при рецидиве герпеса.

Консервативное ведение родов в тазовом предлежании (3–4% всех родов) является реальным резервом снижения частоты КС. В 2001 г. Американский и Королевский колледжи акушеров-гинекологов выпустили догматические и вводящие в заблуждение спекуляцией на идее доказательной медицины рекомендации, предлагающие проводить КС во всех случаях тазового предлежания плода. Эти рекомендации основывались на исследовании, проведенном в 2000 г. и учитывающем только краткосрочную заболеваемость новорожденного, которая не может прогнозировать долгосрочные исходы. Но даже в этом исследовании перинатальная смертность при оперативном и консервативном родоразрешении не различалась [5].

Последующее исследование, проведенное в 174 центрах Франции и Бельгии в 2006 г.
(PREMODA, 8105 родов), показало отсутствие различий в перинатальном риске при оперативном
и консервативном способах родоразрешения при тазовом предлежании плода. Следование ошибочным рекомендациям привело к росту материнской смертности и трагически опасному снижению квалификации врачей, особенно среди молодых акушеров [3]. В настоящее время эти рекомендации заменены новыми (2006), допускающими консервативные роды при тазовом предлежании плода в зависимости от клинической ситуации и при учете мнения пациентки. Сегодня, по мнению Королевского колледжа акушеров-гинекологов [7], «если учреждение родовспоможения не может проводить влагалищные роды при тазовом предлежании плода, а женщина этого желает, оно должно направить беременную в учреждение, где этот способ родоразрешения возможен». В акушерских отделениях Ярославля частота влагалищных родов при тазовом предлежании плода за последние 5 лет составила 64–68%.

Данные современных исследований указывают на возможность естественных родов при анамнезе КС, если разрез матки выполняли в нижнем ее сегменте. При этом вероятность успешного завершения влагалищных родов не зависит ни от показаний к первому КС, ни от числа операций
в анамнезе, а тактика ведения родов не отличается от тактики ведения родов у женщин без анамнеза КС [2, 4].

Наши данные подтверждают результаты международных исследований, свидетельствующих
о том, что успешно завершают роды через естественные родовые пути 70–80% женщин с анамнезом КС, что может составлять до половины всех женщин с анамнезом КС. Очевидно, что лечебные учреждения, успешно решающие вопросы неотложной помощи (предлежание и отслойка плаценты, дистресс плода, выпадение петель пуповины), столь же успешно могут обеспечить
ведение родов через естественные родовые пути при анамнезе КС. В Ярославле частота влагалищных родов при анамнезе КС за 10 лет (1221 беременная) составила в среднем 28%, а за последние 5 лет была на уровне 23–30%. Колебания показателя по отдельным стационарам составили 19,5–41,4% (22,2–45,6% в 2010 г.).

К настоящему времени не существует никаких достоверных данных о пользе рассечения промежности в родах. Это относится и к состоянию новорожденного, и к длительности родов, и к функции мышц тазового дна, и к половой функции. Единственным доказанным следствием рассечения промежности рожениц является рост частоты повреждений сфинктера прямой кишки вдвое [6]. В Ярославле частота рассечения промежности снизилась с 14,2% в 1998 г. до 1,2% в 2007 г. и не изменилась в 2010 г. При этом, как уже было отмечено, снижалась неонатальная смертность, частота внутричерепной травмы и смертность от внутриутробной асфиксии. При этом частота разрывов промежности III–IV степеней не повышалась, а имела тенденцию к снижению (0,1–0,05%), а в 2004 и в 2007 гг. не было отмечено ни одного подобного случая. Поэтому мы считаем, что от операции, не имеющей доказательств пользы, но несущей как потенциальный, так и явный вред, следует решительно отказаться.

Беременные с артериальной гипертензией составляют примерно 7–10% от всех беременных,
а качество их ведения оказывает существенное влияние практически на все показатели службы
родовспоможения. В своей практике мы придерживаемся следующих принципов ведения беременных с артериальной гипертензией:
• классификация в соответствии с МКБ-10;
• отказ от инфузионной терапии и мочегонных средств;
• гипотензивная терапия по строгим и ограниченным показаниям;
• не ограничивать соль, жидкость (расширение питьевого режима) и мышечную активность;
• своевременное и бережное (консервативное) родоразрешение при ПЭ и артериальной
гипертензии.

Внедрение представленных принципов ведения беременных с артериальной гипертензией
позволило значительно снизить как общую частоту преэклампсии (ПЭ), так и частоту тяжелой
ПЭ с 9,6 до 1,2%, эклампсии – с 0,11 до 0,04% (в 2010 г. – 0,01%).

Частота кровотечений у беременных, рожениц и родильниц в нашем городе на протяжении 10 лет оставалась неизменной: 2,7–2,3% (в 2010 г. – 2,2%). Не применяя сложных и дорогостоящих методов лечения, удалось снизить частоту удаления матки после родов до общероссийских показателей: с 2–3‰ до 1–1,5‰, а в 2010 г. – до 0,62‰. Особое значение в этом мы придаем консервативному ведению маточно-плацентарной апоплексии и снижению частоты операции КС.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, к сожалению, и сегодня остается проблемой
отечественного акушерства. Современные методы диагностики, такие как исследование оптической плотности околоплодных вод, ультразвуковое исследование с оценкой скорости кровотока в срединной мозговой артерии плода позволили практически исключить перинатальную смертность при этом осложнении беременности: 1 случай из 422 беременностей за 10 лет. Однако отсутствие в стране должного внимания к проблеме и достаточного количества средств профилактики, уводят нас от ее решения: в 2006–2007 гг. отмечен рост частоты ГБП с 6‰ до 10–12‰ .

В заключение, необходимо отметить, что следование принципам научно обоснованного подхода
к родовспоможению доступно всем критически мыслящим специалистам, способным пересмотреть устаревшие взгляды и представления и стремящимся использовать в своей практике только методы лечения, имеющие безусловно доказанную пользу для матери и ребенка. Следование современным научным принципам не требует дополнительных материальных затрат и финансирования, но существенно повышает эффективность работы службы родовспоможения.

References

1. Grinhal'h T. Osnovy dokazatel'noj mediciny: Per. s angl. - M., GJeOTAR-med, 2004.
2. Rukovodstvo po jeffektivnoj pomowi pri beremennosti i rozhdenii rebenka/Jenkin M., Kejrs M., Nejlson D. i dr.; Per. angl. – SPb.: Petropolis, 2003.
3. Goffinet F., Carayol M., Foidart J.M. et al. for the PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium//Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol.194, N 4. – P.1002-1011.
4. Guise J.M., Hashima J., Osterweil P. et al. Evidence-based vaginal birth after cesarean section //Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. – 2005. – Vol.19, №1. – P.117-130.
5. Hannah M., Hannah W., Hewson S. et. al. For the Term Breech Trial Collaborative Group. Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: A randomized multicenter trial//Lancet. - 2000. – Vol. 356, N 9239. – P. 1375-1383.
6. Hartmann K., Viswanathan M., Palmieri R. et al. Outcomes of routine episiotomy// JAMA. – 2005. – Vol.293, N17. – P.2141-2148.
7. Kotaska A. Combating coercion: breech birth, parturient choice and the evolution of evidence-based maternity care//Birth. – 2007. – Vol.34, N 2. – P.176-180.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Operative vaginal delivery. Guideline No. 26. 2005.

Postupila 31.03.11

About the Authors

Professor Okhapkin Mikhail Borisovich, MD, Head, Department of Obstetrics and Gynecology with a Course of the Faculty of Postgraduate Education, Yaroslavl State Medical Academy
Address: 5, Revolyutsionnaya St., Yaroslavl 150000, Russia
Telephone: (8 4 852) 72 6156
E-mail: okhapkin52@mail.ru

Professor Khitrov Mikhail Viktorovich, MD, Head, Course of the Faculty of Postgraduate Education, Department of Obstetrics and Gynecology, Yaroslavl State Medical Academy
Address: 5, Revolyutsionnaya St., Yaroslavl 150000, Russia
Telephone: 8 903 820 66 33
E-mail: hitrov@uniyar.ac.ru

Guryev Dmitri Lvovich, Associate Professor, Faculty of Postgraduate Education, Department of Obstetrics and Gynecology, Yaroslavl State Medical Academy
Address: 5, Revolyutsionnaya St., Yaroslavl 150000, Russia
Telephone: 8-903-646-40-82
E-mail: d_guriev@mail.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.