Эмболизация маточных артерий (ЭМА) в настоящее время широко используется в лечении миомы матки как за рубежом [11, 21], так и в России [3, 4, 6]. Данный метод представляет собой довольно сложное эндоваскулярное вмешательство. Технические и тактические ошибки при ее выполнении могут не только снизить клиническую результативность ЭМА, но и привести к нарушению репродуктивной функции женщины и даже потере матки.
При выполнении ЭМА одним из залогов успеха является знание анатомических особенностей деления внутренней подвздошной артерии на ветви, участвующие в приоритетном кровоснабжении различных органов малого таза и, в частности матки.
Методика представляет собой катетеризацию маточной артерии (МА) под рентгенконтролем с последующей ее окклюзией путем введения эмболизирующего вещества. В результате закупорки питающих опухоль сосудов развивается ишемия, что сопровождается асептическим некрозом ткани миомы с последующим некрозом, склерозом, гиалинозом и кальцинозом миоматозных узлов.
До сих пор дискутируются показания к ЭМА. Как свидетельствует опыт многих авторов, показаниям к ЭМА являются так называемые «симптомные миомы», вызывающие кровотечение, боль, чувство тяжести, учащенное мочеиспускание, диспареунию, а также растущие бессимптомные миомы независимо от количество узлов, их локализации и размеров, в том числе и гигантские миомы [12, 23].
Как отмечает М. Itkin и соавт. [14], показания к ЭМА значительно шире показаний для оперативного лечения миом матки. Кроме того, эндоваскулярное вмешательство обеспечивает полноценную органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяя избежать наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений, возможных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.
Спектр противопоказаний к ЭМА крайне ограничен и включает в основном злокачественные новообразования и активный инфекционный процесс [1, 7, 15, 22]. S. Leibsohn и соавт. и W. Parker и соавт. [17, 18] подчеркивают, что существует риск ошибочного применения ЭМА у пациенток с нераспознанной лейомиосаркомой, так как это заболевание часто имитирует клиническую картину миомы матки и их крайне трудно отличить при комплексном клинико-инструментальном обследовании. Однако, как показал анализ литературы, за 10-летний период использования ЭМА было описано всего три таких наблюдения [6, 9, 14] на сотни тысяч вмешательств.
По мнению A. Belenky и соавт. [8], к противопоказаниям к ЭМА следует относить субсерозные и субмукозные миомы на тонкой ножке, поскольку в первом случае после эндоваскулярного вмешательства достаточно велик риск экспульсии миомы в брюшную полость, а во втором случае существует малотравматичный альтернативный гистероскопический способ лечения. Однако, по мнению Ю.Э. Доброхотовой и соавт. (2005), при множественных миомах матки, где один из узлов имеет субсерозное или субмукозное расположение, целесообразно провести ЭМА с последующей миомэктомией [5]. ЭМА успешно используется в комплексном лечении множественной миомы матки. Другие противопоказания к ЭМА встречаются крайне редко и связаны в бóльшей степени с невозможностью рентгеноконтрастных исследований (непереносимость контрастного вещества, наличие почечной недостаточности, извитость подвздошных сосудов и т.д.), но в настоящее время, данное положение пересматривается [1, 9]. На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова ЭМА применяется с 2003 г., и в настоящий момент мы располагаем опытом проведения более 1500 ЭМА. Десятилетний опыт применения данного вмешательства дает возможность изучить непосредственные и отдаленные результаты ЭМА, проанализировать трудности и осложнения, встречающиеся во время проведения вмешательства и в послеоперационном периоде, оптимизировать тактику подготовки больных и их послеоперационного ведения.
Материал и методы исследования
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 1500 пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки в ГКБ № 1 за период с февраля 2003 по декабрь 2010 г. Все пациентки после ЭМА находились под нашим наблюдением в течение 2–3 лет.
Возраст пациенток составлял от 21 до 56 лет. Подавляющее большинство больных – 1219 (81,3%) были в репродуктивном возрасте от 21 до 45 лет, что придавало особую актуальность выполнению ЭМА в качестве основного метода лечения, направленного на устранение клинических симптомов миомы матки и предусматривающего возможность сохранения органа.
Длительность заболевания (от момента выявления опухоли) колебалась от 1 мес до 25 лет. Большинство пациенток – 1125 (75%) – беспокоили маточные кровотечения по типу мено- и метроррагий, болевой синдром отмечали 675 (45%) пациенток, учащенное мочеиспускание вследствие давления опухоли на мочевой пузырь – 420 (28%), запоры – 150 (10%), бесплодие – 270 (18%), невынашивание беременности – 142 (9,5%).
Обследование перед вмешательством включало консультации гинеколога и интервенционного радиолога, ультразвуковое исследование органов малого таза с определением допплеровских показателей кровотока в МА и их ветвях, сосудах перифиброидного сплетения (патологической сосудистой сети, характерной для миоматозного узла), биохимические и клинические анализы крови. Для всех пациенток были обязательными взятие мазка для определения степени чистоты и флоры, а также исследование для выявления урогенитальной инфекции. Для оценки состояния эндометрия производили аспирацию, а при наличии показаний – гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки. Для оценки функции яичников был обследован гормональный профиль до и после ЭМА.
Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполнялись сотрудниками отделения рентгенэндоваскулярной хирургии НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПР РНИМУ.
Результаты исследования и их обсуждение
Основными критериями, свидетельствующими о завершении эмболизации и прекращении введения эмболов в просвет МА, являются замедление или остановка кровотока в стволе МА и возникновение рефлюкса контрастного вещества в соседние артериальные бассейны.
Неудачи катетеризации МА, как правило, встретились на этапе освоения методики и были обусловлены следующими основными причинами:
1) резкими изгибами сосуда в противоположных направлениях, локализующимися в непосредственной близости от устья сосуда;
2) отхождением МА в нетипичном месте;
3) развитием стойкого спазма МА
В наших наблюдениях у 10 пациенток встретилась перфорация МА в результате их анатомических особенностей (таблица).
Помимо выше описанных осложнений у 240 пациенток наблюдалась те или иные отклонения в анатомической сосудистой сети матки:
• у 9 пациенток отсутствовали МА как ветви внутренней подвздошной артерии: из них у 5 – слева, у 4 – справа. Артериография подвздошных артерий не дала представления о характере кровоснабжения матки. Только выполнение брюшной аортографии позволило установить, что кровоснабжение матки осуществляется за счет гипертрофированных яичниковых артерий, отходящих от аорты в типичном месте;
• особенности отхождения МА в наших наблюдениях встретились у 10 пациенток; из них у 7 МА отходила под широким углом (135–180˚), у 3 – под острым углом (60–90˚);
• гигантские МА встретились у 5 пациенток;
• патологическая сеть кровоснабжения миоматозных узлов встретилась у 15 пациенток;
• маточно-яичниковые анастомозы разной выраженности встретились у 200 пациенток.
Продолжительность выполнения ЭМА меняется с накоплением персонального опыта эндоваскулярного хирурга и колеблется в интервале от 15 до 100 мин (в наших наблюдениях в среднем 16,7 мин) с пропорциональным уменьшением времени рентгеноскопии с 25–30 мин до 2–5 мин (в наших наблюдениях в среднем 3,4 мин), что способствует снижению лучевой нагрузки на пациентку и особенно важно у больных, заинтересованных в беременности.
Наиболее быстрый темп редукции клинической симптоматики был отмечен в отношении менометроррагии. Длительность менструаций у большинства женщин существенно уменьшились уже через мес после операции. У некоторых пациенток нормализация менструального цикла происходила в течение 2–3 мес.
Меньший темп уменьшения выраженности симптомов сдавления органов малого таза, хронических тазовых болей (в течение 4–6 мес после ЭМА), по-видимому, объяснялся более медленным темпом уменьшения размеров матки и узлов.
При ретроспективном анализе историй болезни нами было установлено, что у 30 пациенток потребовалась повторная ЭМА в связи с неэффективностью проведенного вмешательства и наличием клинических симптомов. Ангиограмма этих пациенток показала, что у 20 женщин произошла частичная или полная реканализация МА, у 10 отмечалась неэффективная эмболизация при первой попытке, что объясняется анатомическими особенностями кровоснабжения миоматозных узлов, о чем сказано выше.
На ранних этапах исследования N. Stringer и соавт. [25] сообщили о преходящем нарушении функции яичников после ЭМА. Более того, в 2002 г. J. Payne и соавт. [19] привели данные об ухудшении кровоснабжения яичников и негативных изменениях гормонального фона после эмболизации (14% больных). Авторы объяснили указанные неблагоприятные последствия ЭМА техническими ошибками, допущенными при эндоваскулярной операции.
После усовершенствования методики ЭМА риск ишемического повреждения яичников был минимизирован. S. Healey и соавт. [13], G. Тгорeano и соавт. [26] не выявили достоверных отличий уровня эстрадиола и ФСГ на 2–3-й день менструального цикла в течение 1–12 мес после ЭМА при наличии маточно-яичниковых артериальных анастомозов.
Необходимо учитывать анатомические особенности кровоснабжения миоматозных узлов и яичников. Так, по данным Г.М. Савельевой и соавт., у 53% больных, перенесших ЭМА, имеется выраженное анастомозирование ветвей маточной и собственно яичниковой артерий трех типов. При первом типе в кровоснабжении матки и миом принимают участие как маточная, так и собственная яичниковая артерия. Первый А-подтип предполагает приоритетный кровоток по МА, первый Б-подтип — по яичниковой артерии. Второй тип обусловлен анатомической особенностью изолированного кровоснабжения яичника только из одноименной ветви МА. Собственная яичниковая артерия при этом отсутствует. Такой вариант встретился у 2% больных. Третий тип включает кровоснабжение верхних отделов матки преимущественно через яичниковую артерию, нижележащих — через маточную. В зависимости от анатомических особенностей отличается и техника ЭМА [6].
По нашим данным, у 14 пациенток отмечалась олигоменорея при отсутствии изменения уровня базального ФСГ. У этих пациенток менструальный цикл восстановился в течение 4–6 мес. У 7 (0,5%) больных встретилась транзиторная аменорея, но в течение 1–1,5 года менструальный цикл восстановился. Эти нарушение функции яичников объясняются непреднамеренной эмболизацией артериальных ветвей яичника, так как у этих пациенток установлен выраженный маточно-яичниковый анастомоз. В 2 наблюдениях (у пациенток 44 и 46 лет) отмечалась стойкая аменорея, что объясняется полной эмболизацией яичниковой артерии, так как яичниковая артерия явилась единственным источником кровоснабжения миоматозного узла.
Следует обратить внимание, что у 15 пациенток ЭМА была произведена при наличии больших или гигантских миом, объем которых превышал 18 нед беременности. Этот факт кажется нам особенно важным в связи с тем, что данный метод в этих ситуациях явился альтернативой гистерэктомии. После проведения ЭМА и удаления миоматозного узла размеры матки уменьшились до 8–9 нед беременности.
Хотелось бы особенно подчеркнуть, что ни в одном наблюдении каких-либо осложнений ЭМА, потребовавших гистерэктомии, а также летальных исходов у больных, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, отмечено не было.
Заключение
Таким образом, литературные данные и наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности ЭМА при лечении миомы матки, при этом процедура не лишена осложнений, связанных с ятрогенными ошибками и анатомическими особенностями кровоснабжения миоматозных узлов. Во избежание таких осложнений ЭМА должна выполняться с учетом особенностей анатомии и кровоснабжения органов малого таза высококвалифицированными рентгеноваскулярными хирургами.
