Ранняя неонатальная смертность (РНС) является значимой составляющей младенческой и перинатальной смертности и важным показателем качества акушерской и неонатальной помощи. Поиски путей эффективного снижения показателя РНС являются актуальной медико-социальной задачей.
Цель настоящего исследования – представить региональные аспекты РНС по уровню показателя и причинам как основу для разработки мер снижения смертности живорожденных детей в первую неделю жизни.
Материал и методы исследования
Проведен анализ данных официальной статистики по Российской Федерации и территориям за 2005–2009 гг., на основании которого территории разделены по уровню показателя РНС. Поскольку распределение территорий РФ по уровню РНС обладает явной асимметрией, т. е. наличием крайних значений, значительно отстоящих от основной массы территорий, то при анализе региональных особенностей данного показателя использована методика деления территорий на процентили, т. е. на 4 группы, каждая из которых включает 25% диапазона региональных различий показателя [2].
Методика оценки региональных особенностей включала в себя выбор двух территорий с минимальным (1,3‰) и максимальным (11,7‰) уровнями РНС. Величину различий между указанными показателями делили на четыре и полученное число использовали для расчета четырех процентилей путем последовательного прибавления его к минимальной величине и далее к полученным результатам.
Результаты исследования и обсуждение
Анализ данных статистики свидетельствует об устойчивом снижении показателя РНС как по Российской Федерации (РФ) в целом, так и по федеральным округам (по РФ: 1990 г. ‒ 9,3‰, 1995 г. – 8,5‰, 2000 г. – 6,5‰, 2005 г. – 4,49‰, 2008 г. – 3,3‰, 2009 г. – 3,08‰) [1].
Как видно из табл. 1, снижение показателя РНС отмечено по всем федеральным округам. Однако темпы снижения показателя различные. Наиболее высокий уровень снижения в 2008 г. отмечен в СЗФО (на 40,22%), наименьший – в ЮФО (на 11,11%), в 2009 г. соответственно в СЗФО (на 46,5%) и в ДВФО (на 16,5%).
В Российской Федерации в 2008 г. родились живыми 1 713 947 детей, умерли в возрасте от 0 до 7 дней 5693 ребенка. В 2009 г. родились живыми 1 736 890, умерли в возрасте от 0 до 7 дней – 5458 детей.
РНС в структуре перинатальной смертности занимает значимое место: в 2008 г. по РФ ее доля составила 39,76%, в 2009 г. – 39,4%, по федеральным округам в 2008 г. – от 28,95% в СЗФО до 54,84% в ЮФО, в 2009 г. – от 27,9% в СЗФО до 52,2% в ЮФО (табл. 2).
Статистические данные за 2008–2009 гг. показывают гендерные различия в структуре РНС – мальчиков умирает больше, чем девочек. В 2008 г. соотношение мальчики/девочки по РФ составило 1/1,34.
Показатели РНС в селе по всем федеральным округам оказались выше, чем в городе. Такая же тенденция сохранилась в 2009 г.
Анализ региональных аспектов РНС позволяет разработать систему эффективных дифференцированных мер снижения этого показателя, выявить факторы, которые привели к смерти ребенка и устранение которых позволит снизить не только заболеваемость детей, но и инвалидизацию детского населения.
В 2008 г. уровень РНС по РФ составил 3,3‰ с колебаниями по федеральным округам от 2,2‰ (СЗФО) до 5,2‰ (ЮФО).
Расчеты РНС за 2008 г. с использованием методики процентильного распределения [2] позволили определить показатели для четырех процентилей:
– до 3,9‰ – первая процентиль; ‒ до 6,5‰ – вторая процентиль; – до 9,1‰ – третья процентиль;
– до 11,7‰ – четвертая процентиль.
Ниже приведено распределение административных территорий Российской Федерации по указанным уровням РНС (табл. 3).
Представленные данные показывают, что в 2008 г. в Российской Федерации основная часть территорий имела показатель на уровне первой процентили – 74,7% (62 территории РФ), на уровне второй процентили находились 21,7% (18 территорий), на уровне третьей процентили – 2 территории (2,4%) и 1 территория (1,2%) имела уровень показателя четвертой процентили.
Представленные данные (рис. 1) наглядно показывают различия в процентильном распределении территорий РФ по федеральным округам. Число территорий с показателями РНС, относящимися к первой процентили, колебалось от 100% в СЗФО до 33,4% в ДВФО, число территорий, относящихся ко второй процентили, – от 66,6% в ДВФО до 11,1% в ЦФО. Показатель до 9,1‰ имелся только в 2 территориях ЮФО, до 11,7‰ – лишь в одной территории ЮФО (Чеченская Республика).
Особенности процентильного распределения в 2009 г. представлены ниже. Несмотря на существенные колебания показателя (4,31‰ – минимальный уровень – Чукотский автономный округ, 16,01‰ – максимальный – Чеченская Республика), процентильное распределение отличалось от данных 2008 г. (первая процентиль – 7,23‰, вторая – 10,15‰, третья – 13,02‰, четвертая – 16,0‰). Уровень первой процентили имели 32 (38,6%) территории, второй – 41 (49,4%) территория, третьей – 9 (10,8%) территорий и четвертой – 1 (1,2%) территория. Эти изменения определили незначительное сокращение среднего показателя перинатальной смертности в 2009 г. Различия отмечены и в федеральных округах. В УФО число территорий с низ-ким уровнем показателя возросло с 66,7 до 83,3% , в СЗФО – с 54,5 до 63,6%.
Распределение территорий по уровню показателя РНС в 2009 г. показано на рис.2 (см. на вклейке).
Следовательно, при разработке системы мер по снижению показателя РНС нужно исходить из конкретного числа территорий, имеющих повышенный уровень показателя РНС, с определением причин смерти со стороны матери и плода.
Представляют интерес данные о причинах РНС при различных уровнях процентильного показателя.
Учитывая, что наибольшее число территорий относилось к низкому уровню процентильного показателя (до 3,9‰), были отобраны 8 из них (по одной из каждого федерального округа и Санкт-Петербург – крупный город, имеющий низкий показатель ранних неонатальных потерь).
В структуре причин РНС со стороны плода в вышеуказанных территориях на первое место выходят респираторные нарушения, наиболее значимые в Сахалинской области – 78,9 на 100 000 родившихся живыми (что составляет 31,28 % в структуре причин РНС со стороны плода в области), Иркутской области – 74,5 (41,76%), Кабардино-Балкарской Республике – 41,5 (25%), Чувашской Республике – 40,1 (23%).
На втором ранговом месте находятся врожденные аномалии развития (пороки), деформации и хромосомные нарушения, в основном врожденные аномалии сердца, занимающие значимое место в Сахалинской области – 63,1 на 100 00 родившихся живыми (что составляет 25,02% в структуре причин РНС со стороны плода в области), в том числе 15,8 на 100 000 родившихся живыми с врожденными аномалиями развития сердца, в Тамбовской области – 49,1 (31,21%), в Кабардино-Балкарской Республике – 41,5 (25%). В то же время в Республике Коми врожденные аномалии развития (пороки), деформации и хромосомные нарушения как причина ранней неонатальной и перинатальной смертности не зарегистрированы. В Санкт-Петербурге и в Чувашской Республике данная причина была зарегистрирована в 25,2 и 26,8 на 100 000 родившихся живыми (17,33 и 15,43 % в структуре территориальных причин РНС со стороны плода соответственно), что почти в 1,5 раза ниже.
Не менее значимыми являются инфекции плода и новорожденного, специфичные для перинатального периода, особенно в Тамбовской области – 49,2 на 100 000 родившихся живыми (что составило 31,28% в структуре причин РНС со стороны плода в области) и в Кабардино-Балкарской Республике – 41,5 (25 %).
Геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного среди причин РНС занимают немалое место в Сахалинской области – 31,5 на 100 000 родившихся живыми (12,49% в структуре причин РНС со стороны плода в области), в Ханты-Мансийском автономном округе–Югре – 21,5 (15,59 %), в Кабардино-Балкарской Республике – 16,6 (10,0%).
Эндокринные и метаболические нарушения играют значимую роль среди причин смерти в Республике Коми – 59,7 на 100 000 родившихся живыми (46,64 % в структуре причин РНС со стороны плода в республике) и в Санкт-Петербурге – 25,3 (17,4 %).
Родовая травма, ранее занимавшая значительное место в структуре причин РНС со стороны плода, в настоящее время утратила свои позиции, что связано с улучшением пренатальной диагностики, повышением качества наблюдения за беременной женщиной на всех этапах ведения беременности, улучшением оснащения, материальной и штатной укомплектованности учреждений родовспоможения.
Таким образом, на территориях с низким уровнем РНС среди причин РНС плода и новорожденного в Тамбовской области нет асфиксии и эндокринных и метаболических нарушений; в Республике Коми отсутствуют родовая травма и врожденные аномалии развития (пороки), деформации и хромосомные нарушения; в Кабардино-Балкарской Республике имеет место относительно равномерное распределение причин смерти и нет эндокринных и метаболических нарушений; в Иркутской области отсутствуют эндокринные и метаболические нарушения; в Сахалинской области нет родовой травмы и эндокринных и метаболических нарушений. Эти данные позволяют судить о достаточно высоком уровне пренатальной диагностики в субъекте РФ и хорошем качестве оказания медицинской помощи беременной женщине и новорожденному на всех этапах беременности, родоразрешения и в раннем неонатальном периоде.
Однако обращает на себя внимание указание на наличие не установленных причин смерти плода в Сахалинской области – 31,5 на 100 000 родившихся живыми (12,5% в структуре причин РНС со стороны плода в области) и в Ханты-Мансийском автономном округе–Югре – 12,9 (9,36%). Данные показатели могут означать дефекты регистрации или необходимость уточнения причин РНС.
Анализ причин РНС новорожденного со стороны матери в группе территорий с низким уровнем РНС показал, что значительное место занимают осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек. В Тамбовской области этот показатель составил 98,3 на 100 000 родившихся живыми (62,49% в структуре причин РНС со стороны матери в области), в Сахалинской области – 78,9 (31,29%), в Республике Коми – 59,7 (46,64 %).
Заболевания матери, не связанные с настоящей беременностью (экстрагенитальная патология), в группе территорий с низким уровнем РНС занимают второе место: в Санкт-Петербурге этот показатель составил 109,5 на 100 000 родившихся живыми (75,31% в структуре причин РНС со стороны матери в городе), в Чувашской Республике – 80,2 (46,17 %), в Республике Коми – 59,7 (46,64%).
Показатель РНС вследствие осложнений родов и родоразрешения в Кабардино-Балкарской Республике составил 66,4 на 100 000 родившихся живыми (40,02% в структуре материнских причин РНС в республике), в Чувашской Республике – 53,5 (30,8%).
Осложнения беременности как причина РНС значимы в Кабардино-Балкарской Республике – 49,8 на 100 000 родившихся живыми (30,02% в структуре материнских причин РНС в республике), в Иркутской области – 32,0 (17,94%), в Сахалинской области – 31,6 (12,53%).
Не установленные материнские причины РНС имели место в 94,6 случая на 100 000 родившихся живыми в Сахалинской области (37,51% в структуре материнских причин РНС в области), в Ханты-Мансийском автономном округе–Югре – 64,7 (46,92%), в Иркутсткой области – 50,6 (28,36%).
Как положительный фактор следует отметить отсутствие в Тамбовской области среди материнских причин РНС экстрагенитальной патологии матери, осложнений беременности, в Республике Коми – осложнений родов и родоразрешения, в Сахалинской области – заболеваний, не связанных с настоящей беременностью.
При анализе территорий с высоким уровнем процентильного показателя РНС (до 11,7‰ и более) были взяты 3 территории со значимыми статистическими данными.
Среди причин РНС со стороны плода первое место в данной группе территорий занимают респираторные нарушения, особенно значимые в Чеченской Республике, где данный показатель составляет 885,9 на 100 000 родившихся живыми – 75,54% в структуре причин РНС со стороны плода в республике (в том числе 724,3 за счет болезни гиалиновых мембран и другого респираторного дистресс-синдрома). Второе место среди причин РНС со стороны плода в этой группе территорий занимают эндокринные и метаболические нарушения у плода и новорожденного: в Республике Ингушетия – 412,4 на 10 000 родившихся живыми (52,78 % в структуре причин РНС со стороны плода в республике). Врожденные аномалии развития (пороки), деформации и хромосомные нарушения по значимости показателя находятся на третьем месте: в Амурской области – 187,2 на 100 000 родившихся живыми (36,84 % в структуре причин РНС со стороны плода в области). Инфекции плода и новорожденного занимают значимое место в Чеченской Республике – 94,7 на 100 000 родившихся живыми (8% соответственно).
На территориях с относительно высоким уровнем показателя РНС основными материнскими причинами смерти новорожденных в первую неделю после рождения являются заболевания матери, не связанные с настоящей беременностью; их частота в данной группе территорий значительно выше, чем в территориях с относительно низкими показателями РНС. Основной материнской причиной РНС в Чеченской Республике являются осложнения беременности, в частности поздний гестоз, – 1170,0 на 100 000 родившихся живыми (99,76% в структуре материнских причин РНС в республике).
Таким образом, проведенный анализ региональных аспектов РНС (уровень показателя, причины смерти при низких и высоких показателях) свидетельствует о том, что в ряде регионов с низкими процентильными показателями РНС достигнуты значительные успехи в снижении его от таких причин, как родовая травма, врожденные аномалии развития (пороки), хромосомные нарушения и инфекции плода и новорожденного, т. е. причин «управляемых», предотвратимых при правильном и своевременном проведении пренатальной диагностики, достаточном уровне квалификации специалистов, медицинском и материальном оснащении учреждений здравоохранения.
