Сохраняющаяся в России устойчивая депопуляция определяет актуальность проблемы снижения перинатальной смертности. Уровень и структура перинатальных потерь являются одними из основных демографических показателей и в то же время отражают качество акушерской и неонатальной помощи. Поэтому анализ уровня, структуры и причин перинатальной смертности позволяет определить пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи.
Мертворождаемость является важной составной частью перинатальной смертности (в 2008 г. по РФ — 60,24%), поэтому анализ ее уровня и причин имеет большое значение для снижения как мертворождаемости, так и перинатальной смертности в целом.
Уровни мертворождаемости в 2008 г. по федеральным округам относительно среднего показа-теля по РФ (5‰) различаются: до 5‰ — 2 округа: Южный — 4,2‰, Уральский — 4,9‰; 5‰ — 1 округ: Сибирский и более 5‰ — 4 округа: Центральный — 5,2‰, Дальневосточный — 5,3‰, Приволжский — 5,4‰, Северо-Западный — 5,4‰ [4].
Анализ данных статистики свидетельствует о снижении мертворождаемости (табл. 1).
Как видно из табл. 1, мертворождаемость снижается, однако темпы ее снижения ниже, чем темпы снижения показателей ранней неонатальной смертности. Различия отмечены и в уровнях снижения мертворождаемости по федеральным округам.
Уровень снижения показателя мертворождаемости по Российской Федерации в динамике за 4 года (2005–2008) в среднем составил 11,97%, по федеральным округам различия колеблются от 1,41% в УФО до 22,27% в ЦФО.
Мертворождаемость состоит из двух компонентов: антенатальной смертности (смерть наступила до начала родовой деятельности) и интранатальной (смерть наступила в родах).
Анализ соотношений антенатальной и интранатальной мертворождаемости позволяет оценить качество и полноту оказания медицинской помощи матери и ребенку на различных ее этапах [5].
Как видно из табл. 2, антенатальная и интранатальная мертворожденность вносят различный вклад в общий уровень мертворождаемости как по Российской Федерации, так и по федеральным округам, доля антенатальных потерь в несколько раз выше интранатальной мертворождаемости и темпы их изменений также различаются.
Главной особенностью мертворождаемости в динамике анализируемого периода является устойчивое увеличение в ее структуре доли антенатально погибших плодов, достигшей в 2008 г. 83,9% среди всех родившихся мертвыми (при 64,5% в 1991 г.) и 55,4% среди всех перинатальных потерь (при 34,5% в 1991 г.). Увеличение доли антенатальной мертворождаемости обусловлено опережающими темпами снижения интранатальной мертворождаемости, в том числе благодаря широкому применению современных акушерских технологий и оперативного родоразрешения в интересах плода. В то же время преобладание антенатальной мертворождаемости бесспорно свидетельствует о дефектах наблюдения за беременными и в том числе отражает дефекты пренатальной диагностики в амбулаторных условиях.
При этом чрезвычайно важно, что в последние годы большинство случаев гибели плода до начала родовой деятельности наступает в условиях акушерского стационара, что свидетельствует о проблемах с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных родовспомогательных учреждений [2].
Анализ перинатальных потерь в зависимости от срока наступления смерти плода позволяет определить комплекс мер, направленных на снижение как показателя перинатальной смертности в целом, так и показателя мертворождаемости, в зависимости от наиболее значимых причин, определяющих уровень показателя.
С тем чтобы информация о региональных уровнях мертворождаемости была доказательной, важно правильно подобрать методику их оценки.
Распределение территорий Российской Федерации по уровню мертворождаемости обладает явной асимметрией, т. е. наличием крайних уровней показателя, значительно отстоящих от таковых на основной массе территорий. В связи с этим при анализе региональных особенностей данного показателя рекомендуется использовать методику деления территорий на процентили, т. е. на 4 группы, каждая из которых включает 25% диапазона региональных различий показателя [3]. Когда значения признака распределены несимметрично относительно среднего, совокупность лучше описывать с помощью процентилей.
Уровень мертворождаемости по Российской Федерации в 2008 г. составил 5‰. Колебания уровня мертворождаемости были следующими: Республика Марий Эл — 7,5‰ (максимальный показатель), Республика Тыва — 3‰ (минимальный показатель).
Расчеты мертворождаемости по данной методике за 2008 г. позволили определить показатели для четырех процентилей:
до 4,125‰ — первая процентиль;
до 5,25‰ — вторая процентиль;
до 6,375‰ — третья процентиль;
до 7,5‰ — четвертая процентиль.
Представленные в табл. 3 данные показывают, что в 2008 г. в Российской Федерации показатель мертво-рождаемости на основной части территорий (36 или 43,4%) был на уровне второй процентили, на уровне третьей процентили — на 20 (24,1%) территориях, на уровне первой процентили — на 16 (19,3%) и на уровне четвертой процентили — на 11(13,2%) территориях.
Представленные на рис. 1 (см. на вклейке) данные наглядно показывают различия в процентильном распределении по уровням мертворождаемости территорий Российской Федерации по федеральным округам. Число территорий с показателями, относящимися к первой процентили, колеблется от 33,4% в СФО до 5,6% в ЦФО.
Число территорий с показателями мертворождаемости, относящимися ко второй процентили, колеблется от 61,5% в ЮФО до 28,6% в ПФО.
Число территорий с показателями мертворождаемости третьей процентили колеблется от 42,8% в ПФО до 7,7% в ЮФО, с показателями четвертой процентили — от 8,3% СФО до 27,8% в ЦФО.
В ряде территорий в 2008 г. были зарегистрированы показатели мертворождаемости значительно ниже средних по Российской Федерации (5,5‰): в Республике Тыва — 3‰,Республике Коми — 3,2‰, Республике Дагестан — 3,3‰, Новосибирской области — 3,5‰, Краснодарском крае — 3,5‰, Ханты-Мансийском автономном округе — 3,7‰, Ямало-Ненецком автономном округе — 3,7‰.
Представленные на рис. 2 (см. на вклейке) данные наглядно отображают динамику снижения как самих показателей мертворождаемости, так и границы их колебаний (данных показателей).
Следовательно, при разработке системы мер по снижению показателя мертворождаемости необходимо исходить из числа территорий, имеющих повышенный уровень показателя мертворождаемости, с определением причин смерти со стороны матери и плода.
В 2004 г. различия между крайними показателями мертворождаемости составляли 18,6‰ (Ханты-Мансийский автономный округ — 6,0‰, Республика Ингушетия — 24,6‰), в 2006 г. они составили 22,4‰ (Чукотский автономный округ — 5,2‰, Республика Ингушетия — 27,6‰), а уже в 2008 г. — только 4,5‰ (Республика Тыва — 3,0‰, Республика Марий Эл — 7,5‰).
В 2004 г. в большинстве территорий (68, или 81,93%) Российской Федерации показатели мертворождаемости колебались от 8,1 до 14,0‰. В 2006 г. в 60 территориях РФ они находились в пределах 7,1 — 12,0‰. В 2008 г. в наибольшей части территорий (54, или 65,1%) эти показатели составляли от 4,1 до 6,0‰.
Приведенные данные наглядно свидетельствуют о тенденциях снижения мертворождаемости.
Данные о причинах смерти являются одним из важных факторов в оценке деятельности органов и учреждений здравоохранения.
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (форма № 106,2/у-98) составляется всеми учреждениями здравоохранения на все случаи смерти новорожденных (плодов) в перинатальном периоде [1].
При разработке комплекса мер по профилактике и снижению перинатальных потерь в целом и мертворождаемости в частности значимую помощь оказывает методика сопоставления основных заболеваний (состояний) матери и ребенка в перинатальном периоде, регистрация которых осуществляется в статистической форме А-05 Росстата. Эти причины можно анализировать изолированно или во взаимосвязи друг с другом. Учитывая значимость перинатального периода для развития плода и новорожденного ребенка, важно определить приоритетность причин, приводящих к смерти в перинатальном периоде.
В статистической форме А-05 Росстата представлены перекрестные таблицы, в которых по вертикали выделяют экстрагенитальную патологию матери, осложнения настоящей беременности, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, осложнения родов и родоразрешения, приводящие к смерти плода или новорожденного, а по горизонтали — патологию со стороны самого плода или новорожденного, что позволяет выявлять корреляцию между данными заболеваниями (состояниями) матери и плода (табл. 4).
При анализе показателей мертворождаемости при сопоставлении причин мертворождаемости со стороны матери и ребенка необходимо определить значимость каждой из причин для профилактики перинатальной смертности в целом и мертворождаемости в частности.
Среди причин мертворождаемости со стороны плода первое место занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах — 425,01 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми, второе место — врожденные аномалии развития (пороки) — 29,26, инфекции плода — 8,88, родовая травма — 2,09. Причины со стороны плода не установлены в 15,56 случая на 100 000 родившихся живыми и мертвыми.
Со стороны матери основными были следующие причины: патология плаценты и пуповины — 235,06 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми, состояния матери, не связанные с беременностью, — 77,56, осложнения беременности — 64,96. Причины со стороны матери не установлены в 111,35 случая.
Причины мертворождаемости существенно различаются при низком и высоком уровнях показателя.
В территориях с низким уровнем центильного показателя частота внутриутробной гипоксии и асфиксии в 1,9 раза ниже, в 2 раза ниже уровень инфекций плода и практически не регистрируется родовая травма, в 5 раз ниже число неустановленных причин со стороны плода.
Среди материнских причин при низком уровне мертворождаемости существенно ниже частота патологии плаценты и пуповины, болезней матери, не связанных с беременностью, а также уровень неустановленных причин.
В структуре причин мертворождаемости со стороны плода в 2008 г. по РФ первое место занимали внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах — 425,01 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми; со стороны матери — патология плаценты, пуповины, оболочек — 235,06 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми.
Наибольшую значимость данная причина мертворождаемости имеет в УФО — 500,96 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми, с преобладанием данной причины мертворождаемости среди городского населения (505,01 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми). В ЮФО значимость этой причины наименьшая — 321,78 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми, с преобладанием уровня показателя среди сельского населения (249,61 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми).
При анализе уровней показателей мертворождаемости по РФ и федеральным округам в зависимости от пола плода или новорожденного отмечено преобладание данной причины мертворождаемости среди мальчиков как по Российской Федерации в целом (мальчики — 446,67 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми, девочки — 402,11), так и по федеральным округам.
Таким образом, проведенный анализ региональных особенностей мертворождаемости (уровень показателя, причины смерти при низких и высоких процентильных показателях) свидетельствует о том, что в ряде регионов с низкими процентильными показателями мертворождаемости удалось добиться значительных успехов в снижении данного показателя от «управляемых» причин, предотвратимых при правильном и своевременном проведении пренатальной диагностики, при достаточном уровне квалификации специалистов, медицинском и материальном оснащении учреждений здравоохранения.
Главным резервом снижения перинатальной смертности в стране является снижение антенатальной мертворождаемости путем улучшения пренатального обследовании плода, а также повышения качества акушерской и перинатальной помощи как на амбулаторном этапе, так и в родовспомогательных стационарах.
Данные об антенатальной мертворождаемости необходимо анализировать раздельно по женской консультации и родильному дому. Учет этих сведений повысит ответственность персонала родильных домов за неблагоприятные перинатальные исходы, а также позволит руководству службы наиболее объективно оценивать уровень перинатальной помощи и оперативно устранять ее дефекты.
Основной задачей службы родовспоможения в настоящее время является повышение качества акушерской и неонатальной помощи на популяционном уровне не только при преждевременных, но и при своевременных родах в широкой сети акушерских стационаров.
