Рецидивирующая лейомиома матки – опухоль, которая возникает повторно после операции миомэктомии в среднем более чем через 6 мес [4, 6]. Несмотря на новейшие хирургические технологии, эффективность реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки остается недостаточно высокой [1–3, 5]. По данным литературы, эффективность таких операций составляет от 10 до 55%, а частота повторных операций по поводу возникновения рецидивов – от 14 до 37% [6–10]. В литературе описывают факторы риска возникновения рецидивирующей лейомиомы тела матки: возраст женщины, размеры удаленных узлов, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний органов малого таза, число родов после операции, число узлов на матке и их размеры, ослабление иммунной системы и изменение функций клеток иммунной системы [7]. Интересным представляется обсуждение возможной связи рецидива опухоли с рубцом после миомэктомии или кесарева сечения.
В онкологии существует концепция о развитии опухоли в рубце. Так, имеются описания возникновения рака легкого в рубце, рака молочной железы в звездчатом рубце, рака щитовидной железы в рубце, аденомы и рака почек на фоне нефросклероза [7]. Возникновение лейомиомы в рубце после миомэктомии в литературе мы не встретили. Приводим собственные наблюдения (клинический случай), выполненные в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова.
Пациентка Б. 36 лет, поступила 05.03.2012 в хирургическое отделение с жалобами на первичное бесплодие в течение 14 лет. Диагноз при поступлении: множественная миома тела матки (рецидив), состояние после лапароскопии, миомэктомии в 2009 г. Наследственность не отягощена. В анамнезе из перенесенных заболеваний отмечает острые респираторно-вирусные заболевания, гастрит, узловой зоб, по поводу которого была произведена операция – субтотальная резекция щитовидной железы. Менструальная функция – без особенностей, установилась сразу, с 14 лет, длительностью 3–5 дней, через 28 дней; менструации умеренные, болезненные. Беременностей не было при регулярной поло-
вой жизни в течение 14 лет. В 2009 г. произведена лапароскопия, миомэктомия по поводу множественной миомы матки больших размеров. В 2011 г. были выполнены две неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения. При выполнении гинекологического обследования обнаружено: шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки увеличено до 11–12 нед беременности, плотное, безболезненное, подвижность ее ограничена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. По данным трансагинального ультразвукового исследования: множественная миома тела матки; рубцовые деформации матки не определяются; тело матки в anteflexio; по задней стенке матки в нижней половине визуализируется интерстициальный миоматозный узел диаметром 0,8 см; по задней стенке матки в верхней половине справа визуализируется интерстициально-субсерозный миоматозный узел размером 4,4×3,8×4,4 см; по задней стенке матки слева интерстициальный миоматозный узел диаметром 1,4 см; по передней стенке матки интерстициальный узел диаметром 1,2 см; полость матки сомкнута; эндометрий 0,9 см. 11.03.2012
произведена операция – лапароскопия, разделение спаек, миомэктомия без вскрытия полости
матки, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание. Интраоперационно: при гистероскопии полость матки не увеличена, не деформирована. Трубные углы доступны, осмотру свободны. При лапароскопии: по задней стенке матки, ближе к левому ребру визуализируется рубец после ранее перенесенной миомэктомии. Из рубца исходит субсерозный узел миомы диаметром до 2 (рис. 1, см. на вклейке). По передней стенке матки слева также визуализируется рубец после ранее перенесенной миомэктомии. Придатки матки с обеих сторон без видимых патологических изменений. Тело матки увеличено до 14 нед беременности, обычной окраски, деформировано за счет множества миоматозных узлов. Из правого трубного угла исходит межмышечно-субсерозный узел диаметром до 5 см. Из передней стенки матки, больше слева исходит межмышечно-субсерозный миоматозный узел
диаметром до 2 см. Также по задней стенке матки слева низко визуализируется субсерозный миоматозный узел до 2 см в диаметре. Над поверхностью миоматозных узлов произведен разрез
моноиглой. Острым и тупым путем произведено вылущивание миоматозных узлов. Ложа узлов коагулированы биполярным коагулятором и ушиты отдельными восьмиобразными викриловыми швами.
При гистологическиом исследовании обнаружены простые лейомиомы матки. Миоматозный узел из области задней стенке интимно связан со старым послеоперационным рубцом (рис. 2, см. на вклейке). Рубцовая ткань представлена грубыми коллагеновыми волокнами, полями гиалиноза и единичными мелкими сосудами (отложения гемосидерина) с формированием гладкомышечных муфт вокруг отдельных артериол. Отдельные сосуды, замурованные в рубце, имеют утолщенные стенки за счет гиперплазии гладкомышечных клеток. Сама опухоль построена из переплетающихся пучков гладкомышечных клеток, разделенных фиброзными септами и полями гиалиноза. Поставлен диагноз: рецидив лейомиомы матки в рубце, множественная лейомиома матки.
Описанный нами случай поднимает вопрос о механизмах рецидивирования лейомиомы матки. Рецидив может быть связан с развитием опухоли из «зон роста» вокруг сосудов в сохранном миометрии. Так, по данным литературы [7–10], в миометрии женщин, страдающих лейомиомой, обнаруживаются так называемые «зачатки» в виде периваскулярных скоплений гладкомышечных клеток. По данному механизму, видимо, и развилась множественная лейомиома матки данной пациентки. С другой стороны тесная связь лейомиомы с рубцом, а также наличие в рубце «зачатков лейомиомы» могут свидетельствовать о возможности возникновения «лейомиомы в рубце».
