Несмотря на многолетние исследования, эндометриоз по-прежнему остается заболеванием с неясной этиологией. Распространенность его неуклонно растет и составляет по последним данным 10% всей популяции женщин репродуктивного возраста [1]. Высокая социальная значимость проблемы эндометриоза определяется тем, что до 50% всех женщин с эндометриозом страдают бесплодием [1, 2], причем эффективные методы лечения этих пациенток до сих пор отсутствуют. «Золотым стандартом» лечения эндометриоза в настоящее время считается хирургическое удаление очагов в сочетании с гормональной терапией [3, 4]. Однако данные последних исследований свидетельствуют о том, что гормональная терапия обладает высокой эффективностью в отношении целого ряда симптомов эндометриоза, и прежде всего болевого синдрома, но не в отношении состояния репродуктивной функции женщин [4]. Существует мнение о целесообразности применения комбинированного хирургического и гормонального лечения только у женщин с бесплодием при распространенных формах эндометриоза [5]. Ряд авторов считают, что гормональная терапия должна быть исключена в тех случаях, когда ожидается наступление беременности после проведения лапароскопического удаления очагов эндометриоза [4].
До сих пор нет единого взгляда и на результаты хирургического лечения бесплодия у пациенток с эндометриозом. В ряде литературных источников указывается на высокую эффективность хирургического лечения эндометриоза и связанного с ним бесплодия вне зависимости от степени распространенности патологического процесса [2]. Другие авторы сообщают , что повышение частоты наступления беременности после удаления эндометриоидных очагов происходит только у пациенток с распространенными формами эндометриоза [6]. По данным американских исследователей, хирургическое лечение бесплодия у женщин с «малыми» формами эндометриоза позволяет достичь наступления беременности только у 1 из 12 оперированных женщин [7]. В последнее время широкое распространение получило мнение, что при лечении пациенток с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза целесообразно сначала проводить хирургическое лечение эндометриоза, а затем включать женщин в протоколы ЭКО [8]. В то же время кохрановские исследования 2010 г. доказали статистически значимое позитивное влияние хирургического лечения на восстановление репродуктивной функции у пациенток с «малыми» формами эндометриоза [9]. Таким образом, проведение лечебной лапароскопии по-прежнему является первым этапом лечения женщин с бесплодием, связанным с эндометриозом. Однако врачу необходимо правильно оценить шанс спонтанного наступления беременности после лечебной лапароскопии, особенно у пациенток с эндометриозом 1–2-й стадии, которым не показано гормональное лечение. Прогнозирование эффективности хирургического лечения поможет врачу скорректировать тактику ведения пациенток и оценить необходимость назначения им такого дорогостоящего метода, как ЭКО. В связи с этим разработка таких прогностических критериев является важной практической задачей.
Известно, что иммунные механизмы играют важную роль в патогенезе наружного генитального эндометриоза. Достаточно давно эндометриоз стали относить к заболеваниям аутоиммунной природы, так как при нем увеличивается число и цитотоксичность макрофагов, поликлональная активность В-лимфоцитов, появляются отклонения в содержании и функции Т-, В-лимфоцитов, снижается количество активированных киллерных клеток [10]. При эндометриозе выявлено значительное увеличение продукции различных аутоантител, включая анти-эндометриальные антитела (АТ) классов IgG и IgM, выявленные в сыворотке 60% всех пациенток с эндометриозом [11], анти-Eno1-АТ (антитела к α-энолазе) [12], анти-ламининовые АТ [13]. Доказано, что наличие этих аутоантител может негативно влиять на состояние репродуктивной функции у пациенток с эндометриозом [11, 13]. Однако до сих пор механизмы регуляции реакций В-звена иммунитета, нарушение которых лежит в основе аутоиммунных состояний, при эндометриозе изучены недостаточно.
Целью данного исследования было оценить возможность использования иммунологических показателей, связанных с активностью реакций гуморального звена иммунитета, для прогнозирования эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с малыми формами наружного генитального эндометриоза.
Материал и методы исследования
Исследования проводились на базе эндоскопического отделения ФГБУ Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Минздрава России. Было обследовано 87 женщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами наружного генитального эндометриоза (основная группа), поступивших на оперативное лечение. Всем пациенткам была произведена лапароскопия, при которой был диагностирован наружный генитальный эндометриоз I–II степени по классификации ASF и проведена деструкция очагов. Контрольную группу составили 19 здоровых фертильных женщин. Для оценки исхода хирургического лечения динамическое наблюдение за женщинами основной группы проводилось в течение одного года после лапароскопии.
Материалом для исследования служила периферическая кровь, которая забиралась у женщин однократно до проведения лечебно-диагностической лапароскопии. Иммунологическое обследование включало определение содержания общего количества В-лимфоцитов (CD20+), В1-клеток (CD20+CD5+), уровня активации В-лимфоцитов (CD20+HLA-DR+) и Th2- лимфоцитов с фенотипом CD4+IL-4+ и CD4+IL-6+ с помощью моноклональных антител методом проточной цитометрии на цитометре FACScan (Becton Disckinson, USA). Анализ результатов проводили в программе «CellQuest Pro» (Becton Dickinson, USA). В работе использовались моноклональные антитела фирмы Beckman Coulter (USA). Процедуру окрашивания и фиксации клеток проводили стандартным способом в соответствии с указаниями фирмы-разработчика. При оценке внутриклеточной продукции цитокинов лимфоцитами крови предварительно проводили процедуру фиксации и пермеабилизации клеточной мембраны с использованием коммерческого набора Fixative Solution IOTest®3 10x Concentrate (Beckman Coulter, USA). Кроме того, оценивали сывороточное содержание IL-4 и IL-6 методом ИФА c использованием тест-систем производства Bender Medsystems (Austria).
Статистическая обработка данных включала определение среднего арифметического и ошибки среднего арифметического. Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента.
Результаты исследования
Средний возраст женщин основной группы составил 28,7+0,6 года и не отличался от такового в контроле (26,5±0,5). Длительность бесплодия в основной группе была 3,8±0,3 года. У большинства больных (58,57%) отсутствовали беременности в анамнезе (первичное бесплодие), у 41,43% бесплодие было вторичным, из них у 21,43% женщин имелись самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности. Кроме бесплодия 55,71% женщин предъявляли жалобы на альгоменорею, у 7,15% женщин имела место диспареуния, у 1,43% – дисхезия, а 8,57% женщин беспокоили боли, не связанные ни с менструацией, ни с половым актом.
При оценке показателей, характеризующих активность гуморального звена иммунитета, в общей группе женщин с бесплодием при «малых» формах эндометриоза было выявлено достоверное увеличение содержания В1- лимфоцитов с фенотипом CD20+CD5+ и уровня Т-хелперов 2-го типа (CD4+IL-4+, CD4+IL-6+) по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (p<0,01, p<0,001, p<0,01 соответственно) ( табл. 1). Одновременно в сыворотке крови женщин основной группы было достоверно повышено содержание IL-4 и IL-6 (p<0,05, p<0,01 соответственно).
Наблюдение за восстановлением репродуктивной функции пациенток в течение года после проведения лапароскопии показало, что спонтанная беременность наступила лишь у 20% пациенток. Мы провели дифференцированный анализ данных в зависимости от последующего наступления беременности у женщин в течение года после лапароскопической операции. Было установлено, что в подгруппе женщин с успешным наступлением беременности после лапароскопии все изученные нами показатели, характеризующие активность гуморального звена иммунитета, изначально не отличались от таковых у здоровых фертильных женщин. При этом у женщин без эффекта от лапароскопической операции отмечались максимальные значения CD20+CD5+, CD4+IL-4+, CD4+IL-6+ лимфоцитов, а также высокая сывороточная концентрация Il-4 ( табл. 1).
Особого внимания заслуживает показатель относительного содержания В1- лимфоцитов с фенотипом CD20+CD5+. Эти клетки, по данным литературы, являются активными продуцентами аутоантител [14]. Для оценки эффективности применения этого показателя в качестве прогностического критерия наступления беременности после проведения лапароскопии мы провели дополнительное обследование относительного содержания этого пула клеток еще у 54 женщин с бесплодием и «малыми» формами эндометриоза. Таким образом, всего было обследовано 87 пациенток. Из них у 43 пациенток было выявлено относительное содержание CD20+CD5+- лимфоцитов равное или менее 2,6% и у 27 больных впоследствии наступила беременность, которая закончилась своевременными родами. У остальных 44 пациенток в периферической крови были установлены показатели CD20+CD5+ лимфоцитов более 2,6%, наступление беременности в течение года после проведения лапароскопии было отмечено только у 4 из них. Таким образом, в тех случаях, когда относительное количество CD20+CD5+- лимфоцитов в периферической крови женщин с бесплодием при «малых» формах наружного генитального эндометриоза, равно или менее 2,6%, можно прогнозировать успешное наступление беременности в течение года после проведения хирургического лечения эндометриоза. Точность прогнозирования эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом по этому показателю составила 76,2%, специфичность – 73,3%, чувствительность – 83,3% (патент РФ № 2318215).
Обсуждение
Полученные результаты позволяют говорить о существенном повышении при наружном генитальном эндометриозе продукции цитокинов IL-4 и IL-6, способствующих усилению дифференцировки Т-хелперов в сторону Th2- пула клеток, активирующих реакции гуморального звена иммунитета. Вероятно, этот сдвиг дифференцировки Т-хелперов может приводить к повышению системного уровня В1- лимфоцитов, которые, в свою очередь, являются активными продуцентами аутоантител [14]. К настоящему времени считается доказанным, что усиление выработки аутоантител различной специфичности отрицательно влияет на фертильность пациенток с эндометриозом [13]. Результаты, полученные в нашей работе, также хорошо укладываются в рамки этой гипотезы. Усиление активности гуморальных реакций, по нашим данным, имеет непосредственное отношение к восстановлению репродуктивной функции у пациенток с эндометриозом. В тех случаях, когда иммунологические изменения минимальны и не свидетельствуют об активации реакций В-звена иммунитета, у женщин отмечается успешное наступление беременности после хирургического удаления очагов эндометриоза. Тогда как при выраженных иммунных нарушениях, проявляющихся в высоком уровне В1- лимфоцитов, Th2- клеток и сывороточной концентрации IL-4, одного лишь лапароскопического удаления очагов эндометриоза недостаточно. По-видимому, наличие у этих пациенток выраженных аутоиммунных нарушений является наряду с эндометриозом еще одной важной причиной нарушения фертильности. Этот контингент пациенток требует назначения особого комплекса лечебных мероприятий, в том числе ВРТ. Своевременное прогнозирование эффективности хирургического лечения позволит выбрать оптимальную тактику ведения больной. По нашим данным, для прогнозирования наступления беременности после проведения лапароскопии у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза необходимо использовать показатель относительного содержания периферических CD20+CD5+- лимфоцитов.
Заключение
У пациенток с бесплодием и «малыми» формами наружного генитального эндометриоза в периферической крови повышено содержание В1- лимфоцитов, Th2- клеток и сывороточное содержание IL-4 и IL-6. Выраженность иммунных нарушений ассоциирована с успехом наступления спонтанной беременности после проведения лапароскопического удаления очагов эндометриоза. Показатель содержания В1- лимфоцитов позволяет прогнозировать эффективность хирургического лечения бесплодия у женщин с «малыми» формами наружного генитального эндометриоза (патент РФ № 2318215).
