До настоящего времени преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) представляет
собой сложную акушерскую проблему, которая в значительной степени остается неразрешенной
в связи с отсутствием единого мнения относительно тактики ведения беременности и родов
при данной патологии [1, 7, 11]. Частота ПИОВ при доношенном сроке варьируется, по данным
ряда авторов. от 10 до 19% [1, 11]. Значительное различие в подходах к методам родоразрешения при ПИОВ обусловлено в первую очередь тем, что до настоящего времени недостаточно исследованными остаются вопросы этиологии и механизмов патогенеза изучаемой патологии.
Во многих работах огромную роль в патогенезе ПИОВ уделяют провоспалительным цитокинам,
таким как интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-6 (ИЛ-6),
ИЛ-8 [12, 14]. По данным, полученным R. Romero и соавт. , U. Santhanam и соавт., цитокины влияют на синтез гликозаминогликанов [12, 14]. В частности, M.L. Casey и соавт. показали, что ИЛ-1 увеличивает биосинтез гиалуронидазы клетками хориона, что может приводить к снижению прочности плодных оболочек [5]. Это наблюдение совпадает с мнением S.M. Skinner и соавт., утверждавших, что плодные оболочки пациентов с ПИОВ содержали пониженную концентрацию гиалуроновой кислоты, вследствие чего плодный пузырь терял эластичность, становился хрупким и разрывался при незначительном напряжении [16].
В других исследованиях при сравнении нескольких цитокинов, повышающихся и при
преждевременных родах и при ПИОВ, относительно их способности вызывать апоптоз плодных оболочек было отмечено, что одним из ведущих индукторов апоптоза, вероятно, является ИЛ-1β [10].
Ряд авторов, в частности A. Shobokshi и соавт., изучали уровни ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α у беременных с ПИОВ в сочетании с инфекцией в околоплодных водах и при ее отсутствии. Авторы пришли к выводу, что цитокины не играют принципиальной роли в патогенезе ПИОВ [15].
Много внимания уделяется роли цитокинов как факторов проявления воспалительных процессов в организме рожениц и маркеров таких осложнений, как хориоамнионит, эндометрит и т.д. В частности, предполагается, что определение уровня ИЛ-1 является наилучшим прогностическим критерием развития выраженного хориоамнионита [3].
F. Saji в своих работах определял содержание цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови беременных с наличием или отсутствием хориоамнионита и исследовал эти показатели в качестве предикторов хорионамнионита, определяемого гистологическими методами. Содержание ИЛ-6 в этих группах существенно не отличалось, но наблюдалась положительная корреляция по этому показателю в сыворотках материнской и пуповинной крови. Автор считает, что по сравнению с другими маркерами, такими как лейкоцитоз и концентрация белков острой фазы, определение содержания ИЛ-6 в сыворотке материнской крови было более чувствительным и специфичным для выявления хориоамнионита [13].
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования характера синтеза и секреции ИЛ-6 и ИЛ-8, а также ФНО-α при ПИОВ, на данный момент нет однозначных выводов об участии этих биологически активных молекул в механизме развития изучаемой патологии.
Также окончательно не установлены показатели концентрации цитокинов, по которым можно
прогнозировать повышенный риск развития гнойно-септических осложнений при ПИОВ.
Дальнейшие исследования в данных направлениях позволили бы уточнить этиологию и патогенез ПИОВ и, возможно, внести коррективы в тактику ведения беременности и родов, осложнившихся ПИОВ при доношенном сроке.
Цель исследования: определить характер изменения содержания ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α у пациенток с ПИОВ при доношенном сроке беременности.
Материал и методы исследования
Основную группу составили 68 женщин при доношенном сроке беременности. Критериями
включения в основную группу было наличие у беременных: ПИОВ, срок беременности 37–40 нед, отсутствие биологической готовности к родам (шейка матки незрелая, созревающая), отсутствие показаний для экстренного родоразрешения.
Из исследования были исключены беременные с признаками восходящей инфекции, с выраженной акушерской (рубцом на матке, многоплодной беременностью, крупным плодом, декомпенсированной плацентарной недостаточностью, начавшейся гипоксией плода, тазовым
предлежанием плода, хронической урогенитальной инфекцией и т.д.) и соматической патологией (сахарным диабетом, бронхиальнаой астмой и т.д.).
В отношении пациенток основной группы использовали активно-выжидательную тактику до 72 ч безводного периода. Проводили комплексное обследование состояния беременной и плода. Для профилактики восходящей инфекции при длительности безводного периода более 12 ч начинали антибактериальную терапию, включая антибактериальные вагинальные свечи при поступлении в родильное отделение и затем — по схеме. Проводили подготовку к родам
спазмолитиками, антиоксидантами, антигестагенами (Мифепристон назначали после ПИОВ
по 0,2 г дважды: непосредственно после излития околоплодных вод и через 6 ч при отсутствии
регулярной родовой деятельности; патент РФ № 2408375). При достижении оптимальной биологической готовности к родам или появлении признаков восходящей инфекции проводили
родовозбуждение.
Контрольную группу составили 29 пациенток с доношенным сроком беременности, со своевременным излитием околоплодных вод, без тяжелой акушерской и соматической патологии.
Забор крови и околоплодных вод проводили в обеих группах однократно при излитии околоплодных вод. Околоплодные воды собирали катетером в стерильную пробирку при вагинальном исследовании.
Определениеконцентрациицитокиноввсыворотке периферической крови, околоплодных
водах проводили с помощью флуоресцентных микрочастиц методом проточной цитофлуориметрии (СВА-формат). Исследование проводили с помощью реактивов «Human ИЛ-6 Flex Set», «Human ИЛ-8 Flex Set», «Human ФНО-α Flex Set» (микрочастицы и антитела) и набора буферных растворов «Human Soluble Protein Master Buffer Kit» производства фирмы «BD Bioscience».
По параметрам прямого и бокового светорассеянияопределялиобласть,содержащуюмикрочастицы. По параметрам флуоресценции в красной и инфракрасной областях определяли специфичные к каждому из исследуемых аналитов микрочастицы. Концентрация исследуемых аналитов характеризовалась интенсивностью флуоресценции фикоэритрина. Полученные данные анализировали с помощью программного обеспечения «FCAP Array» производства фирмы «BD
Bioscience» (США).
Принцип метода заключается в определении лигандов (в данном случае цитокинов), сорбирующихся на микрочастицах, покрытых специфическими антителами. В дальнейшем, к связавшимся с микрочастицами цитокинам добавляли вторые антитела, меченные флюорохромом. Полученные образцы анализировали на проточном цитофлуорометре FACSCanto II (BD, USA). Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения SPSS-13. Для определения статистически значимых различий между контрольной и основной группами был использован непараметрический критерий Манна-Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
Выявлено статистически значимое увеличение содержания ИЛ-8 и ФНО-α в сыворотке периферической крови женщин основной группы по сравнению с контрольной (p<0,05), в то время
как изменений концентрации ИЛ-6 не наблюдалось (p>0,05; таблица 1).
Таблица 1. Содержание цитокинов в сыворотке периферической крови (пкг/мл).
При исследовании особенностей уровней ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α в околоплодных водах у пациенток исследуемых групп, также обнаружено достоверное увеличение содержания ИЛ-8
и ФНО-α (p<0,05). При этом концентрация ИЛ-6 в исследуемых группах, так же, как и в сыворотке
периферической крови, была практически одинаковая (p>0,05; таблица 2).
Таблица 2. Содержание цитокинов в околоплодных водах (пкг/мл).
Отмечена корреляция между содержанием ИЛ-8 и ФНО-α в околоплодных водах женщин основной группы (коэффициент корреляции Спирмена R=0,824) при том, что в околоплодных
водах женщин контрольной группы она была выражена существенно слабее (R=0,589).
В сыворотке периферической крови отмечена обратная картина: относительно высокая корреляция между содержанием этих цитокинов у пациенток контрольной группы (R=0,674) и
полное ее отсутствие в сыворотках женщин основной группы (R=0,125).
По предположениям М. Trautmann и соавт., в результате микробной инвазии в амниотическую полость концентрация ИЛ-8 у пациенток при ПИОВ повышена. Этот хемокин привлекает в очаг воспаления и активирует нейтрофилы, что в свою очередь приводит к усилению продукции эластазы нейтрофилов, повреждающей плодные оболочки [17]. Повышенный уровень ИЛ-8 в сыворотке периферической крови и в околоплодных водах в нашем исследовании, вероятно, подтверждает данный механизм ПИОВ.
При сравнении групп женщин с ПИОВ и со своевременным излитием вод В. Jacobsson и соавг. исследовали содержание в околоплодных водах ИЛ-6 и ИЛ-8, кроме того, околоплодные воды были обследованы на наличие уреаплазм, микоплазм и условно-патогенной микрофлоры. Полученные данные свидегельсгвуют о том, что уровень ИЛ-6 в околоплодных водах коррелирует с наличием внутримагочной инфекции, а уровень ИЛ-8 взаимосвязан с повышенным риском наступления преждевременных родов [9|. Низкий уровень ИЛ-6 в нашем исследовании, возможно, указывает на то, что в группы отбирались пациентки, как и планировалось, без хронической урогенитальной инфекции. Однако повышенный уровень ИЛ-8 в основной группе не связан с преждевременными родами, так как в группы отобраны женщины с доношенным сроком беременности. Низкая концентрация ИЛ-6 во всех исследованных образцах, не позволившая сделать выводы о возможных изменениях содержания этого цитокина в зависимости от течения беременности и своевременности излития околоплодных вод, также может объясняться преимущественно ауто- и паракринным характером его действия. Невысокий уровень ИЛ-6 в наших исследованиях не дает возможности проверить теорию S. J. Fortunato и соавт. о том. что ИЛ-6 неучаствуег в процессе апоптоза клеток плодных оболочек [6|. Результаты нашего исследования подтверждаюг мнение многих исследователей, что ИЛ-6 играет важную роль в инициации развития родовой деятельности независимо от срока беременности и причин появления маточной активности.
Полученные нами данные о скоординированном увеличении концентрации ФНО-а в 1,43 раза
и ИЛ-8 в 1,52 раза в околоплодных водах женшин основной группы, могут свидетельствовать
о патологических нарушениях в цитокиновой сети плодово-плацентарного комплекса, которые, вероятно, вызваны в том числе и неинфекционным воспалительным процессом.
A. J. Кееlan и соавт. считают, что ФНО-а может играть важную роль в патогенезе ПИОВ за счет его
способности стимулировать выработку простагландина Е2 амниотическими клетками, клетками хориона и децидуальными клетками 110]. В нашем исследовании повышенное содержание ФНО-а в основной группе, вероятно, связано с этим механизмом патогенеза ПИОВ. Мнение же F. Arechavalета-Velasco и соавт., С.А. Селькова и соавт.. относительно участия ФНО-а в развитии ПИОВ, заключается в том. что данный цитокин участвует в механизме развития второго типа апоптоза и внеклеточной матричной деградации в околоплодных оболочках. Причем данный процесс обусловлен участием рецепторов к ФНО-а [2, 4],
Другим основным патогенетическим механизмом ПИОВ. в котором участвует цитокин ФНО-а, по мнению F. Vadillo-Оrtega, является активация и усиление экспрессии матриксной металлоротеиназы-9 (ММР-9). что приводит к разрушению соединительной ткани до начала родовой деятельности. Хотя механизм индукции синтеза и активации ММР-9 клетками плодных оболочек не известен, тем не менее при беременности, осложненной внутриматочной инфекцией, паракринное и/или аутокринное действие
провес па л и тельного цитокина ФНО-а может инициировать эти процессы [18|. Также ФНО-а
снижает уровень тканевого ингибитора ММР, что может приводить к повышению металлопротеиназной активности в плодных оболочках [6|.
В соответствии со сделанным в работе Е. Наtzidaki и соавт. выводом о значимости определения содержания ИЛ-6 в материнской крови как критерия угрозы хориоамнионита [8], из полученных нами данных следует, что пациенткам основной группы не угрожает развитие хориоамнионита. Это в свою очередь дает возможность предположить, что проведение активно-выжидательной тактики у беременных с ПИОВ по предложенной нами методике весьма оправдано и не приводит к гнойно-септическим осложнениям у пациенток, отобранных по вышеуказанным критериям.
Таким образом, полученные данные, указывающие на достоверное увеличение уровней ИЛ-8
и ФНО-а в сыворотке периферической крови и в околоплодных водах у пациенток основной
группы, позволяют предположить, что цитокины играют важную роль в механизмах патогенеза
ПИОВ.
Практически одинаковая концентрация ИЛ-6 в сыворотке периферической крови и в околоплодных водах у пациенток исследуемых групп можег указывагь на отсутствие угрозы развития гнойно-септических осложнений при проведении предложенной нами активно-выжидательной тактики при ПИОВ, у пациенток, отобранных по вышеуказанным критериям.
Дальнейшее изучение особенностей уровня различных цитокинов у пациенток с ПИОВ позволят уточнить патогенез ПИОВ, тактику ведения пациенток при ПИОВ и. вероятно, разработать методы профилактики данной акушерской патологии.
