Проблема преждевременных родов занимает одно из первых мест в практическом акушерстве, так как именно преждевременные роды определяют уровень перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60–70% ранней неонатальной смертности и 65–75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8–13 раз чаще, чем при своевременных [7, 8]. Дети, рожденные массой менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г [3, 10].
В связи с этим вопросы своевременной диагностики причин и профилактики преждевременных родов в данный момент становятся особенно актуальными.
Цель исследования: снижение частоты преждевременных родов за счет оптимизации тактики ведения беременных с высоким риском и применения разработанного комплекса лечебнодиагностических мероприятий.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 112 историй родов с преждевременными родами в сроке 22–36 нед беременности в период 2004–2009 гг. Разработаны анкеты для оценки степени риска наступления преждевременных родов и их исходов. На основании данных анкетирования сформирована проспективная группа из 124 беременных с высоким риском по наступлению преждевременных родов на базе «Родильного дома № 1» Калининградской области. Наблюдение за данной группой проводилось с постановки на учет в сроке 6–7 нед беременности до родоразрешения с оценкой исходов для плода и матери. Беременные ретроспективной группы наблюдались в общей сети женских консультаций Калининграда.
В проспективной группе рН-метрия влагалищного содержимого проводилась у всех беременных (самоконтроль) с отметкой в обменной карте, с помощью тест перчатки (тест системы рН-баланс). При изменении рН более 4,5 было необходимо обратиться к врачу для дообследования и соответствующего лечения.
Следующим этапом проводили микроскопию вагинальных мазков и культуральное исследование влагалищного содержимого. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами. Для прогнозирования преждевременных родов использовали тест Actim-partus – высокочувствительный тест на полосках для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете, начиная с 22-недельного срока беременности. Оценка состояния шейки матки производилось с помощью мануального (по шкале Бишопа), ультразвукового исследования. При выявлении бессимптомной бактериурии в общем анализе мочи проводили более детальное обследование органов мочевыделительной системы – ультразвуковое исследование почек, бактериальный посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Всем беременным проводили общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные исследования, определяли гормональный статус.
Санацию влагалища осуществляли антисептиками в I триместре; антисептиками, антибактериальными и антимикотическими средствами в зависимости от полученных результатов – во II триместре с последующим восстановлением рН влагалища с помощью введения аскорбиновой кислоты и эубиотиков. Пациенткам с диагностированной истмико-цервикальной недостаточностью накладывали шов на шейку матки в сроке 12–14 нед беременности. Объем антибактериальной профилактики у пациенток с бактериурией зависел от результатов бактериального посева (чувствительности к антибиотикам). Для профилактики плацентарной недостаточности проводили курс метаболической терапии. Для токолитической терапии применяли препараты: блокатор кальциевых каналов, β-адреномиметик в таблетках и в виде внутривенных инфузий.
Результаты исследования и обсуждение
В ретроспективной группе у всех пациенток отмечалось осложненное течение беременности. Имела место продолжительная угроза прерывания беременности, начиная с I триместра. Регулярно посещали женскую консультацию 23 (19,5%) пациентки. Встали на учет с 6–8-й нед 14 (11,86%), с 9–12-й нед – 19 (16,1%), с 13–18-й нед – 35 (29,66%), после 19-й нед – 27 (22,88%) пациенток. После проведения ретроспективного анализа 112 историй родов и сбора анкетных данных в проспективную группу были отобраны 124 беременные с высоким риском наступления преждевременных родов. У некоторых женщин отмечалось сочетание факторов риска (табл. 1). Возраст женщин колебался от 20 до 38 лет,
всреднемвобеихгруппахсоставил28,4±2,8 года. C учетом того, что проспективную группу составили беременные с высоким уровнем риска, был назначен прогестерон с малых сроков до 20–22 нед беременности [14].
Таблица 1. Факторы риска в ретроспективной и проспективной группах.
При самостоятельном проведении рН-метрии влагалищного содержимого во всей проспективной группе выяснилось, что значение рН более 4,5 имело место при первичном скрининге в 49 (39,5%) случаях, а более 5,5 – в 11 (8,87%) случаях, что можно объяснить элиминацией лактобактерий или резким снижением их количества и снижением защитной микрофлоры влагалища. В 64 (51,6%) случаях уровень рН не превышал норму и составлял 3,5–4,5. При бактериоскопическом исследовании мазка у пациенток с рН выше нормального уровня бактериальный вагиноз был выявлен у 31 (25%), вагинальный кандидоз – у 11 (8,87%), неспецифический вагинит – у 18 (14,5%).
Во II триместре значение рН более чем 4,5 выявлено у 34 (27.41%) беременных и в 6 (4,83%)
случаях – выше 5,5. В 84 (67,74%) случаях рН не отклонялся от нормальных значений 3,5–4,5. Бактериальный вагиноз при бактериоскопии мазка выявлен у 23 (18,57%), вагинальный кандидоз – у 8 (6,45%), неспецифический вагинит – у 9 (7,25%).
В III триместре значение рН более 4,5 выявлено у 8 (6,45%), где бактериальный вагиноз диагностирован у 4 (3,23%), вагинальный кандидоз – у 1 (0,8%) и неспецифический вагинит – у 3 (2,4%) беременных. Нормоценоз имел место в 116 (93,5%) случаев, где рН не превышал показателя 4,5.
В случаях выявления бактериального вагиноза в I триместре беременности санацию влагалища проводили антисептиками, вагинального кандидоза – доступными в данном сроке антимикотическими средствами, с последующей реабилитационной терапией. Во II триместре для санации использовали вагинальные антисептики, низкие дозы антибиотиков. Качество проводимого лечения оценивали по результатам контрольной бактериоскопии (табл. 2).
Таблица 2. Эффективность лечения влагалищных инфекций (n=124).
Всем беременным в проспективной группе производили забор трофобластического β -гликопротеина в ранние сроки беременности. У 102 (82,25%) данный показатель был в пределах нормы, отклонение на 20–30% было выявлено у 22 (17,74%) беременных, что расценивали как начальные стадии развития плацентарной недостаточности и проводили комплексную метаболическую терапию с ранних сроков беременности. При обследовании мочевыделительной системы у 34 (27,41%) беременных была выявлена бактериурия, из них у 20 (16,12%) – в анамнезе хронический пиелонефрит. Ведение пациенток проводилось совместно с нефрологами, препарат для антибактериальной терапии подбирали в зависимости от результатов бактериологического посева мочи. У 14 (11,29%) пациенток
была выявлена бессимптомная бактериурия, им назначали амоксициллин, начиная с 9–10-й нед.
Активное наблюдение вели за состоянием шейки матки у 31 (25%) женщины с многоплодной беременностью, из них с двойней – 22 (17,74%), с тройней – 9 (7,25%) множественными внутриматочными вмешательствами – 46 (37,09%). При ультразвуковом и мануальном исследованиях в 35 (28,22%) случаях диагностирована истмико-цервикальная недостаточность, проводили хирургическую коррекцию, токолитическую терапию препаратом сульфата магния в течение 3–4 сут, санацию влагалища раствором антисептика.
У 85 (68,54%) беременных был использован тест Аctim-partus в связи с наличием жалоб [12]. В 65 (52,4%) случаях получен положительный результат, который подтвержден мануальным и ультразвуковым исследованиями. В зависимости от сроков беременности данным пациенткам проводили токолитическую терапию в условиях стационара. При сроке 22–28 нед 30 (24,19%) беременных получали блокаторы кальциевых каналов, в 28–36 нед 35 (28,22%) получали терапию β-адреномиметиками, что позволяло провести полноценную профилактику респираторного дистресс-синдрома плода бетаметазоном.
Анализируя исходы в ретроспективной группе (табл. 3), можно отметить, что 14 (12,5%) женщин в сроке 22–27 нед были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Показаниями явились: тяжелый гестоз и ухудшение течения сопутствующей экстрагенитальной патологии в 7 (6,25%) случаях; в 5 (4,46%) – предлежание плаценты, осложнившееся кровотечением; в 2 (1,79%) – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты [5, 6]. В 5 (4,46%) наблюдениях преждевременные роды через естественные родовые пути начались с преждевременного излития околоплодных вод. В проспективной группе самопроизвольного прерывания беременности до 28 нед не наблюдалось.
Таблица 3. Структура и способ родоразрешения в группах.
При сроке гестации 28–33 нед путем операции кесарева сечения в ретроспективной группе родоразрешены 16 (14,28%) женщин, в 10 случаях – по показаниям со стороны плода, в 4 (3,57%) –
по поводу начавшегося кровотечения при предлежании плаценты и в 2 (1,78%) случаях – по причине преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Естественным путем родоразрешились 6 (5,36%) беременных: преждевременное излитие вод – в 4 (3,57%) случаях, истмико-цервикальная недостаточность – в 3 (2,68%), хроническая вирусно-бактериальная инфекция – в 5 (4,46%), хронический пиелонефрит – у 4 (3,57%), пороки развития матки – в 2 (1,79%) случаях [1, 2, 13], плацентарная недостаточность – в 5 (4,24%) случаях. В проспективной группе в 3 (2,41%) случаях роды были индуцированы в связи с тяжелым прогрессирующим течением сопутствующей соматической патологии.
В сроке 34–37 нед в ретроспективной группе родоразрешены 15 (13,39%) женщин, из них кесарево сечение проведено в 11 (9,82%) случаях, роды через естественные родовые пути – в 4 (3,57%); в проспективной группе родоразрешены 23 (18,55%) женщины, из них с помощью кесарева сечения 17 (13,71%), через естественные родовые пути – 6 (4,84%). Равная доля кесарева сечения и родоразрешения через естественные родовые пути внутри групп объясняется попыткой снизить риск интранатальной травматизации при преждевременных родах [6, 11].
При сроке гестации 38–40 нед в проспективной группе родоразрешены 96 (77,42%) женщин, частота кесарева сечения составила 9,68%, в ретроспективной группе –12,5%.
В ретроспективной группе родились 127 детей, в проспективной – 139. В ретроспективной группе в сроке до 28 нед было 20 (15,75%) потерь беременности, профилактику респираторного дистресс-синдрома плода не проводили ввиду высокого риска гнойно-септических осложнений [4, 9, 10]. Из детей данного срока гестации живыми родились 9 (7,09%) с массой менее 800 г. Оказанное реанимационное пособие было не эффективным. Антенатальные потери имели место в 6 (4,72%), интранатальные –в 5 (3,93%) случаях (табл. 4).
Таблица 4. Исходы родов в ретроспективной (n=127) и проспективной (n=139) группах по срокам
гестации.
В сроке гестации 28–33 нед в ретроспективной группе среди осложнений неонатального периода наблюдались: пневмония – у 14 (58,33%) детей, болезнь гиалиновых мембран – у 15 (62,5%), конъюгационная желтуха – у 13 (54,16%), патология центральной нервной системы – у 8 (33,3%) детей. В проспективной группе преобладала патология центральной нервной системы и болезнь гиалиновых мембран. У детей, родившихся в ретроспективной группе в сроке 34–37 нед пневмония имела место у 7 (36,84%), конъюгационная желтуха – у 11 (57,89%), отечный синдром – у 4 (21,05%),
гемолитическая болезнь – у 2 (10,52%), болезнь гиалиновых мембран – у 12 (63,15%), пороки развития – у 2 (10,5%) . В проспективной группе преобладала конъюгационная желтуха (46,87%), пневмония встречалась в 12,5%, гемолитическая болезнь – в 6,25%, отечный синдром – в 18,75%, болезнь гиалиновых мембран – в 18,75%, пороки развития – в 6,25% случаев.
Таким образом, как видно из представленных данных, интенсивное динамическое наблюдение
беременных, ранняя диагностика с использованием высокоспецифичных тест систем, своевременное восстановление нормоценоза влагалища, профилактика респираторного дистресссиндрома у плода в группах женщин с высоким риском преждевременных родов, позволило нам оптимизировать тактику ведения беременности, а применение комплекса разработанных лечебных мероприятий снизить частоту преждевременных родов.
