Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволяет успешно преодолевать бесплодие в течение последних 40 лет. Более 5 млн. младенцев во всем мире родились после лечения бесплодия методами ВРТ [1]. По данным регистров Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ) и Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) эффективность программ ВРТ сегодня составляет около 40% [2, 3]. В 2016 году в России родилось более 1,8 млн. детей, из них более 27 тыс. (1,6%) – после программ ВРТ [2].
В последние годы в литературе увеличивается количество сообщений, посвященных оценке различных рисков применения ВРТ и вопросам их снижения. Результаты многих исследований показали, что риск развития осложнений гестации и неблагоприятных исходов для матери, плода и новорожденного после применения программ ВРТ выше, чем при спонтанной беременности [4]. Многочисленные исследования доказали связь множества факторов с исходом циклов ВРТ. Важное прогностическое значение имеет целый ряд факторов: возраст женщины, параметры овариального резерва, качество гамет, основное показание к программам ВРТ, выбранный протокол овариальной стимуляции и время переноса эмбрионов, качество переносимых в полость матки эмбрионов, техника переноса эмбрионов, наличие органического заболевания матки и характер поддержки лютеиновой фазы цикла [5]. Многоплодие – основное и наиболее значимое с точки зрения риска неблагоприятных исходов для матери, плода и новорожденного осложнение. Частота многоплодной беременности в популяции при спонтанном зачатии не превышает 3–4%, а после применения ВРТ этот показатель может достигать 20% и более. Такое повышение частоты многоплодия связано с самой технологией – когда выполняется перенос двух и более эмбрионов в полость матки. По данным Американской Коллегии Акушеров и Гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) и Общества Медицины Материи Плода (Society for Maternal-Fetal Medicine) в 2011 году от 13 до 44% многоплодных беременностей были ассоциированы с использованием различных программ ВРТ [6]. В США в 2014 году частота многоплодных родов после ВРТ составила 15,7% от числа всех многоплодных беременностей [7]. В России в 2016 году суммарная доля переноса двух эмбрионов в программах ЭКО и ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection – интрацитоплазматическое введение сперматозоида в яйцеклетку) составила 56,8%, а доля переносов 3-х эмбрионов уменьшилась до 3,0%. Частота многоплодных родов после ЭКО по данным РАРЧ, хотя и продолжает снижаться в последние годы, все еще остается на достаточно высоком уровне. В 2016 г. частота многоплодных родов после программ ВРТ составила 18,0% от числа всех родов [2].
Прогноз осложнений гестации при многоплодной беременности во многом определяется не только количеством плодов, но и их хориальностью. По данным популяционных исследований (1964–2000 гг.), при спонтанном зачатии распределение хориальности следующее: дихориальные двойни составляют около 54% от числа всех двоен, монохориальные – 44%, а примерно в 2% случаев хориальность установить пренатально не удается. При беременности после ВРТ распределение хориальности было совершенно иным: дихориальные двойни составили около 96% от числа всех двоен, а монохориальные – 2%; оказалось затруднительным определить хориальность пренатально также у 2%. После лечения бесплодия методами ВРТ частота наступления беременности дихориальной двойней была достоверно выше, чем при спонтанном зачатии (P<0,001) [8].
Интересны результаты одного из последних Европейских исследований, где проанализирована частота наступления многоплодной беременности и ее хориальность в зависимости от дня развития на момент переноса эмбрионов (104 цикла ЭКО). Так, при переносе 2-х эмбрионов 3 дня развития частота дихориальных двоен составила 18,8%, а монохориальных – 8,3%; при переносе 2-х эмбрионов 5 дня развития на стадии бластоцисты частота дихориальных двоен составила 16,1%, а монохориальных – 8,9% соответственно (различия в группах не были достоверными) [9]. Даже при переносе одного эмбриона в программах ВРТ сохраняется вероятность наступления многоплодной беременности [10]. Так, E.J. Han, S.K. Kim, et al. (2015) в своем исследовании исходов 256 циклов ЭКО (2012–2014 гг.) показали, что при переносе одного эмбриона на стадии 3 дня развития частота наступления беременности двойней составила 6,7% [11].
Рядом работ продемонстрирована связь хориальности с применяемыми сегодня эмбриологическими технологиями. Так, определенное значение имеют сроки выполнения хетчинга. Установлено, что проведение хетчинга на эмбрионах 3-го дня развития коррелирует с дихориальной двойней, в то время как данная манипуляция, выполняемая на эмбрионах 5-го дня – с монохориальной двойней [12]. Большой интерес представляет одно из последних Российских исследований, результаты которого показали, что методика выполнения хетчинга бластоцисты также играет определенную роль для прогнозирования вероятности наступления многоплодной беременности после ЭКО или ICSI. После выполнения ферментативного хетчинга отмечалась статистически более высокая частота наступления беременности, а также значимо меньшая частота многоплодия, по сравнению с группами, в которых хетчинг не проводился, или был выполнен лазерный хетчинг [13].
Даже при одноплодной беременности после ВРТ отмечается повышенный риск рождения недоношенных и маловесных детей. Это объясняется исходными клинико-анамнестическими характеристиками пациенток с бесплодием и наличием у них повышенной суммы факторов перинатального риска на этапе «до зачатия», что и является субстратом повышенной акушерской заболеваемости у этих женщин [4, 14]. Кроме того, с многоплодием ассоциированы серьезные материнские осложнения: преэклампсия и другие гипертензивные расстройства, гестационный диабет, дефицит микронутриентов (например, железодефицитная анемия), кровотечения в родах и послеродовом периоде, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. В своем исследовании K. Hack, M. Vereycken, et al. (2018) показали, что при беременности двойней после ВРТ риск развития различных осложнений также существенно выше, чем при спонтанной беременности двойней. Это может быть обусловлено возрастом пациенток и наличием у них сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Отношение шансов (ОШ) увеличения возраста матери свыше 35 лет составило 1,9 (95% доверительный интервал – ДИ 1,6-2,3); ОШ развития гипертензивных осложнений – 1,3 (95% ДИ 1,1–1,6); ОШ развития преэклампсии – 1,5 (95% ДИ 1,2–1,9) соответственно [15].
Кроме того, риск материнских осложнений коррелирует с хориальностью, будучи существенно выше при монохориальной многоплодной беременности. При монохориальной двойне после программ ВРТ, ОШ увеличения возраста матери свыше 35 лет составило 4,4 (95% ДИ 2,3–8,5); ОШ развития гипертензивных осложнений – 2,0 (95% ДИ 1,0-3,8); ОШ гестационного диабета – 5,0 (95% ДИ 1,8-14,4) соответственно [15].
Для плода и новорожденного многоплодие также сопряжено с риском развития тяжелых осложнений неонатального и младенческого периодов: недоношенности, заболеваемости (дыхательные расстройства, неонатальные инфекции) и смертности; в структуре неонатальной летальности на долю преждевременно родившихся младенцев приходится до 70% [16].
Риск преждевременных родов прямо пропорционален и количеству плодов. Результаты одного из последних исследований показали, что частота родоразрешения в сроке менее 32 недель гестации при одноплодной беременности составила 2%, при двойне – 8%, при тройне – 26%, а при четверне – более 95% соответственно [10]. ОШ на неонатальную заболеваемость при монохориальной двойне после ЭКО также выше, чем при дихориальной: ОШ развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных составило 2,8 (95% ДИ 5,3–12,8), ОШ развития некротического энтероколита – 5,2 (95% ДИ 1,6–16,4) [8]. При трихориальной тройне риск маловесности при рождении, риск низкой оценки по шкале Апгар, вероятность пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных для второго и третьего плодов из тройни – достоверно ниже, чем при сочетании моно- и дихориальности в тройне [17].
Немаловажным вопросом государственного уровня для современных организаций здравоохранения большинства стран являются финансовые затраты на высокотехнологичные виды медицинской помощи. По данным организации здравоохранения США, на 10 тыс. переносов двух эмбрионов и лечение ассоциированных с данными беременностями осложнений в 2015 году затраты государства составили 580,9 млн, в то время как на 10 тыс. переносов одного эмбриона тот же показатель составил 386 млн долларов [7]. Кроме того, во многих странах осложненное течение неонатального периода может ложиться весомым экономическим бременем на семью, в которой родились недоношенные новорожденные.
Актуальной задачей современной репродуктивной медицины является поиск путей снижения риска осложнений и профилактику неблагоприятных исходов беременности после лечения бесплодия методами ВРТ. Решение об оптимальном количестве переносимых в программах ВРТ эмбрионов должно базироваться на имеющихся результатах крупных рандомизированных контролируемых исследований. Поэтому необходим систематический анализ данных литературы, чтобы определить, можно ли снизить частоту многоплодной беременности путем выбора стратегии переноса меньшего количества эмбрионов без ущерба для частоты наступления беременности (ЧНБ). Результаты приведенных выше работ также однозначно обосновывают необходимость разработки перечня мероприятий, направленных на снижение риска осложнений гестации после лечения бесплодия методами ВРТ для предотвращения неонатальной смертности и снижения младенческой заболеваемости.
Количество перенесенных эмбрионов в программах ВРТ
Очевидно, что к снижению многоплодия и ассоциированных с этим состоянием осложнений перинатального периода приводит избирательный перенос одного эмбриона в программах ВРТ. Технологии сохранения генетического материала развиваются, и предметом многих рандомизированных и наблюдательных исследований в последние 15 лет стало сравнение исходов программ ВРТ при переносе эмбрионов в цикле овариальной стимуляции и в криоцикле. Результаты таких работ продемонстрировали отсутствие статистически значимого влияния количества переносимых эмбрионов на ЧНБ в программах ВРТ. Так, совокупная ЧНБ на перенос одного эмбриона составила 38,8% против 42,9% – для двух эмбрионов (P=0,3). При этом ЧНБ двойней при переносе 2-х эмбрионов оказалась значительно выше, чем при переносе одного эмбриона и составила 33,1% против 0,8%. (P<0,001), однако перенос 2-х эмбрионов не приводил к увеличению частоты живорождения [18].
Согласно рекомендациям Американского Общества Репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine – ASRM), перенос одного эмбриона при лечении бесплодия методом ЭКО вне зависимости от вида программы ВРТ (в цикле овариальной стимуляции или в криоцикле) дает возможность значительно снизить риск для здоровья матери и ее ребенка, не влияя отрицательно на эффективность программы ВРТ. Особое внимание при этом следует обращать на индивидуальные клинико-анамнестические параметры, такие, как возраст пациентки, причину и длительность бесплодия, качество полученных эмбрионов, наличие финансовых возможностей у супружеской пары произвести криоконсервацию эмбрионов, опыт конкретного клинициста, проводящего программу ВРТ. Все вышеперечисленные факторы могут потенциально влиять на принятие решения о количестве переносимых эмбрионов [17]. В последние годы во всем мире отмечается устойчивая тенденция к снижению общего числа переносимых эмбрионов в программах ВРТ, что регламентировано и в России приказом МЗ №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [18]. Данной политики при лечении бесплодия высокотехнологичными методами сегодня придерживается большинство стран Европы (Бельгия, Швеция и др.) и Северной Америки (Соединенные Штаты Америки – США и Канада). Среди стран Европы лидером по количеству циклов ЭКО, в которых выполнен избирательный перенос одного эмбриона в 2016 году стала Финляндия – данный показатель составил 77,3%; при этом частота многоплодных родов после ЭКО снизилась до 6% [3].
Представленные результаты исследований эффективности программ ВРТ при переносе одного эмбриона показали, что при переносе одного эмбриона ОШ живорождения при доношенной беременности достоверно выше, чем при переносе двух эмбрионов, и составило 4,9 (95% ДИ 3,0–8,2); при этом ОР преждевременных родов в сроке 24–32 недели гестации составил 0,08 (95% ДИ 0,01–0,65), а ОР маловесности при рождении – 0,36 (95% ДИ 0,15–0,87) соответственно. Таким образом, перенос одного эмбриона в программах ВРТ примерно в пять раз повышает шансы на благоприятный исход беременности [19]. Результаты последнего популяционного исследования, проведенного в Австралии и Новой Зеландии, также продемонстрировали, что с помощью переноса одного эмбриона достигается значимое снижение перинатальной смертности, в сравнении с переносом двух эмбрионов в программах ВРТ [16].
С 2013 года ASRM рекомендует переносить один эмбрион 5 дня развития пациенткам моложе 35 лет в программах ВРТ, оставляя возможность переноса 2-х или 3-х эмбрионов только для пациенток старше 35 лет. Однако, в США тенденция к увеличению доли программ ВРТ с переносом одного эмбриона прослеживается во всех возрастных группах [17]. Следует принимать во внимание факт, что при отсроченном переносе эмбриона кумулятивная ЧНБ на перенос эмбриона (54,0% против 35,0%; P<0,0001) и частота родов живым плодом (41,8% против 26,7%; P<0,0001) достоверно выше, чем в программах ЭКО, где перенос эмбриона проводился в цикле овариальной стимуляции. Данная закономерность объясняется тем, что сама процедура криоконсервации эмбрионов оставляет реальную возможность проведения большего количества процедур переноса эмбриона в отсроченном периоде [20].
Анализ ЧНБ на перенос эмбриона при отсроченном переносе одного эмбриона (263 375 циклов за период 2004–2012 гг.) по данным ASRM и Системы Сообщения Клинических Исходов (Society for Assisted Reproductive Technology Clinic Outcome Reporting System – SARTCORS), куда поступают данные об эффективности работы более, чем 90% клиник ВРТ США, показал, что частота родов живым плодом с нормальным весом при одноплодной беременности высока и составила 52% [21]. Результаты научных исследований, проведенных в странах Ближнего Востока, также демонстрируют высокую ЧНБ при переносе одного эмбриона. M. Eftekhar, E. Rahmani, et al. (2014) отметили достоверно более высокую ЧНБ в программах отсроченного переноса одного эмбриона у женщин моложе 35 лет, в сравнении с пациентками более старшего возраста (57,7% против 29,2%; P<0,0001) [22].
Исследования последних лет показали, что эффективность программ ВРТ зависит не от количества, а от качества перенесенных эмбрионов [16, 19, 23]. Избирательный перенос одного эмбриона хорошего качества – это общемировая практика, снижающая риск таких осложнений, как многоплодие, преждевременные роды и ассоциированных с ними неблагоприятных исходов гестации. Так, ESHRE рекомендует осуществлять перенос только одного эмбриона, как в цикле овариальной стимуляции, так и в программах ВРТ с переносом криоконсервированного эмбриона. Данная мера направлена на снижение риска осложнений для здоровья матери и ее ребенка [17]. Результаты исследования Г.М. Савельевой и др. (2014), также продемонстрировали, что для улучшения перинатальных исходов после ВРТ большое значение имеет перенос одного эмбриона, а худшие перинатальные исходы при ВРТ определяются частотой многоплодия и, соответственно, преждевременных родов [23]. Практический комитет ASRM рекомендует избирательный перенос одного эмбриона хорошего качества на стадии дробления/бластоцисты [24]. По данным исследования A. Lee, M. Connell et al. (2016), повышение частоты имплантации достигалось при переносе одного эмбриона хорошего качества на стадии бластоцисты (5 дней развития), в сравнении с переносом одного эмбриона на стадии двух-четырех бластомеров (3 дня развития). Кроме того, при переносе одного эмбриона 3 дня развития, частота многоплодной беременности была достоверно выше, что потенциально повышало риск перинатальных осложнений, ассоциированных с многоплодием [10].
Влияние качества эмбрионa на исход программ ВРТ
Для оценки качества эмбриона на современном этапе развития ВРТ применяют несколько методик: статическая оценка морфологических характеристик эмбриона; преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ); исследование метаболомики и протеомики; динамическая оценка развития эмбриона [25].
Статическая оценка морфологических характеристик – рутинный метод визуальной оценки эмбриона, проводится с помощью световой микроскопии. Как правило, несколько стандартных параметров, оцениваемых на различных стадиях развития эмбриона, дают объективную информацию о качестве эмбриона. Эмбрионы классифицируют по морфологии их пронуклеуса на 1-е сутки после оплодотворения, количеству, визуальным характеристикам бластомеров и степени фрагментации на 2–3 сутки развития, также проводят оценку морфологии бластоцисты на 5–6 сутки развития. Визуальная оценка качества эмбриона – оператор-зависимый метод, и его точность во многом определяется опытом эмбриолога [25].
ПГТ – метод, позволяющий оценить наличие наследственных заболеваний – один из наиболее перспективных способов отбора эмбрионов. ПГТ применяют на различных стадиях развития эмбриона: на стадии дробления проводят биопсию бластомера; на стадии зиготы – биопсию полярного тельца; на стадии бластоцисты – биопсию трофэктодермы [26]. С помощью рутинных методов генетической диагностики выявляют целый спектр наследственных нарушений. Так, полимеразно-цепную реакцию применяют для диагностики специфических генетических мутаций, а флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) дает возможность диагностировать сцепленные с полом хромосомные нарушения. В последнее время появились более современные и точные методы генетической диагностики: сравнительная геномная гибридизация (CGH), оценка изолированных нуклеотидных полиморфизмов (SNP) и секвенирование следующего поколения (NGS). Эти технологии позволяют проанализировать геном эмбриона полностью (полногеномное секвенирование). Основные показания к назначению ПГТ – это наличие отягощенного семейного анамнеза (генетические заболевания у родственников первой и второй линии), привычное невынашивание, неудачные программы ВРТ, рождение детей с наследственными заболеваниями), а также поздний репродуктивный возраст будущих родителей [27].
Исследование метаболомики и протеомики – инновационный метод оценки качества эмбриона, применяемый только в научных исследованиях. Методика базируется на оценке изменений концентрации глюкозы, кислорода и определения общей кислотности и аминокислотных характеристик среды, в которой происходит развитие эмбриона с помощью высоко чувствительных лабораторных инструментов (спектроскопия, спектрометрия, хроматография). Сумма этих параметров отражает метаболические процессы при развитии эмбриона. Зарубежные исследователи планируют создание специфических научных разработок – профилей метаболома, необходимых для получения целостного представления о раннем эмбриональном метаболизме и экспрессии различных генов на этапе развития эмбриона in vitro [25].
Динамическая оценка потенциала развития эмбриона проводится с помощью оценки изображений, полученных специальными системами видеофиксации; также остается сегодня предметом научных исследований. Результатами некоторых зарубежных исследований установлено, что время и синхронность двух первых эмбриональных делений характеризуют потенциал дальнейшего развития эмбриона: значительное удлинение времени, необходимого для первого цитокинеза, аномальное удлинение/укорочение интервала между первым и вторым делением или выраженная асинхронность деления 2-х клеточных бластомеров – предикторы плохого качества и остановки развития эмбриона до достижения стадии бластоцисты. Установлены также и другие патофизиологические предикторы качества эмбриона –гомеостаз внутриклеточного кальция и сопряженные с ним характеристики актина цитоскелета (повторяющиеся колебательные движения цитоплазмы бластомеров, обусловленные Ca2+ зависимыми осцилляциями). Частые колебательные движения цитоплазмы – прогностически благоприятный для нормального развития эмбриона признак [25].
Преконцепционная подготовка перед лечением бесплодия методами ВРТ
Понятие «преконцепционная подготовка» возникло в Северной Америке в 80-х годах ХХ века. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения, преконцепционная подготовка – это комплекс социальных и медицинских мероприятий, проводимых до зачатия, направленных на улучшение состояния общего здоровья и снижение неблагоприятного влияния условий среды, для снижения риска неблагоприятных исходов в отношении матери и ее новорожденного [28]. Эти общие рекомендации в основном нацелены на повышение медицинской грамотности супругов, проживающих в странах с низким уровнем дохода на душу населения. В России сформировано определение «прегравидарная подготовка» – это комплекс профилактических мероприятий, направленных на минимизацию рисков при реализации репродуктивной функции конкретной супружеской пары [29]. Однако, подготовка к зачатию необходима обоим половым партнерам, поскольку они вносят равнозначный вклад в генетический материал эмбриона и несут сопоставимую ответственность за здоровое зачатие и рождение здорового ребенка [30]. Объем необходимых мероприятий, направленных на подготовку к зачатию, до сегодняшнего дня полностью не разработан. Организациями здравоохранения многих стран не утверждены и соответствующие клинические рекомендации, в том числе перед лечением бесплодия с помощью методов ВРТ [31]. В то же время, результаты Российских и зарубежных научных исследований демонстрируют целесообразность проведения не только профилактических, но и индивидуальных лечебных мероприятий, направленных на повышение шансов на успешную имплантацию в рамках подготовки к зачатию перед лечением бесплодия методами ВРТ [22, 27, 32].
Ученые продолжают поиск предикторов эффективного переноса эмбрионов в программах ВРТ для того, чтобы выработать стратегии, повышающие частоту наступления беременности после ЭКО. Результаты многих Российских и зарубежных исследований и данные отчетов РАРЧ и ESHRE свидетельствуют в пользу выбора стратегии отсроченного переноса размороженного эмбриона для повышения результативности программ ЭКО. При выборе данной тактики частота наступления клинической беременности выше, а исходы беременности лучше, в сравнении с переносом эмбрионов в стимулированном цикле, что, по всей видимости, объясняется более точным «попаданием» в период «имплантационного окна» при переносе криоконсервированного эмбриона [2, 3, 33].
Заключение
Риск осложнений гестации после программ ВРТ выше, в сравнении со спонтанной беременностью, и приведенные в научном обзоре результаты исследований обосновывают необходимость поиска путей решения данной проблемы. Наиболее перспективными и эффективными мерами для снижения риска неблагоприятных перинатальных исходов у данной категории пациенток являются: отсроченный перенос одного эмбриона хорошего качества и проведение прегравидарной подготовки перед лечением бесплодия методами ВРТ, что продиктовано высокой распространенностью бесплодного брака.
