Запор – самое частое нарушение функции кишечника во время беременности и в послеродовом периоде. По данным ряда авторов, 50–93% беременных женщин сталкиваются с этой проблемой [1–3]. Столь значительное распространение нарушений функции кишечника у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменением ее регуляции в гестационном периоде.
Каковы же механизмы развития толстокишечного стаза и нарушения транзита каловых масс у беременных? Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавлению увеличенной маткой, при этом нарушается его моторно-эвакуаторная функция. Кроме того, автоматическая ритмическая деятельность кишечника у беременных ослаблена вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника может возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. Прогестерон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, также снижает тонус гладкой мускулатуры кишечника.Таким образом, гипотоническое состояние кишечника во время беременности – не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как осложнение беременности — нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию. Это не только создает определенный дискомфорт, но и может усилить обусловленные беременностью проблемы, такие как диспепсия и изжога.
Неизбежное нарушение биоценоза, которое встречается при этом осложнении в 95% случа- ев, индуцирует активацию условно патогенной микрофлоры и ее транслокацию в системный кровоток или другие биотопы организма (например, влагалище) [4, 5]. Толстокишечный стаз, интоксикация продуктами метаболизма условно-патогенной флоры нередко приводит к срыву адекватного иммунного ответа. Повышается частота таких осложнений, как угроза прерывания беременности (52,3%), преждевременный разрыв плодных оболочек (37,8%), послеродовый эндометрит (17,8%) [6].
Нередко запоры возникают уже в I триместре, что связано с ранним токсикозом, отказом женщины от пищи, потерей жидкости в результате рвоты и, следственно, формированием небольшого количества плотных каловых масс. По данным А.Г. Гвасалия (2004), в течение беременности запоры возникают у 26,4% женщин, при этом гестационные чаще (53,1%), чем функциональные [4]. Усугубление тяжести функциональных запоров отмечается в 8–12 нед. Гестационные запоры появляются с 17-й по 20-ю нед беременности. Прием лекарственных препаратов, например железа при анемии у беременных, также может способствовать возникновению запоров.
Для лечения запоров у беременных не требуется специальной диеты, рекомендуется лишь пища, содержащая большое количество клетчатки — целлюлозы (пшеничные отруби). В кишечнике она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса, поэтому беременным рекомендуется включать в рацион свежие и кулинарно обработанные овощи и фрукты, квашеную капусту. Показано включение в рацион пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (чернослив, курага и др.). Восстановлению биоценоза кишечника способствует употребление кефира, ряженки, пробиотиков (живых культур лакто-, бифидобактерий). Женщинам, страдающим запорами, нежелательно употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно высокосортный.
Обучение и психологические тренировки (например, «сигнальным» фактором может быть стакан воды утром натощак) приводят к выработке рефлекса дефекации в определенное время суток. Этому же способствует коррекция образа жизни – увеличение физических нагрузок (при отсутствии противопоказаний).
В случае применения слабительных средств должны соблюдаться самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. Во время беременности требуется с большой осторожностью подходить к выбору слабительного средства. Клинические испытания, посвященные изучению безопасности и переносимости слабительного препарата при беременности, могут проводиться с участием лишь очень ограниченного числа пациентов этой категории. Именно поэтому приходится часто сталкиваться с фразой «...опыт применения при беременности отсутствует».
Раздражающие слабительные (касторовое масло, карловарская соль, препараты сены, бисакодил) могут вызывать рефлекторные схватки. Они взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. При длительном приеме возникает постоянная секреторная диарея, что приводит к потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Стул частый, сопровождается резкой болью в животе. Длительный прием способствует привыканию и усилению запоров.
Антрохиноны и дериваты дифенилметана действуют на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной нервной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью.
Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (пищевые волокна, гидрофильные коллоиды) требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и приводит к развитию отеков. При объеме жидкости менее 1,5 л в сутки они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника и усиливают запор. Недостаток слабительных этой группы — медленно развивающийся эффект (через 10–20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишечника эти препараты неэффективны.
Размягчающие слабительные средства (вазелиновое и другие минеральные масла) депонируются в стенке кишечника, печени, селезенке, что приводит к развитию воспаления и нарушению всасывания жирорастворимых витаминов.
Препаратом выбора у беременных является дюфалак. Действующим началом препарата дюфалак является дисахарид лактулоза, приводящий к повышению осмотического давления, снижению рН и увеличению биомассы сахаролитических бактерий. В результате усиливается перистальтика и происходит нормализация стула и метаболизм кишечной микрофлоры.
Увеличение биомассы сахаролитических бактерий сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот, время его присутствия в кишечнике и всасывание снижаются. Это имеет большое практическое значение с точки зрения дезинтоксикации и положительного действия на функцию печени, которая при беременности несет двойную нагрузку. Таким образом, препарат дюфалак (лактулоза) обладает комплексным, положительным воздействием на организм беременной женщины.
Цель исследования: изучить клиническую эффективность препарата дюфалак у беременных с запорами.
Материали методы исследования
Исследование проводилось на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины РУДН – роддомах № 25 и № 17 Москвы с 2010 по 2012 г.
Обследованы 70 беременных во I, II и III триместрах гестации, а также послеродовом периоде (10–15-е сутки), у которых на основании Римских критериев запора II диагностировано нарушение толстокишечного транзита.
Тип запора определяли в зависимости от сроков возникновения и причинной связи с беременностью:
I группа – 28 беременных с запорами, впервые возникшими во время беременности;
II группа – 35 беременных, запоры у которых возникли до наступления беременности.
Всем беременным проводили комплекс лечебных мероприятий, в который включили:
• обучение и психологическое воздействие на беременную с запором (необходимость выработки рефлекса дефекации в определенное время суток);
• коррекция диеты в виде увеличения количества пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (пищевые волокна свеклы) или увеличивающих массу кала (пшеничные отруби);
• коррекция образа жизни (увеличение физичес- кой активности при отсутствии противопоказаний). У всех беременных с запорами лечение было дополнено слабительным препаратом дюфалак в дозе 10–40 мл/сут, курсом 15 дней.
Результаты исследования
Слабительный эффект проявлялся либо через несколько часов, либо на 2–3-й день от начала лечения, что, по-видимому, связано с восстановлением кишечной микрофлоры. При подобранной дозе от 15 до 45 мл/сут дефекация отмечалась от 3 до 7 раз в неделю с наличием мягкого оформленного стула. У 62 беременных женщин, страдавших запором и получивших 4-недельное лечение препаратом дюфалак, уже на второй неделе лечения частота дефекации варьировала от 2,5 до 6 раз в неделю; суточная доза препарата 20 г быстрее вызывала терапевтический эффект, нежели суточная доза 10 г. Непереносимости дюфалака в процессе лечения не зафиксировано. Преждевременные роды в сроке 34–35 нед произошли у 1 пациентки, страдавшей хроническими запорами с детства. Пациентка К. в течение жизни перенесла пятикратное выскабливание полости матки (2 медицинских аборта, 3 выкидыша), что в сочетании с хронической интоксикацией продуктами кишечного метаболизма, видимо, привело к нарушению нормальной продолжительности беременности. У 4 пациенток роды завершились операцией кесарева сечения. У 8 женщин в родах проводилась эпизиоперинеотомия, у 6 наблюдались разрывы промежности, затрагивающие кожу и небольшой участок слизистой оболочки. В группах наблюдения гнойно-септические осложнения не встречались, заживление швов происходило первичным натяжением. В послеродовом периоде 16 женщин из I группы наблюдения и 24 из II испытали необходимость в применении слабительного средства дюфалак в течение 2–4 недель. Шестьдесят два ребенка родились в срок доношенными, с массой тела 3640±10,0 г (Μ±m), и выписаны домой на 3–5-е сут.
Заключение
Таким образом, лечение дюфалаком привело к нормализации акта дефекации, достижению стабильного и полноценного устранения запоров у 100% беременных и родильниц. Применение дюфалака, эффективно восстанавливающего транзит кишечного содержимого, способствовало восстановлению нормального влагалищного биотопа, отсутствию гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.
