Известно, что миома матки – это наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы, распространенность которой колеблется от 20 до 40% среди всех гинекологических больных [1–3].
На сегодняшний день одним из вариантов оперативного лечения миомы матки следует рассматривать миомэктомию [4], которая все чаще выполняется лапароскопическим доступом [5]. Предметом спора является выбор оперативного доступа в связи с качеством наложения эндоскопического шва на дефект стенки матки [6].
Одним из способов оптимизации методов лапароскопической миомэктомии можно считать совершенствование техники наложения эндоскопического шва на дефект стенки матки после энуклеации миоматозного узла. На современном этапе отдается предпочтение атравматическим, ареактивным синтетическим шовным материалам на основе полиглактида [7, 8], которые имеют высокую прочность и минимальную реакцию тканей, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса и способствует формированию полноценного рубца на матке [5, 7, 9]. Использование любого шовного материала требует его фиксации в тканях, которая обеспечивается завязыванием узлов, что при лапароскопических операциях требует дополнительного времени и овладения специфической техниой эндоскопического лигирования [10].
Самофиксирующиеся безузловые нити – это относительно новый вид шовного материала, который представляет собой монофиламентную нить с заусенцами по всей длине, что обеспечивает сведение краев раны без дополнительного завязывания хирургических узлов [11–13]. В 2008 г. J.A. Greenberg опубликовал первые результаты использования самофиксирующихся нитей при лапароскопической миомэктомиии и гистерэктомии, где были отмечены положительные результаты работы с этим видом шовного материала [14].
До сращения тканей соприкосновение краев раны зависит от швов, тем более что избыточное затягивание узлов может вызвать локализованный некроз тканей, снижение пролиферации фибробластов и избыточность ткани перекрытия, что приводит к формированию неполноценного рубца [15]. Самофиксирующиеся безузловые нити позволяют выполнять шов без излишнего натяжения при должном качестве соприкосновении и удерживания тканей [16]. Отсутствие узлов не только снижает воспалительную реакцию на шовный материал, но также обеспечивает надлежащую скорость и качество эндоскопического шва [17].
В проведенных рандомизированных исследованиях [18, 19] показано, что использование самофиксирующейся нити при выполнении миомэктомии приводит к сокращению операционного времени и объема интраоперационной кровопотери.
Хотя применение самозатягивающихся нитей при лапароскопической миомэктомии и нашло свое применение, но оптимального метода и алгоритма операции до настоящего времени не выработано. В доступной отечественной литературе не представлены результаты использования новых шовных материалов при лапароскопической миомэктомии, что требует изучения и анализа собственного практического опыта с целью дальнейшего усовершенствовании техники операции.
Цель настоящего исследования – оценить преимущество использования самофиксирущегося безузлового шовного материала при миомэктомии, выполняемой лапароскопическим доступом.
Материал и методы исследования
Исследованы результаты оперативного лечения, проведенного у 183 больных с миомой матки, которым выполнена лапароскопическая миомэктомия в ФБУ Центральная клиническая больница гражданской авиации и ГУЗ Тульской области Тульская областная клиническая больница в период с января 2010 г. по декабрь 2013 г.
Критерии включения в исследование: возраст от 20 до 45 лет; субсерозная и интрамуральная миома с расстоянием до полости матки не менее 5 мм (по данным ультразвукового исследования); единичная миома диаметром от 3 до 6 см; множественная миома с количеством узлов не более 5; симптоматическая миома; отсутствие сопутствующей гинекологической патологии, лапароскопический доступ.
Все пациентки были разделены на 2 группы с учетом использованного шовного материала. Первую группу (n=81) составили больные, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия с лигированием ложа узла интракорпоральными швами с применением рассасывающихся плетеных нитей на основе полигалактида. Вторую группу (n=102) сформировали пациентки, ушивание дефекта миометрия которым проводили с применением непрерывного безузлового шва самофиксирующейся, однонаправленной, рассасывающейся нитью V-Loc производства компании Tyco (CovidienSurgical, США).
В каждой группе пациентки были разделены на подгруппы. Подгруппа IА(n=32) и IIА (n=43) – больные с единичным узлом; IБ (n=49) и IIБ (n=59) – с 2–5 миоматозными узлами.
Был изучен характер и количество интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Была проведена оценка особенностей наложения швов. Оценка тяжести кровопотери при лапароскопической миомэктомии проводилась по уровню гемоглобина и количеству эритроцитов в периферической крови и путем сравнения объема введенного в брюшную полость 0,9 % раствора хлорида натрия и объема эвакуированной жидкости по формуле: V эвакуированной жидкости (мл) – V физиологического раствора хлорида натрия (мл) = объем кровопотери (мл).
Для определения времени (мин), необходимого для зашивания дефекта миометрия, использовался хронометрический способ.
Лапароскопическую операцию проводили в условиях наложения карбоксиперитонеума от 12 до 16 мм рт. ст. Для манипуляций использовали 2 троакара диаметром 10 мм и 1 троакар диаметром 12 мм с изменяемым диаметром клапана (от 5 до 12 мм). Через него вводили в брюшную полость иглодержатель с шовным материалом. В 4 случаях использовали метод открытой лапароскопии.
Использовались медицинские телевизионные системы и жесткий лапароскоп диаметром 10 мм и углом обзора 30°. Хирургические манипуляции выполняли с применением электрокоагуляции (монополярной и биполярной) и использованием энергии ультразвука.
Техника введения оптики, троакаров и инструментов была стандартной. Для улучшения визуализации использовались маточные манипуляторы типа «Клермон-Ферран» и «Тинтара» производства KARL STORZ.
Перед началом выполнения миомэктомии оценивался вид, расположение, количество, размер, локализация и цвет миоматозных узлов. Оценивали наличие и характер спаечного процесса. Отмечали степень вовлечения в спаечный процесс репродуктивных и соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).
Лапароскопическим инструментом выполняли пальпацию миоматозных узлов, исследовали их подвижность и консистенцию. Рассечение миометрия над узлом в 97 случаях (53%) выполнялось с применением лапаросонических ножниц (Eticon Endosurgery Inc., США) и в 86 (47%) случаях – электрохирургическим монополярным игольчатым ножом (RZ и Крыло) в режиме «резание». Длина разреза выбиралась таким образом, чтобы можно было извлечь миоматозный узел без разрыва миометрия.
Кровоточащие сосуды в краях разреза миометрия останавливали лапароскопическими биполярными щипцами (KARLSTORZ и RZ) и лапаросоническими ножницами в режиме коагуляции.
Миоматозные узлы выделялись путем захватывания ткани узла травматическим зажимом диаметром 10 мм с кремальерой и «тупой» диссекцией вдоль капсулы миоматозного узла вторым аналогичным зажимом, смещая миометрий относительно миомы. При ушивании сопоставление слоев стенки матки производили таким образом, чтобы не было полостей и с соблюдением анатомических особенностей. Для работы с шовным материалом применяли прямые и клювовидные иглодержатели фирм KARL STORZ и RZ .
При наличии нескольких узлов миомэктомию осуществляли последовательно, то есть рассечение миометрия, вылущивание миомы и ушивание дефекта стенки матки проводили с каждым узлом отдельно.
Миомы извлекали с помощью электромеханического морцеллятора и путем фрагментации скальпелем.
Статистическую обработку материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corp., США). Принятый уровень значимости (р) равен 0,05. Описание количественных данных с нормальным распределением производили с использованием средней величины и среднеквадратичного отклонения (представлены в формате М (s)), эти данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента для независимых групп. Описание качественных признаков производили с помощью относительных величин (представлены в формате %).
Результаты исследования
Подавляющее большинство больных – 111 (66,7%) находились в возрасте от 30 до 39 лет. Медиана возраста в первой группе составила 3,6 (23; 45) года, во второй 35,2 (22; 45) года.
Основным жалобами были боли в нижних отделах брюшной полости (синдром хронической тазовой боли, альгодисменорея) – у 94 (51,3%) пациенток и обильные менструации, сопровождавшиеся нарушением менструального цикла по типу меннорагий – у 43 (24,5%) пациенток. У 35 (19,1%) больных наличие миомы сочеталось с бесплодием. Нарушения менструального цикла были выявлены у 12 (6,6%) женщин. У 8 (4,4%) пациенток были жалобы на дизурические расстройства. Показанием к операции у 39 (21,3%) больных послужил быстрый рост миоматозных узлов. Статистически значимых различий в исследуемых группах не было (р>0,05).
При анализе менструальной функции выявлено, что у 104 женщин (56,8%) имели место нарушения, проявляющиеся в виде гиперполименореи, альгодисменореи и олигоменореи, частота которых не имела значимых различий в исследуемых группах.
При сравнении репродуктивной функции у пациенток I и II групп, в целом, достоверных статистических различий не было (р>0,05).
У большинства – 132 (72,3%) обследованных женщин диагностированы различные сопутствующие гинекологические заболевания, в анамнезе и на момент исследования, встречавшиеся примерно одинаково в исследуемых группах (p>0,05).
У 74 (40,4%) пациенток ранее были выполнены различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Лапароскопический доступ применялся у 35 (19,1%), лапаротомия – у 39 (21,3%) пациенток.
Среди наблюдаемых у 149 (81,4%) больных имелась сопутствующая экстрагенитальная патология: заболевания желудочно-кишечного тракта – у 38 (20,8%) больных, патология мочевыделительной системы – у 31 (16,9%), заболевания органов дыхания – у 28 (15,3%) и сердечно-сосудистой системы – у 27 (14,6%).
Во время операции проведен анализ расположения миоматозных узлов относительно анатомических ориентиров матки. Чаще всего – у 71 пациентки (38,8%) миомы располагались в нескольких анатомических областях матки. На передней стенке узлы были расположены у 39 (21,3%) пациенток, на задней – у 37 (20,2%), в области дна матки – у 16 (8,7%), интралигаментарно – в 9 (4,9%) случаях, в перешеечной области – у 6 (3,3%), в области углов матки – у 5 (2,7%) пациенток.
При оценке внешнего вида и консистенции миоматозных узлов после вскрытия миометрия над ними было выявлено снижение плотности и эластичности тканей узла у 7 (8,6%) больных 1-й группы и 12 (11,8%) – 2-й группы, что свидетельствовало о трофических нарушениях в опухоли. У 7 (3,8%) пациенток по интраоперационным данным имело место сочетание миомы с аденомиозом.
При проведении оперативного пособия встречались факторы, которые затрудняли проведение операции. К таким факторам относились: предшествующая лапаротомия, спаечный процесс в точках введения манипуляционных троакаров, сращения между миомой и прядью большого сальника, между миомой и сигмовидной кишкой, между миомой и мочевым пузырем, а также спаечный процесс в малом тазу.
Измерение времени, необходимого для зашивания ран миометрия показало, что больным из 1А подгруппы понадобилось 21,69±2,87 мин, а из 2А – 13,98±2,44 мин (p<0,001). В 1Б подгруппе этот показатель составил 41,1±8,54 мин, во 2Б – 29,34±4,07 мин (p<0,001). В целом, в 1-й группе понадобилось 33,43±11,72 мин для закрытия ран матки. В группе, где использовался однонаправленный самофиксирующийся шов, это время составило 22,86±8,35 мин (p<0,001).
Применяя самофиксирующуюся однонаправленную нить, использовали 2 варианта наложения швов. В первом случае, как правило, накладывали 2 «этажа» простым непрерывным швом, а последний серозно-мышечный – скорняжным швом с для погружения нити в толщу ткани. Во втором случае использовали только скорняжный шов. Первым способом было проведено ушивание раны миометрия у 59 пациенток. Вторым способом рана была ушита у 43 женщин. Среднее время наложения только скорняжного шва составило 25,26±8,22 мин, а при сочетанном способе это время равнялось 21,05±7,32 мин (p<0,01).
Проведенные гематологические исследования за 24 часа до и через 24 часа после операции показали следующие результаты. В первой группе среднее содержание гемоглобина в периферической крови до операции было 125,9±8,9 г/л (подгруппа 1A — 126,6±11,4 г/л, 1Б – 125,4±6,8 г/л). Во второй группе этот показатель составил 123,5±9 г/л (подгруппа 2A 123,2±9,9, 2Б – 123,7±8,3 г/л) (p>0,05). После операции средний уровень гемоглобина в первой группе составил 108,9±13,6 г/л (подгруппа 1A – 110,53±15 г/л, 1Б -108,1±18,1 г/л). Во второй группе в целом этот показатель изменился до 117,4±9 г/л (подгруппа 2A – до 118,6±9,9 г/л, 2Б – до 116,53±8,25 г/л) (р<0,01).
Среднее содержание эритроцитов в первой группе до операции было 4,31±0,23×1012/л (подгруппа 1A – 4,35±0,35×1012/л, 1Б – 4,28±0,3×1012/л). Во второй группе этот показатель составил 4,25±0,18×*1012/л (подгруппа 2A – 4,23±0,28×1012/л, 2Б – 4,36±0,27×1012/л) (p>0,05). Количество эритроцитов в первой группе после операции составило 3,82±0,59×1012/л (подгруппа 1A – 3,84±0,53×1012/л, 1Б – 3,66±0,62×1012/л); во второй группе – 4,06±0,39×1012/л (подгруппа 2A – 4,05±0,28×1012/л, 2Б – 4,06±0,45×1012/л) (p<0,01).
Во время операции пациентки первой группы, в среднем теряли 239,3±183,7 мл крови (подгруппа 1А – 209,4±155,4 мл, подгруппа 1Б – 258,8±197,7 мл). Во второй группе средняя кровопотеря составила 146,4±101,7 мл (подгруппа 2A – 135,4±93,1 мл, подгруппа 2Б – 154±106,8 мл).
Частота осложнений при наложении шва на миометрий после энуклеации миоматозных узлов между группами не носила достоверных различий. В первой группе отрыв нити от иглы зафиксирован в 1 наблюдении, во второй группе – у 2. Разрывы нити имелись у 1 пациентки из каждой группы.
Частота интраоперационных осложнений в исследуемых группах не имела достоверных отличий. Отмечено 6 наблюдений предбрюшинной эмфиземы, у 2 пациенток – кровотечение из троакарной раны. Все осложнения не требовали расширения объема оперативного вмешательства.
Обсуждение
Современные представления о лапароскопической миомэктомии не дают однозначного ответа о целесообразности выполнения этой операции, в том числе и по причине значительных объемов потери крови, связанных как с техникой самой операции, так и со способом ушивания ложа удаленной лейомиомы [20].
Нами были проанализированы непосредственные и ближайшие послеоперационные результаты лапароскопической миомэктомии у 183 больных. Обе изученные группы больных имели схожий возрастной состав. По предъявляемым жалобам, особенностям менструальной и репродуктивной функций существенных различий не было. Однородность изучаемых групп была выявлена при анализе предшествующих гинекологических и соматических заболеваний. При сравнении пациенток по признаку единичной или множественной миомы матки (совокупно подгрупп 1А и 2А и подгрупп 1Б и 2Б) было выявлено, что частота патологии мочевыделительной системы встречалась вдвое чаще у больных с единичной миомой, чем с множественной (p<0,05). При этом в целом по исследуемым группам, различий по этим заболевания не было.
Известно, что предшествующие оперативные вмешательства, особенно путем чревосечения, могут затруднять лапароскопические вмешательства за счет спаечного процесса. В нашем исследовании предшествующие операции на органах брюшной полости путем лапаротомии были у 39 (21,3%) пациенток: в группе с ушиванием непрерывным швом нитью на основе полиглактида – у 7,7% больных, а в группе с применением самофиксирующейся нити – в 9,8%. Эти показатели не имели статистически значимых различий (p<0,05). Сращения между миомами и большим сальником в первой группе встречались в 4 (2,2%) случаях; во второй – в 7 (6,7%); между миомой и мочевым пузырем в первой группе – в 1 (1,2%) случае, во второй – в 2 (2%). Спаечный процесс между миомой и сигмовидной кишкой в первой группе был у 3 (1,6%) пациенток во второй – у 4 (2,2%). Спайки между миомой и придатками в первой группе имелись у 3 (1,6%) женщин, во второй – у 4 (2,2%). Статистически значимых отличий в исследуемых группах больных не наблюдалось (p>0,05).
Достоверной разницы по локализации миоматозных узлов, как в первой, так и во второй группе не было (p>0,05).
Существующая связь между потерей крови из рассеченного миометрия со временем закрытия раны требует поиска наиболее быстрых и надежных методов ушивания ран матки [18]. Проведенный хронометраж ушивания дефектов миометрия показал, что во второй группе пациентов с единичными миоматозными узлами время ушивания миометрия было более чем в 1,5 раза короче при сравнении со временем ушивания миометрия у подобных больных первой группы. При сравнении пациентов 2Б и 1Б подгрупп это время сокращалось в 1,4 раза при использовании самофиксирующихся нитей. Всего во 2-й группе время наложения швов было достоверно короче почти в 1,5 раза (p<0,001).
Анализ уровня гемоглобина на дооперационном этапе не имел существенных статистических различий как между группами в целом, так и между сравниваемыми подгруппами. Напротив, в послеоперационном периоде эти различия носили значимый характер. После операций средний уровень гемоглобина в подгруппе 1A снизился на 12,6±5,9 г/л, а в подгруппе 1Б – на 14,9±5,6 г/л. Во всей первой группе этот показатель уменьшился на 13,8±5,9 г/л (p<0,001). Уменьшение содержания гемоглобина в подгруппе IIА было на 4,7±1,3 г/л (p<0,05), в подгруппе IIБ – на 7,2±1,6 г/л. В целом в группе этот показатель снизился на 6,1±1,9 г/л (p<0,001). Всего снижение уровня гемоглобина у пациенток с применением самофиксирующегося шва было в 2,3 меньше, чем у больных с шовным материалом на основе полиглактида (p<0,001).
В обеих исследуемых группах среднее количество эритроцитов до операции не носило достоверных различий. Уменьшение этого показателя в послеоперационном периоде достоверно (p<0,001) зависело от того, каким способом была ушита матка. Так в первой группе количество эритроцитов снизилось на 0,54±0,51×1012/л (в подгруппе IA – на 0,41±0,54×1012/л, в подгруппе IБ – на 0,62±0,47×1012/л), а во второй группе на 0,25± 0,33×1012/л (в подгруппе IIA – на 0,17±0,25×1012/л, в подгруппе IIБ – на 0,3±0,34×1012/л). Таким образом, полученные результаты гематологических исследований свидетельствуют о достоверно меньшем снижении содержания гемоглобина и эритроцитов в крови после операции у больных с применением самофиксирующегося безузлового шва.
Анализ количества интраоперационной потери крови показал, что у больных с единичной миомой кровопотеря при наложении самофиксирующегося шва была в 1,5 раза меньше, чем при применении традиционного шва (p<0,05). В подгруппах с множественной миомой потеря крови также была меньше и имела статистически значимые различия (p<0,001) в подгруппе с самофиксирующися швом. В целом в исследуемых группах средний объем кровопотери с самофиксирующимся швом был в 1,6 раза ниже (p<0,001). Сравнительный анализ внутри групп показал статистически незначимые различия в объеме кровопотери (p>0,05). При этом следует отметить, что потеря крови при миомэктомии была больше у больных с множественной миомой.
В нашем исследовании мы не выявили специфических осложнений ушивания матки ни одним из примененных способов.
Заключение
Таким образом, использование самофиксирующейся безузловой рассасывающейся нити при ушивании дефекта миометрия после энуклеации миоматозных узлов по сравнению с традиционным шовным материалом на основе полигалактида способствует уменьшению времени операции, и, как следствие – снижению объема интраопрационной кровопотери, как при единичных, так и при множественных миоматозных узлах.
