Efficiency of differentiation hormone therapy after laparoscopic myomectomy

Yarmolinskaya M.I., Bezhenar V.F., Dolinsky A.K., Kakhiani M.I., Chmaro M.G.

D.O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, North-Western Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Saint Petersburg; L.G. Sokolov Clinical Hospital One Hundred and Twenty-Two, Federal Biomedical Agency of Russia, Saint Petersburg
Background. Along with drug treatments, laparoscopic myomectomy, a reconstructive and plastic operation, has been increasingly used to treat uterine myoma in patients who are planning pregnancy. In this period, the major goals of rehabilitation in patients undergoing laparoscopic myomectomy are to ensure reliable contraception and to reduce the risk of recurrence. These requirements are met with a group of combined contraceptives.
Objective: to evaluate the efficiency and safety of using different combined contraceptives (CC) after laparoscopic myomectomy in infertile patients planning pregnancy.
Materials and methods. The paper analyzes the experience with CC used within 6 months after laparoscopic myomectomy in patients planning pregnancy. According to body mass index and the presence of hypertension, the patients enrolled in the trial were divided into 3 groups: 1) 47 patients receiving a CC containing 15 µg ethinylestradiol and ethonogestrel; 2) 79 patients taking a CC containing 20 µg ethinylestradiol and desogestrel; 3) 37 women having 30 µg ethinylestradiol and drospirenone. The authors analyzed the incidence of recurrent uterine myoma 6 months after the use of a CC containing different amounts of an estrogen component and the tolerance and reliability of the contraceptive effect of the test agents.
Results. In the patients receiving the combined contraceptive containing 15 µg ethinylestradiol and 0.12 mg ethonogestrel (the vaginal ring Novaring), recurrent uterine myoma was diagnosed in 1 (2.1%) case. In those taking a combined oral contraceptive (COC) containing 20 µg of ethinylestradiol and 15 µg desogestrel (novinet), it was noted in 3 (3.8%) cases, and in the women having 30 µg ethinylestradiol and 3 µg drospirenone (midiana), it was seen in 5 (13.5%) cases. No significant side effects were observed, neither were pregnancy cases with the use of the test agents.
Conclusion. The test CCs may be recommended for the rehabilitation of patients undergoing laparoscopic myomectomy. However, the approach to choosing hormone therapy must be differentiated in relation to the presence of metabolic comorbidities and the family history of uterine myoma.

Keywords

laparoscopic myomectomy
hormone therapy
rehabilitation
contraception

Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин [1–5]. По данным различных исследований, частота миомы матки среди женщин репродуктивного возраста варьирует от 30 до 35% [6, 7]. Миома матки во время беременности и в родах приводит к различным акушерским осложнениям [1, 8, 9].

Наиболее неблагоприятной локализацией миомы с позиции репродуктологии являются узлы, расположенные в области перешейка и устьев маточных труб [9], а также субмукозная локализация опухоли. Одной из возможных причин бесплодия у больных с миомой матки может быть изменение васкуляризации миометрия и эндометрия [10], нарушение имплантации за счет изменения содержания в эндометрии вазоактивных веществ, а также нарушение экспрессии в узлах миомы генов, участвующих в этих процессах [11–13]. В ряде работ показано, что на частоту наступления беременности оказывает влияние не только локализация опухоли, но также ее размеры. Прогностически наиболее неблагоприятными считаются миоматозные узлы, достигающие диаметра 4 см и более [9].

Лапароскопическая миомэктомия является основным методом лечения миомы матки. Основными задачами после выполнения миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, являются: обеспечение надежной контрацепции на период реабилитации и формирования полноценного рубца (3–6 месяцев), профилактика рецидива миомы матки [14].

В настоящее время с целью профилактики рецидива миомы матки используются следующие группы препаратов: прогестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, комбинированные контрацептивы (КК). Последние, с нашей точки зрения, являются терапией выбора в рамках реабилитации после выполнения миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, так как снижают риск рецидива заболевания и обеспечивает надежный контрацептивный эффект.

Сообщения в литературе о влиянии КК на рост миомы матки чрезвычайно противоречивы [15–19].

В исследовании Ross и соавт. [17] показано, что риск развития фибромиомы прогрессивно уменьшается в зависимости от продолжительности приема КК, что объясняется снижением свободных фракций эстрогенов, обусловленных влиянием прогестагенов. Противоречивые данные по поводу влияния КК могут объясняться различными видами эстрогенов и прогестагенов, входящих в состав препаратов. Ross и соавт. [17] проанализировали состав и дозы гормональных компонентов в различных КК. Несмотря на то что по поводу эстрогенного компонента достоверных заключений сделать не удалось, авторы отметили, что чем выше доза прогестагена норэтистерона ацетата в препаратах, содержащих одинаковую дозу этинилэстрадиола, тем ниже заболеваемость миомой матки. Напротив, все препараты, содержащие прогестаген этинодиола диацетат, приводили к увеличению заболеваемости миомой матки, независимо от количества или вида эстрогена, входящего в состав КК. Авторы не смогли объяснить этот факт и заявили, что необходимы дополнительные исследования.

Тем не менее, в настоящее время большинство фундаментальных исследований, посвященных гормональной зависимости роста миомы матки, указывают на ведущую роль эстрогенов в патогенезе данного заболевания. В ряде исследований было показано различное содержание стероидных гормонов и их рецепторов в тканях лейомиомы и нормальном миометрии [20].

Учитывая вышесказанное, особое значение приобретает проблема правильного выбора КК в качестве эффективной и безопасной терапии у пациенток после выполнения миомэктомии.

Цель исследования: оценить эффективность и без­опасность применения различных КК после вы­­полнения лапароскопической миомэктомии у пациенток с бесплодием, планирующих беременность.

Материал и методы исследования

Группу наблюдения составили 163 пациентки с бесплодием и миомой матки, планирующие беременность. Средний возраст больных составил 31,4±4,2 года (26–44 года). Всем пациенткам до операции проведено гормональное обследование с целью исключения гормональных факторов бесплодия. У всех больных во время лапароскопии проводилась хромогидротубация для исключения трубного фактора бесплодия. Также был исключен мужской фактор бесплодия. У всех пациенток уточняли семейный анамнез о заболеваемости миомой матки.

Лапароскопическая миомэктомия выполнялась согласно разработанной нами стандартизированной хирургической технике, основными задачами которой были: минимизация хирургической травмы интактного миометрия, сохранение капсулы узлов и прилежащего к ней интактного миометрия, прецизионный исключительно биполярный гемостаз ложа удаленного узла и обязательное послойное ушивание раны миометрия ареактивными синтетическими нитями, а следовательно, формирование в дальнейшем полноценного послеоперационного рубца на матке, что особенно важно у категории пациенток, планирующих беременность [21]. В связи с этим для выполнения разреза на матке мы использовали гармонический скальпель Ultracision (ETHICON), действие которого обусловлено ультразвуковой энергией, которая не приводит к термическому воздействию на интактный миометрий, так как основана на эффекте вибрации (рис. 1 см. на вклейке).

Для ушивания ложа узлов применяли отдельные мышечно-мышечные эндошвы (Vikril+ 1/0, 2/0, Monokril 1/0, 2/0) с использованием техники экстракорпорального завязывания хирургических узлов при помощи толкателя нитей (так называемый пушер). Это обеспечивает формирование максимально полноценных швов на матке и сопоставление краев миометрия (рис. 2 см. на вклейке). В данной серии мы минимизировали использование биполярной электрокоагуляции ложа удаленного узла и использовали только прецизионный электрохирургический биполярный гемостаз.

Всем больным в послеоперационном периоде назначали препарат пентоксифиллина (трентал), ангиопротектор, улучшающий микроциркуляцию в области послеоперационного рубца, по следующей схеме: на 3-и сутки послеоперационного периода – 100 мг, внутривенно капельно, однократно. Затем пациентки получали данный препарат в течение одного месяца в таблетированной форме.

В течение 6 месяцев послеоперационного периода все пациентки, вошедшие в исследование, получали КК, основными целями назначения данной терапии были надежная контрацепция и снижение риска рецидива миомы матки.

Все пациентки были разделены на 3 основные группы:

  • 1-ю группу составили 47 пациенток, получавших КК, содержащий суточную дозу 15 мкг этинилэстрадиола и 0,12 мг этоногестрела (вагинальное кольцо новаринг). Средний возраст больных в этой группе составил 27,4±6,8 года. Из сопутствующей патологии артериальная гипертензия не была выявлена ни в одном случае, избыток массы тела у 2 пациенток.
  • 2-ю группу составили 79 пациенток, получавших КК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела (новинет). Средний возраст больных в этой группе составил 29,8±4,3 года. Из сопутствующей патологии артериальная гипертензия не была выявлена ни в одном случае, избыток массы тела отмечен у 3 пациенток.
  • 3-ю группу составили 37 пациенток, получавших КК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (мидиана). Средний возраст больных в этой группе составил 34,8±2,9 года. Артериальная гипертензия была выявлена у 16 (9,8%) больных, избыток массы тела у 23 (14,1%) пациенток, ожирение I степени у 12 (7,3%) пациенток. В данную группу мы преднамеренно включили абсолютное большинство пациенток с ожирением и артериальной гипертензий, так как прогестагеновый компонент дроспиренон, входящий в состав мидиана, в отличие от других синтетических гестагенов, обладает антиандрогенным и антиминералкортикоидным действиями, на фоне которых можно ожидать снижение артериального давления при «мягкой гипертензии» и уменьшение массы тела, что представляло особое значение у пациентов данной группы.

Через 6 месяцев после хирургического лечения всем пациенткам с целью исключения или подтверждения рецидива заболевания выполняли ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием на томографе Signa Infinity EchoSpeed, 1,5 Тл (General Electric). Для контрастирования использовалось контрастное средство для внутривенного болюсного введения гадодиамид (омниксан).

Результаты исследования

В большинстве случаев основной жалобой было бесплодие (41%) и различные нарушения менструального цикла (38%). Жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 17% больных, нарушение функций тазовых органов (запоры, учащенное мочеиспускание) отмечали 8% пациенток (рис. 3 см. на вклейке). У большинства пациенток (62%) наблюдался регулярный менструальный цикл. Гиперполименорея имела место в 19%, менометроррагия – в 14%, олигоменорея – в 5% случаев (при сочетании с поликистозом яичников) (рис. 4 см. на вклейке).

Во всех исследуемых группах среднее количество удаленных миоматозных узлов составило 2,1±1,9 (1–15), средний размер – 6,3±1,9 см (1–15 см). Всего было удалено 358 миоматозных узлов. В 27% случаев была диагностирована единичная миома матки, тогда как в большинстве случаев (73%) миома матки была множественной. Локализация и размеры удаленных миоматозных узлов представлены в таблице.

Через 6 мес после миомэктомии по данным магнитно-резонансной томографии рецидив миомы матки был выявлен у 9 больных (5,5%). При этом только у 4 больных (2,5%) выполнялась повторная операция по поводу рецидива миомы матки, показанием для которой в одном случае стал размер миоматозного узла 5,0 см в диаметре (рис. 5 см. на вклейке), а в трех случаях – наличие деформации полости матки. У 5 больных (3,7%) были диагностированы клинически не значимые миоматозные узлы менее 2,5 см в диаметре без деформации полости матки.

Заслуживает внимания тот факт, что у пациенток с рецидивом миомы матки через 6 месяцев после хирургического лечения количество удаленных миоматозных узлов было примерно в два раза больше и составило 4,5±1,3 (3–15) в сравнении с группой больных с безрецидивным течением послеоперационного периода – 2,1±1,9 (1–11). Также размеры удаленных миоматозных узлов у пациенток с рецидивом были несколько больше и составили 6,3±2,4 см, в группе сравнения – 5,4±2,3 см, однако различия были статистически недостоверны (р>0,05). Возможно, это наблюдение можно объяснить тем, что тяжесть течения заболевания обусловлена генетической предрасположенностью. С этих позиций у больных с крупными размерами узлов и/или множественной миомой матки можно предполагать большую вероятность рецидива заболевания.

При анализе генетических аспектов заболевания было выявлено, что у всех обследованных больных с миомой матки в 38% случаев отмечено наличие данного заболевания у родственников 1-й линии. А у 8 (88,9%) из 9 пациенток с рецидивом после лапароскопической миомэктомии в семейном анамнезе отмечено наличие фибромиомы матки у родственников 1-й линии (в 71,4% у матерей пациенток была выполнена гистерэктомия по поводу миомы матки; в 28,6% – миомэктомия).

Рецидив миомы матки в группе пациенток, получавших КК, содержащий 15 мкг этинилэстрадиола и 0,12 мг этоногестрела (вагинальное кольцо новаринг) был диагностирован в одном случае (2,1%). В группе больных, получавших КК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела (новинет), рецидив миомы наблюдался в 3 случаях (3,8%), а в группе женщин, получавших КК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (мидиана), рецидив был отмечен в 5 случаях (13,5%). Таким образом, обращает на себя внимание корреляция частоты рецидива миомы матки с дозой эстрогенного компонента, входящего в состав КК. Однако этот факт не является основополагающим для возникновения рецидива миомы матки. Группу пациенток, получавших КК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и дроспиренон (мидиана), составили преимущественно больные с избытком массы тела и ожирением, являющимися важнейшими факторами риска заболевания миомой матки. Однако наиболее целесообразным с нашей точки зрения для такой категории пациенток является назначение 3 мг дроспиренона в сочетании с 20 мкг этинилэстрадиола (КК димиа).

Значимых побочных эффектов, а также случаев возникновения беременности при приеме изучаемых препаратов во всех группах не выявлено.

Заключение

Изучаемые КК могут быть рекомендованы для реабилитации пациенток, перенесших лапароскопическую миомэктомию. Однако подход к выбору гормональной терапии должен быть дифференцирован в зависимости от наличия сопутствующих метаболических нарушений и семейного анамнеза заболевания миомой матки. Так, пациенткам, не имеющим таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертензия, избыток массы тела и ожирение, а также больным с отягощенным семейным анамнезом, в качестве послеоперационной гормональной терапии должны быть рекомендованы КК с минимальным содержанием эстрогенового компонента. КК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и дроспиренон, обладающий антиминералкортикоидным действием, может быть рекомендован пациенткам с метаболическим синдромом, а также с целью «стабилизации» эндометрия у данной группы больных. Однако наиболее целесообразным у больных с метаболическим синдромом, на наш взгляд, является назначение дроспиренон-содержащего КК, в состав которого входит 20 мкг этинилэстрадиола (димиа). Несомненно, таким больным в обязательном порядке рекомендуются меры для снижения веса, являющегося значимым патогенетическим фактором развития миомы, и при необходимости – подбор адекватной гипотензивной терапии.

References

  1. Ajlamazjan Je.K., red. Ginekologija ot pubertata do mostmenopauzy. M.: Medpress-inform; 2006. 491s.
  2. Pritts E.A. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet. Gynecol. Surv. 2001; 56: 483-91.
  3. Benecke C., Kruger T.F. Effect of fibroids on fertility in patients undergoing assisted reproduction. A structured literature review. Obstet. Gynecol. Invest. 2005; 59(4): 225-30.
  4. Khalaf Y., Cross C. The effect of small intramural uterine fibroids on the cumulative outcome of assisted conception. Hum. Reprod. 2006; 21(10): 2640-4.
  5. Somigliana E., De Benedictis S., Vercellini P., Nicolosi A.E., Benaglia L, Scarduelli C. et al. Fibroids not encroaching the endometrial cavity and IVF success rate: a prospective study. Hum. Reprod. 2011; 26(4): 834-9.
  6. Kulakov V.I., Savel'eva G.M., Manuhin I.B., red. Ginekologija: Nacional'noe rukovodstvo. M.: GJeOTAR-Media; 2009. 1088s.
  7. Sidorova I.S. Mioma matki: sovremennye aspekty jetiologii, patogeneza, klassifikacii i profilaktiki. V kn.: Sidorova I.S., red. Mioma matki. M.: MIA; 2003: 5 – 66.
  8. Kellal I., Haddouchi N.E., Lecuyer A.I., Body G., Perrotin F., Marret H. Leiomyoma during pregnancy: which complications? Gynecol. Obstet. Fertil. 2010; 38(10): 569-75.
  9. Oliveira F.G., Abdelmassih V.C. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil. Stiril. 2004; 81: 582-7.
  10. Ng E.H., Ho P.C. Doppler ultrasound examination of uterine arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids undergoing IVF. Hum. Reprod. 2002; 17: 765-70.
  11. Arslan A.A., Gold L.I., Mittal K. Gene expression studies provide clues to the pathogenesis of uterine leiomyomata: new evidence and a systematic review. Hum. Reprod. 2005; 20(4): 852-63.
  12. Tamura K., Hara T. Expression and the biological activities of insulin-like grown factor-binding protein related protein 1 in rat uterus during the periimplantation period. Endocrinology. 2004; 145: 5243-51.
  13. Surrey E.S. Impact of intramural leiomyomata on in-vitro fertilisation-embryo transfer cycle outcome. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2003; 15: 239-42.
  14. Tihomirov A.L. Racional'noe ispol'zovanie sovremennyh vozmozhnostej v lechenii miomy matki. Broshjura prakticheskogo ginekologa. M.; 2007.
  15. Parazzini F., Negri E., La Vecchia C., Fedele L., Rabaiotti M., Luchini L. Oral contraceptive use and risk of uterine fibroids. Obstet. Gynecol. 1992; 79: 430–3.
  16. Djachuk A.V., Bezhenar' V.F., Chmaro M.G., Shuliko L.A. Opyt ocenki priemlemosti i perenosimosti kombinirovannyh kontraceptivov regulona i novineta. V kn.: Aktual'nye voprosy akusherstva i ginekologii. Problemy i reshenija. M.; 2004: 80-4.
  17. Ross R.K., Pike M.C., Vessey M.P., Bull D., Yeates D., Casagrande J.T. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1986; 293: 359–62.
  18. Qin J., Yang T., Kong F., Zhou Q. Oral contraceptive use and uterine leiomyoma risk: a meta-analysis based on cohort and case–control studies. Arch. Gynecol. Obstet. 2013; 288(1): 139-48.
  19. Luisi S., Ciani V., Gabbanini M., Sollazzi S., Torricelli M., Francesco Calonaci F. Oral contraceptives after myomectomy: a short term trial. Int. J. Endocrinol. 2009; 2009: 476897.
  20. Sumitani H., Shozu M., Segawa T., Murakami K., Yang H.J., Shimada K. et al. In situ estrogen synthesized by aromatase P450 in uterine leiomyoma cells promotes cell growth probably via an autocrine/intracrine mechanism. Endocrinology. 2000; 141: 3852–61.
  21. Bezhenar' V.F., Cypurdeeva A.A., Dolinskij A.K., Polenov N.I., Bajljuk E.N., Rusina E.I., Kahiani M.I. Opyt primenenija standartizirovannoj metodiki laparoskopicheskoj miomjektomii. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2012; 61(4): 23-32.

About the Authors

Yarmolinskaya Maria Igorevna, MD, Doctor of medical sciences, prof.,
Leading Scientific Researcher of the department of reproductive endocrinology
D.O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology
199034, Russia, St. Petersburg, Mendeleevskaya Line, 3.
E-mail: m.yarmolinskaya@gmail.com

Bezhenar Vitaliy Fedorovich – MD, Doctor of medical sciences, prof.,
the Head of the Department of Operative Gynecology
D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology.
199034, Russia, St. Petersburg, Mendeleevskaya Line, 3.
E-mail: bez-vitaly@yandex.ru

Dolinskiy Andrey Kirillovich – MD.
D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology.
Department of Operative Gynecology.
199034, Russia, St. Petersburg, Mendeleevskaya Line, 3.
E-mail: dolinskiy.andrey@yandex.ru

Kakhiani Maka Inverievna – MD, PhD
D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology.
Department of Operative Gynecology.
199034, Russia, St. Petersburg, Mendeleevskaya Line, 3.
E-mail: kakhiani74@mail.ru

Chmaro Maria Grigorjevna - MD,
IVF Center of Gynecological Department Clinical Federal State Healthcare Hospital N122 of L.G.Sokolov
194291, Russia, St. Petersburg, Avenue Culture, 4
E-mail: mariachmaro@yandex.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.