По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно производится до 18,5 млн операций кесарева сечения, что влечет за собой увеличение количества подобных операций при вторых и последующих родоразрешениях [1]. Статистические данные показывают, что до 50% всех случаев возрастания частоты кесарева сечения обусловлены повторной операцией. Оптимальным уровнем кесарева сечения, по рекомендациям ВОЗ, является 15% всех родов, и нет никаких доказательств, показывающих преимущество частоты кесарева сечения свыше 15% [1].
Для увеличения количества успешных родов через естественные родовые пути необходимо полноценно оценить состоятельность и возможности растяжения рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения. Рубец на матке после кесарева сечения в основном представляет собой мышечные пучки, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани, с редкими участками гиалиноза и склероза. Для диагностики и оценки состоятельности рубца на матке в настоящее время используются такие методы как: трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) с инстилляцией стерильного физиологического раствора в полость матки или без такового у пациенток вне беременности; транвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование беременных на различных сроках гестации [2–6].
Данные методы позволяют оценить толщину тканей в области рубца, наличие дефектов в рубце, но не его эластические возможности. Возможно, оценка функциональных свойств тканей в области рубца путем эластографии, как дополнение к обычному УЗИ, позволит определить разумную тактику ведения беременности и родов с минимальным риском для таких осложнений, как разрыв матки.
Согласно данным литературы, наличие большого дефекта в области рубца, выявленного при УЗИ у небеременных женщин после кесарева сечения, ассоциировано с разрывом матки при попытке влагалищного родоразрешения в последующую беременность [6]. Вместе с тем, толщина нижнего маточного сегмента, измеренная с помощью УЗИ у пациенток с рубцом в третьем триместре, коррелирует с риском развития дефекта/разрыва матки во время родов [7]. Также было показано, что большие дефекты в области рубца часто локализованы низко, нередко в шейке матки [5], что имеет четкую связь с проведением кесарева сечения в поздней стадии родов [8]. Во время родов цервикальные ткани становятся частью нижнего сегмента матки, что может привести к включению их в область шва.
Целью данного обзора является изучение опыта применения эластографии для оценки свойств тканей, как области рубца, так шейки матки и миометрия. Эластография, возможно, позволит акушерам точнее определить группу женщин с кесаревым сечением в анамнезе, планирующихся для вагинального родоразрешения, с низким риском разрыва матки.
Материалы исследования
В литературный обзор включены 32 статьи по применению ультразвуковой эластографии в акушерстве и гинекологии, опубликованные в системе PubMed, Web of Science с января 2011 по март 2016 гг. на русском и английском языках. Исключались исследования, которые проводились на животных; исследования, проведенные на одной и той же популяции пациентов; исследования, опубликованные на других языках. Ключевыми словами по поиску были: эластография, шейка матки, рубец на матке, кесарево сечение, uterine, scar, cesarean section, elastography, myometrium, placenta, cervix, hysterosonography, sonography, sonographic, ultrasound, hysterography, sonograph, ultrasonography, defect, thickness, niche, rupture, dehiscence, hysterotomy. Слова использовались как по-отдельности, так и в комбинации.
Методика эластографии
Ультразвуковая эластография – метод, используемый для обозначения дифференциации тканей по их жесткости путем механического воздействия на них и анализа деформаций, получаемых с помощью ультразвуковых диагностических сканеров или магниторезонансных томографов.
Эластичность ткани оценивается по смещению и деформации структуры в ответ на нагрузку или в результате анализа появляющихся при этом сдвиговых волн. Из-за неодинаковой эластичности ткани испытывают различную степень деформации. В результате сдавливания тканей, в зависимости от степени их эластичности, в получаемом изображении более эластичные (мягкие) ткани деформируются сильнее, жесткие (плотные) – в меньшей степени [9].
Первые сообщения об использовании соноэластографии в медицине были опубликованы в 90-х годах XX века. Вначале данная технология нашла применение в диагностике опухолей печени, но по мере совершенствования, метод стал использоваться для диагностики патологии других органов и систем [9]. Эластография в гинекологии используется для диагностики готовности шейки матки к вагинальным родам и как предиктор успешности родостимуляции, для диагностики миоматозных узлов матки различных локализаций и эндометриоза, диагностики новообразований яичников, а также для оценки состоятельности и эластичности рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения. Несмотря на то, что ультразвуковая эластография в гинекологической практике используется более пяти лет, информация по оценке рубца на матке после операции кесарева сечения остается крайне скудной.
Результаты исследования
Было найдено 29 статей по применению ультразвуковой эластографии в акушерско-гинекологической практике. В трех статьях исследование проводилось на животных, поэтому они были исключены из дальнейшего обзора. В двух исследованиях авторы ставили перед собой одну и ту же цель и использовали одну группу пациентов с увеличением их количества во второй статье с 216 до 333 человек, поэтому было решено использовать только более позднюю работу с большим количеством испытуемых. 28 статей вошли в систематический обзор.
На сегодняшний день опубликована одна статья по ультразвуковой эластографии рубца на матке после операции кесарева сечения, в котором S. Wozniak и соавт. исследовали 243 женщины из группы низкого риска по разрыву рубца на матке на сроке 20±2 недель беременности. Авторы оценивали плотность рубца по шкале: от фиолетового цвета, который означал плотный рубец, до красного – мягкий. Всем пациенткам было проведено плановое кесарево сечение в 39 недель беременности, а во время операции рубец оценивался макроскопически на наличие дефектов. У 29 пациенток по данным эластографии рубец был оценен как мягкий. Из этой группы у 24 подтвердилось наличие дефекта во время операции (чувствительность составила 86%, специфичность 94%). У 188 пациенток рубец был оценен как плотный. В этой группе чувствительность составила 96%, а специфичность 47%. Таким образом, в данном исследовании было показано, что эластография может стать полезным методом в выявлении пациенток группы высокого риска наличия дефекта рубца на матке [10].
Как было сказано выше, невозможно точно сказать, какими тканями сформирован рубец в каждом конкретном случае. Часто в область рубца включаются не только ткани миометрия, но также и ткани шейки матки. Оценив данную информацию, мы решили рассмотреть возможности эластографии при оценке шейки матки и миометрия, работы по эластографии скелетных мышц и гладкомышечных стенок сосудов.
Е. Hernandez-Andrade и соавт. провели 1557 исследований у 262 пациенток на различных сроках гестации. Они пришли к следующим выводам: происходит непрерывное снижение жесткости шейки матки с уменьшением ее длины и течением гестационного возраста (при этом измерения лучше проводить во внутреннем зеве шейки матки). Более того, размягчение шейки матки больше коррелирует с ее укорочением, нежели с гестационным возрастом. Вместе с тем, исследователи отметили связь между показателем мягкости и паритетом родов, а также с наличием преждевременных родов в анамнезе [11].
A. Fruscalzo и соавт. и F.S. Molina и соавт. в своих исследованиях оценивали воспроизводимость эластографии шейки матки двумя различными операторами. Обе группы исследователей доказали, что с помощью эластографии можно объективно оценить плотность шейки матки в различных ее частях, при этом неважно проводит ли измерения один и тот же исследователь или разные (за исключением данных F.S. Molina, когда разные исследователи оценивают область наружной верхней части шейки матки, непосредственно прилегающей к датчику) [12, 13].
Таким образом, все исследования по оценке плотности шейки матки в различные сроки беременности с использованием эластографии доказали свою целесообразность и надежность, а также потенциальную возможность использования в клинической практике [14, 15].
Было установлено, что ультразвуковая эластография широко применяется в оценке плотности шейки матки, как для прогнозирования преждевременных родов, так и в качестве предиктора успешной родостимуляции. В анализ были включены 5 статей, посвященных непосредственно оценке плотности шейки матки, как предиктора преждевременных родов (табл. 1). Все исследователи отметили хорошие результаты ультразвуковой эластографии шейки матки, как предиктора преждевременных родов, используя различные сроки гестации (от 11 до 36 недель) и различные плоскости сканирования при оценке эластичности шейки матки, а также количество исследуемых от 20 до 545 [16–20].
Для анализа возможностей эластографии в прогнозировании успешности или неэффективности родовозбуждения было отобрано 7 статей (табл. 2). Большинство авторов в своих работах использовали фармакологический метод индукции родов в сочетании или без последующей амниотомии, и только в одном докладе использовался механический способ родовозбуждения. Здесь выводы авторов о возможностях эластографии были различны. Так, в своем докладе S. Pereira и соавт. приходят к выводу, что данные, полученные при ультразвуковой эластографии шейки матки не могут использоваться для прогнозирования результата родовозбуждения, и не позволяют сделать выводы о возможном временном интервале, который будет необходим от начала индукции родов до родоразрешения через естественные родовые пути, что также подтверждается работой L. Sonnier и соавт. [21, 22]. Исследование A. Fruscalzo и соавт. отмечает возможную пользу при использования цервикальной эластографии перед индукцией родов, но только для прогнозирования неуспешности родовозбуждения [23]. Остальные авторы отметили взаимосвязь значения эластографического индекса и успешного исхода родовозбуждения [24–27].
В статьях, в которых использовали ультразвуковую эластографию для оценки патологии матки, исследователей в основном интересовала диагностика миоматозных узлов и эндометриоза [28–34]. B. Stoelinga и соавт. на примере 69 женщин, прошедших рутинное трансвагинальное УЗИ, дополненное ультразвуковой эластографией, а затем магнитно-резонансной томографией или/и гистологическим исследованием образца, показали, что эластография является отличным методом в диагностике миомы матки [33].
Было найдено множество статей по эластографии скелетных мышц и сухожилий, гладкомышечных стенок сосудов, а также по фиброзным изменениям печени [35–37]. В большинстве статей указывается на хорошую диагностическую ценность ультразвуковой эластографии в оценке степени фиброза печени и плотности бляшек сосудов.
Обсуждение
Таким образом, данные исследований, представленные в обзоре, позволяют предположить возможную пользу ультразвуковой эластографии в оценке состоятельности рубца на матке и степени его плотности, так же как и в прогнозе исхода беременности и вероятности успешного вагинального родоразрешения у женщин с рубцом.
Сложность оценки рубца на матке после кесарева сечения с помощью ультразвуковой эластографии заключается в том, что не возможно точно определить какие ткани локализованы в рубце. Это могут быть только ткани миометрия, рубец тогда чаще расположен высоко, а кесарево сечение проводится до начала родовой деятельности. Рубец также может быть представлен тканями шейки матки. Чаще это происходит в случаях, когда операция проводится в поздней стадии первого периода родов, так как нижний сегмент частично формируется из шеечной ткани. Либо рубец после кесарева сечения может содержать как миометральную, так и цервикальную ткани.
Таким образом, учитывая разнородность рубцов на матке после кесарева сечения по их гистологическому строению в каждом конкретном случае, тяжело стандартизировать методику и систематизировать данные, что затруднит однозначную интерпретацию результатов. Более того, необходимо принять во внимание факт, что плотность тела и шейки матки меняются с течением беременности. Вероятно, плотность рубца также будет изменяться у одной и той же пациентки с увеличением срока гестации.
Также важно отметить, что, несмотря на большое количество материала по использованию эластографии в акушерско-гинекологической практике, нами была найдена всего одна работа по оценке рубца на матке с помощью этого метода. Это обстоятельство на данном этапе не позволяет нам сделать какие-либо заключения о возможностях эластографии для оценки эластических свойств рубца и соответственно, определения группы высокого риска разрыва матки в родах среди женщин с кесаревым сечением в анамнезе.
Заключение
Эластография является методом объективной оценки плотности (жесткости) тканей, что может иметь определенное прогностическое значение для оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. Вместе с тем данный вопрос является недостаточно изученными. До внедрения в клиническую практику требуется проведение дальнейших исследований.
