До внедрения в клиническую практику анти-D-иммунопрофилактики гемолитическая болезнь, как результат D-сенсибилизации матери во время беременности и родов, наблюдалась у 1% новорожденных, являясь причиной смерти одного из 2000 родившихся [1]. В настоящее время анти-D-иммунопрофилактика является наиболее распространенной и клинически значимой программой по специфической иммунопрофилактике во всем мире. Внедрение послеродового этапа иммунопрофилактики у резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительных детей, привело к значимому снижению случаев гемолитической болезни у плодов и новорожденных: постнатальная иммунопрофилактика достигала успеха в 98–99% [2]. Однако и в этом случае гемолитическая болезнь в результате D-сенсибилизации продолжала регистрироваться с частотой 0,4 на каждую 1000 родов даже в странах, где послеродовая профилактика входила в обязательный алгоритм ведения родильниц, в ней нуждавшихся. Кроме того, аллоиммунизация по антигенам эритроцитов по-прежнему оставалась основной причиной развития анемии у плода [3].
Анализ показал, что в патогенезе вышеперечисленных неудач имела значение сенсибилизация матери при беременности в результате так называемых плодово-материнских трансфузий, которые наиболее часто регистрируют после 28-й недели беременности. Такие случаи были доказаны у 1% резус-отрицательных женщин, имеющих резус-положительный плод [4], что привело к необходимости разработать антенатальный этап иммунопрофилактики. Кроме того, было установлено, что у ряда таких женщин сенсибилизация была обусловлена отсутствием послеродовой иммунопрофилактики при предыдущих беременностях из-за нарушения протокола ведения резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительный плод, или неправильно вычисленному объему иммуноглобулина, введенного для нейтрализации плодово-материнских трансфузий.
В настоящее время известно, что для инициации иммунного ответа у резус-отрицательной матери достаточно всего 0,1 мл эритроцитов резус-положительного плода [4], поэтому существует высокая вероятность появления анти-D уже при первой физиологической беременности. Кроме того, установлено, что сенсибилизация матери может наблюдаться на любом этапе беременности. При этом сила иммунного ответа матери зависит от иммуногенности антигена, попавшего в ее кровоток, а также объема плодово-материнской трансфузии и их числа [4, 5].
Первичная иммунизация, как правило, развивается уже при первой беременности, и она характеризуется выработкой небольшого количества IgM, молекулы которого не могут пересечь плацентарный барьер в силу своей большой массы. Вторичная иммунизация сопровождается выработкой антител в виде IgG, которые легко проникают через плаценту к плоду и вызывают гемолиз его эритроцитов. В исследованиях J.C. Woodrow и соавт. еще в 1965 г. было установлено, что у трети беременных наиболее значительные плодово-материнские трансфузии наблюдаются во время родоразрешения, а сенсибилизация нарастает с увеличением объема этих трансфузий [6]. В настоящее время установлено, что несенсибилизированные резус-отрицательные женщины, не получавшие анти-D-иммунопрофилактику, имеют риск иммунизироваться при каждой беременности резус-положительным плодом в 16% случаев. А роды являются наиболее частой причиной иммунизации, независимо от способа родоразрешения в них.
До настоящего времени не установлен точный механизм, благодаря которому введенный извне анти-D-иммуноглобулин угнетает специфический иммунный ответ. Наиболее вероятным считают тот, который реализуется путем ингибирования специфических В-клеток перекрестным связыванием гетерологичных рецепторов. При этом не исключают и другие механизмы действия иммунопрофилактики.
В рандомизированных исследованиях, проведенных у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин, были апробированы разные режимы антенатальной иммунопрофилактики и разные объемы вводимого препарата. Так, иммуноглобулин вводили по 250, 500, 625, 1250 и 1500 МЕ однократно и двукратно в 28 и 34 недели беременности. При сопоставлении эффективности этих режимов было доказано, что двукратная антенатальная профилактика не отличается от однократной, проведенной только в 28 недель [4]. Задача антенатальной профилактики – создать препятствие т.н. «молчаливой» мало предсказуемой сенсибилизации, возникающей в III триместре беременности. Считают, что адекватная доза анти-D-иммуноглобулина, введенная в 28 недель беременности, предотвращает 90% сенсибилизаций, возникающих в родах как результат плодово-материнских трансфузий после этого срока беременности. Рандомизированные исследования показали, что внедрение антенатального этапа иммунопрофилактики привело к дальнейшему снижению риска сенсибилизации у резус-отрицательных женщин от 1 до 0,2% [7].
К срочным родам в материнской крови остается только 20 мкг анти-D-иммуноглобулина, введенного матери в 28 недель, поскольку, как правило, минимальный период полувыведения иммуноглобулина составляет от трех до пяти недель в зависимости от конкретного иммуноглобулина. Этого количества будет достаточно для связывания 1,0 мл эритроцитов плода. Однако части женщин этого количества будет недостаточно вследствие большего объема трансфузии, наблюдаемой в родах. Поэтому введение иммуноглобулина рекомендуют повторить после родов.
Таким образом, иммунопрофилактика у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин должна проводиться двукратно. Первый этап рекомендуют проводить в 28 недель беременности, второй – в течение 48–72 часов (в зависимости от фармакологических особенностей имеющегося иммуноглобулина) после рождения D-положительного новорожденного. Если по каким-либо причинам не удалось провести иммунопрофилактику в ближайшие 72 часа после рождения резус-положительного ребенка, эксперты рекомендуют все же провести ее даже при опоздании на 10 дней. Имеются данные, что такая тактика может быть небесполезной даже в течение 28 дней после родов [8]. Постнатальная профилактика (второй этап иммунопрофилактики) не проводится в случае рождения резус-отрицательного ребенка, а также если в процессе неинвазивной или инвазивной пренатальной диагностики было установлено, что плод у резус-отрицательной матери имеет аналогичный с ней резус. Если пренатальный этап иммунопрофилактики не проводился, а ребенок, родившийся у несенсибилизированной резус-отрицательной матери, имеет резус-положительную кровь, то следует обязательно провести, хотя бы однократную послеродовую профилактику в объеме не менее 1250–1500 МЕ.
Объем иммуноглобулина, необходимый для проведения послеродовой иммунопрофилактики, зависит от способа родоразрешения и течения родового акта. В разных странах объем стандартной постнатальной иммунопрофилактики варьирует – 500, 625, 1250 и 1500 МЕ. Для определения адекватного объема иммунопрофилактики рекомендуют вычислить объем плодово-материнской трансфузии у конкретной женщины. При расчете следует учитывать особенности течения родового акта и способ родоразрешения. При родоразрешении путем операции кесарева сечения или проведении операции по ручному отделению и выделению плаценты плодово-материнские трансфузии возникают в 4–5 раз чаще, а их объем бывает существенно больше по сравнению с таковыми при физиологических родах через естественные родовые пути [7]. В целом, потребность в дополнительной иммунопрофилактике определяется исходя из объема плодово-материнской трансфузии и использованной стандартной дозы иммуноглобулина, примененной в конкретных условиях. Так, максимальный объем связывания фетальных эритроцитов при дозе 500 МЕ составляет 4 мл, а при дозе 1500 МЕ – 15 мл. Дополнительную дозу необходимого иммуноглобулина рассчитывают исходя из того, что на 1 мл фетальных эритроцитов требуется 125 МЕ.
Важными показаниями к проведению иммунопрофилактики у несенсибилизированной резус-отрицательной женщины, имеющей резус-положительного супруга, являются искусственный или спонтанный аборт, внематочная беременность, абдоминальная травма. По данным литературы искусственные инструментальные, медикаментозные и спонтанные аборты ассоциированы с риском развития аллоиммунизации в 4–5% и 1,5–2% случаев соответственно. При этом эксперты рекомендуют в этих случаях обязательно назначать небольшие дозы антирезусного иммуноглобулина (250–600 МЕ), которые надежно предохраняют пациентку от сенсибилизации до 12 недель беременности, поскольку D-антиген представлен на мембране эритроцита с 5 недель беременности [9, 10].
Помимо основных показаний существуют еще обстоятельства, требующие проведения дополнительной анти-D-профилактики. К ним относятся инвазивные внутриматочные вмешательства, выполняемые при беременности (хорионбиопсия, плацентобиопсия, кордоцентез); эпизоды угрожающего прерывания беременности, сопровождающиеся кровянистыми выделениями из половых путей. Наиболее часто кровомазанье наблюдается в ранние сроки беременности. До 12-й недели, как правило, объем плодово-материнских трансфузий не превышает 0,1 мл, и такой дозой иммунизируются только 3% беременных, то есть одна из ста аллоиммунизированных женщин. Поэтому считают, что до 12 недель дополнительную иммунопрофилактику целесообразно проводить тем беременным, у которых есть боли или кровомазанье, особенно продолжающиеся. Поскольку объем эритроцитов плода, поступающих в кровоток матери в эти сроки, незначителен, для эффективной анти-D-иммунопрофилактики достаточно применить 625 МЕ. В дальнейшем дополнительную профилактику следует проводить всем, имеющим любые признаки угрозы прерывания беременности, поскольку этого требует возрастающий с увеличением срока беременности объем плодово-материнских трансфузий [4]. При повторяющихся эпизодах кровомазания самым простым подходом для определения сроков повторного введения анти-D-иммуноглобулина можно считать его назначение в стандартной (1250–1500 МЕ) или половинной дозе (625 МЕ) примерно каждые 6 недель (средний период полувыведения иммуноглобулинов). Необходимый для этого объем иммуноглобулина рассчитывают в зависимости от такового, примененного на предыдущем этапе. В каждом конкретном случае может требоваться разная доза иммуноглобулина, поэтому считают целесообразным у пациенток группы риска определить объем плодово-материнской трансфузии в каждом случае кровомазанья/кровотечения при беременности.
Объем плодово-материнской трансфузии после проведения амниоцентеза у 3% беременных составляет менее 0,1 мл, а у 1,6% – более 1 мл [7]. В литературе отсутствуют прямые сведения об объеме плодово-материнской трансфузии после проведения хорионбиопсии, поскольку эта операция выполняется в ранние сроки беременности, когда подсчет фетальных эритроцитов затруднен. Однако косвенные данные C.H. Rodeck и соавт. (1993), свидетельствующие о возрастании в крови матери уровня α-фетопротеина после выполнения этой инвазивной операции, указывают на необходимость проведения иммунопрофилактики у беременных после выполнения как амниоцентеза, так и хорионбиопсии [11]. Безусловно, анти-D-иммунопрофилактика рекомендована и после всех фетальных диагностических и лечебных операций, связанных с инвазией в пуповину, редукцией числа плодов, введением интраамниальных шунтов и др. Поскольку вышеперечисленные операции, как правило, выполняют в первой половине беременности, для эффективной иммунопрофилактики достаточно половины от полной дозы препарата (625 у.е.).
Таким образом, для проведения иммунопрофилактики до 20-й недели беременности достаточно 625 МЕ иммуноглобулина, способного связать 4 мл эритроцитов плода. После 20 недель дозу рассчитывают исходя из объема плодово-материнской трансфузии с учетом дозы уже введенного иммуноглобулина на момент расчета, а также исходя из того, что для связывания 1 мл резус-положительной крови плода требуется 125 МЕ иммуноглобулина.
При производстве иммуноглобулинов используют анти-D-иммуноглобулины, полученные из плазмы женщин, имеющих их высокие уровни. При промышленном производстве иммуноглобулины проходят все стадии вирусной инактивации. В России доступны иммуноглобулины разных производителей: резонатив (Оctapharma, Швеция), камроу (Kamada Ltd, Израиль), гиперроу С/D (Talerics, США), иммуноро кедрион (Kedrion, Италия). Все производители, кроме последнего, имеют готовую полную дозу иммуноглобулина 1250–1500 МЕ в ампулах для внутримышечного и/или внутривенного введения. Иммуноро кедрион предоставляет лиофилизат иммуноглобулина, требующий предварительной подготовки раствора и его экспозиции в течение 2 часов. Только резонатив выпускается не только в стандартной, но и половинной дозе 625 МЕ, что делает его препаратом выбора для пренатальной профилактики в первой половине беременности, обеспечивая введение адекватной дозы при экономической целесообразности для пациентки. Антирезусный иммуноглобулин в дозе 625 МЕ позволяет адекватно, без гипериммунизации проводить профилактику резус-сенсибилизации на ранних сроках беременности [10].
После проведения иммунопрофилактики исследование анти-D-антител в крови беременных и родильниц проводят отсрочено и только по клиническим показаниям. Это связано с неразрешимыми сложностями при интерпретации результатов тестирования в случаях выявления анти-D-антител у беременных, получивших иммунопрофилактику. Антитела, обнаруженные в кровотоке матери, могут быть выработаны как в результате активного иммунного ответа ее собственным организмом, так и получены пассивно при проведении иммунопрофилактики. При этом уровни анти-D, введенные при иммунопрофилактике, будут снижаться, а уровни естественных антител, если они появились, будут оставаться стабильными или возрастать. В 36–38 недель у беременных, получавших иммуноглобулин, целесообразно провести исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности с целью заблаговременного подбора совместимой с кровью новорожденного донорской крови в случае появления необходимости проведения постнатальных гемотрансфузий [7].
При обсуждении с пациенткой вопроса о необходимости проведения иммунопрофилактики необходимо учитывать те обстоятельства, которые могут сделать ее необязательной или вообще ненужной: если женщина имеет резус-отрицательного мужа, не планирует в дальнейшем иметь детей или уже сенсибилизирована D-антигеном и имеет циркулирующие в крови анти-D-антитела. Если вышеупомянутые обстоятельства отсутствуют, то необходимо доходчиво объяснить женщине необходимость проведения профилактики резус-сенсибилизации при беременности, а также возможные последствия в случае отказа пациентки от иммунопрофилактики.
Количественные методы подсчета объемов плодово-материнских трансфузий налажены не везде даже в развитых странах. Для определения объема плодово-материнских кровотечений одним из первых был предложен кислотно-связывающий тест Kleinhauer-Betke. Он основан на том, что фетальные эритроциты содержат фетальный гемоглобин, который нерастворим в условиях кислой среды (рН 3,3). Для определения фетальных эритроцитов готовят мазок из крови матери, предварительно обработав ее кислотным буфером для связывания гемоглобина эритроцитов матери. Затем мазок окрашивают и подсчитывают клетки, содержащие фетальный гемоглобин. При этом эритроциты матери визуализируются как «тени», а эритроциты плода видны темно-красными преломляющими свет клетками, которые можно подсчитать, отразив в дальнейшем их пропорцию по отношению к эритроцитам матери. Тест Kleinhauer-Betke может быть использован в качестве скринирующего для определения фетальных эритроцитов в кровотоке матери. Однако при его выполнении возможны ошибки. Они могут быть обусловлены разным количеством эритроцитов у беременных; ростом с увеличением срока беременности числа материнских клеток, содержащих фетальный гемоглобин; наличием у матери заболеваний, при которых наблюдается повышенное содержание фетального гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, апластическая анемия и др.).
Еще одним методом контроля плодово-материнских трансфузий является проточная цитометрия. Этот метод основан на идентификации D-положительных эритроцитов в присутствии D-отрицательных эритроцитов. В прямом тесте используется меченый флюорохромом анти-D, а в непрямой версии этого теста используется меченый флюорохромом анти-IgG. Чувствительность проточной цитометрии составляет 1:1000, что соответствует объему плодово-материнской трансфузии около 2 мл. Если объем трансфузии составляет менее 2 мл, чувствительность теста падает. Однако все равно при больших объемах плодово-материнских трансфузий у проточной цитометрии чувствительность выше, чем у Kleinhauer-Betke теста, поскольку она обеспечивает подсчет большего количества клеток. Метод проточной цитометрии значим, если есть предположение, что плод может быть резус-отрицательным, поскольку его выполнение помогает избежать ненужных дополнительных введений иммуноглобулина [7].
В мае 2017 года Министерство здравоохранения РФ одобрило новые клинические рекомендации по ведению пациенток, имеющих беременность в резус-конфликтном браке, в которых кратко изложены принципы ведения беременности, а также профилактики сенсибилизации у этих женщин [12]. Неуклонное исполнение этих рекомендации, глубокое понимание патогенетических основ иммунопрофилактики D-сенсибилизации поможет улучшить перинатальные показатели и репродуктивное здоровье женщин нашей страны.
