Несмотря на всеобщий интерес к ожирению и дефициту массы тела, расстройства пищевого поведения привлекают внимание главным образом психиатров и неврологов. При этом нормализация массы тела считается важнейшей задачей в лечении многих заболеваний, в том числе гинекологических, а представить себе эффективную коррекцию веса при нарушенном пищевом поведении невозможно [1]. В ряде случаев расстройства пищевого поведения являются неотъемлемой частью болезни, примерами чего служат предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР).
Термин «предменструальное напряжение» впервые был предложен Frank в 1931 г., а «пременструальный синдром» – Greene и Dalton в 1953 г., но до сих пор остается загадкой, почему более 20% женщин в популяции фертильного возраста 2] настолько «чувствительны» к своему менструальному циклу, что страдают от наступления его второй фазы.
По определению М.Н. Кузнецовой (1972), «предменструальный синдром – сложный патологический симптомокомплекс нейропсихических, вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных нарушений, в котором сочетается не менее 3–4 выраженных симптомов, появляющихся за 2–10 дней до менструации и исчезающих в течение первых дней менструации». Среди примерно 200 физических и психических симптомов ПМС описаны колебания массы тела и нарушения пищевого поведения. Изменение аппетита и пищевую перверсию чаще относят к ПМДР как к более тяжелому состоянию предменструального периода [3].
Понятие «дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы» было выделено и внесено в раздел DSM-III-R, озаглавленный «Предлагаемые диагностические категории, подлежащие дальнейшему изучению», в 1987 г. Через 7 лет рабочая группа по изучению «дисфорического расстройства поздней лютеиновой фазы» рекомендовала включить это состояние в раздел DSM-IV «Расстройства настроения без дополнительных уточнений» под названием «предменструальное дисфорическое расстройство». В настоящее ПМДР определяется как тяжелая форма ПМС, включающая физические, психологические и поведенческие симптомы, которые регулярно повторяются во время лютеиновой фазы менструального цикла и уменьшаются в течение нескольких дней после начала менструации [4]. Критериями этого состояния, которое встречается у 3–8% женщин в популяции, являются следующие позиции.
А. На фоне большинства менструальных циклов последнего года пять или более следующих симптомов (обязательно присутствие хотя бы одного из симптомов 1, 2, 3, 4) наблюдались наиболее продолжительное время в течение последней недели лютеиновой фазы, начинали ослабевать в течение нескольких дней после начала фолликулярной фазы и отсутствовали в течение недели после прекращения менструации:
- явно угнетенное настроение, чувство безнадежности или идеи самоуничижения;
- заметная тревога, напряженное состояние, ощущение взвинченности;
- выраженная эмоциональная лабильность;
- гнев или раздражительность, либо обострение межличностных конфликтов;
- субъективное ощущение трудности с концентрацией внимания;
- сонливость, быстрая утомляемость или заметное отсутствие энергии;
- выраженное изменение аппетита, переедание или влечение к особой пище;
- патологическая сонливость или бессонница;
- субъективное чувство потрясения или потери контроля;
- соматические симптомы, например, болезненное нагрубание молочных желез, головные боли, боли в суставах или мышцах, вздутие живота, увеличение массы тела.
Б. Расстройство заметно мешает выполнять работу, либо учиться, либо заниматься обычной социальной деятельностью и поддерживать отношения с окружающими.
В. Возможное обострение симптомов другого заболевания, например депрессии, панического расстройства, дистимического расстройства или расстройства личности.
Г. Критерии А, Б и В должны быть подтверждены проспективными ежедневными оценками в течение не менее двух последовательных циклов, сопровождающихся симптомами (предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения).
Единой классификационной системы расстройств пищевого поведения нет, но в психиатрической и неврологической практике описывают более или менее сходные группы нарушений: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное пищевое поведение [5]. Первые два типа относят к нарушениям, связанным с перееданием. Третью категорию расстройств психиатрическая практика рассматривает как широкий спектр состояний от нервной анорексии до нервной булимии.
Экстернальное пищевое поведение проявляется повышенной реакцией больного на внешние стимулы: накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов и др. При подобном типе пищевого поведения люди используют каждую возможность перекусить и не останавливаются до тех пор, пока источник продукта не иссякнет, то есть принимают пищу всегда, когда она им доступна. Основой подобного реагирования на внешние стимулы является не только повышенный аппетит, но и медленно формирующееся, неполноценное чувство насыщения.
При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт: человек «заедает» свои неприятности. Эмоциогенное пищевое поведение может быть представлено пароксизмальной формой (компульсивное пищевое поведение) либо перееданием с нарушением суточного ритма приема пищи (синдром ночной еды).
Ограничительные нарушения пищевого поведения характеризуются выраженной озабоченностью массой и формами собственного тела, и чрезмерными попытками их контроля [6]. Поведенческая картина нервной анорексии выглядит как сознательный отказ от пищи, чаще в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Нервная булимия определяется повторными приступами переедания при чрезмерной озабоченности контроля веса, что приводит больную к принятию таких мер, как вызывание рвоты.
Нарушения пищевого поведения тесно связаны с эндокринной и гинекологической патологией. Переедание и возникающее вследствие него ожирение вносят вклад в развитие нарушений менструальной функции, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Нервная анорексия, ведущая к потере массы тела, является одной из главных причин вторичной аменореи и гипогонадотропного гипогонадизма [7]. Нервная булимия может сопровождать дисменорею, гиперандрогению, СПКЯ, инсулинорезистентность и висцеральное ожирение. Все варианты расстройств пищевого поведения часто возникают или усугубляются в предменструальный период.
Многочисленные исследования по анализу дневников питания у больных ПМС продемонстрировали, что потребление ими продуктов с повышенной энергетической ценностью отличается в разные фазы цикла, оказываясь более высоким в лютеиновую, нежели в фолликулярную фазу. Отчасти это связано с ухудшением настроения перед менструацией, что может обусловливаться физиологическим механизмом, обеспечивающим накопление энергетических субстратов накануне вероятной беременности. Удовлетворение такой базовой потребности, как потребление «любимой» пищи улучшает общее психоэмоциональное состояние вне зависимости от наличия или отсутствия ПМС. При сравнении 59 пациенток, страдающих ПМДР, и 60 здоровых женщин рост индекса массы тела накануне менструации был выявлен в обеих группах, как и повышение аппетита, желания потреблять пищу, богатую легкоусвояемыми углеводами, и улучшение настроения от приема высококалорийной пищи [8].
Ассоциация ПМС/ПМДР с изменением аппетита и нарушениями пищевого поведения может объясняться несколькими механизмами, например, элиминацией эндогенных опиоидов, изменением активности мелатонина, колебаниями уровня лептина. Из гормональных нарушений рассматриваются также изменения содержания прогестерона и его метаболитов, особенно аллопрегненалона, в центральной нервной системе (ЦНС), изменение соотношений прогестерон/эстрогены, прогестерон/андрогены в лютеиновую фазу цикла, аномальная реакция пептидов желудочно-кишечного тракта и нейропептидов на гормональные флуктуации. Взаимосвязь гормональных и психических альтераций становится яснее при изучении особенностей формирования пищевого поведения в норме и патологии [9].
Пищевая потребность относится к разряду первичных, гомеостатических, витальных потребностей человека. Пищевая мотивация имеет черты наследственно детерминированного инстинктивного поведения и одновременно сопряжена с психологией мотивированного поведения в целом, а также с социальными факторами. Эволюционно в поведении человека закрепилась любовь к продуктам, содержащим углеводы и жиры, то есть к самым выгодным, энергетически емким нутриентам. В древнем мире углеводы и жиры были труднодоступны, и в условиях постоянного риска голода организм человека выработал инструменты консервации калорий, среди которых сформировался механизм повышения настроения при потреблении жирной и сладкой пищи [10]. В современных развитых странах риск недоедания ликвидирован. Имея средства, человек может без физических усилий получить столько углеводистой и жиросодержащей пищи, сколько хочет, то есть содержащей заведомо больше калорий, чем он сможет потратить. Закрепляет этот путь к ожирению реклама вредных продуктов (майонез, газированная вода, соки и пр.). С другой стороны, в современном обществе формируется образ женской привлекательности на основе худой до истощения модели, что травмирует психику молодых женщин, приводя к нервной анорексии и булимии. Так психосоциальные факторы обусловливают расстройства пищевого поведения.
Психонейроэндокринная регуляция пищевого поведения достаточно сложна, тем более в контексте гормонального контроля менструального цикла. Парасимпатическая, симпатическая и серотонинергическая системы контролируют взаимодействие между пищеварительной системой, жировой тканью и ЦНС. В механизмах нервной регуляции участвуют грелин, нейропептид Y, пептид YY, холецистокинин, лептин, анорексигенный обестатин, допамин, норэпинефрин, серотонин и нейтрализующие аутоантитела [9]. Сигналы насыщения и голода, а также связанные с ними психические и физические компоненты играют первостепенную роль в патогенезе расстройств пищевого поведения [11]. Нейроэндокринная дисрегуляция пептидов, опосредующих эти сигналы, приводит к пищевой перверсии. Поскольку половые стероиды способны модулировать секрецию нейропептидов, колебания их уровня могут вызвать изменения пищевого поведения.
Традиционно взаимодействие эстрогенов со структурами головного мозга подразумевает связывание этой группы стероидов с рецепторами в ядрах гипоталамуса, но со временем раскрываются новые области действия эстрогенов и их новые эффекты. Так, влияние эстрадиола на симпатическую нервную систему подтверждается ингибированием фермента тирозингидроксилазы, участвующей в метаболизме катехоламинов. Кроме того, эстрогены увеличивают плотность и функцию адренорецепторов 2-го типа, расположенных на адипоцитах. В свою очередь, влияние симпатической нервной системы на энергетический баланс и пищевое поведение известно от обратного: редукция симпатической активности ведет к прибавке в весе как у животных, так и у людей [12].
В целом, эстрогены влияют на пищевое поведение, стимулируя чувство насыщения [13]. У женщин с регулярным менструальным циклом аппетит обратно зависит от уровня эстрадиола в крови, резко уменьшаясь в периовуляторный период и увеличиваясь в лютеиновую фазу. Влияние эстрадиола на пищевое поведение подтверждается исследованиями на кроликах, подвергшихся овариоэктомии, после которой значительно увеличивается потребность в избыточном насыщении пищей [14]. Продемонстрирована также взаимосвязь колебаний баланса половых гормонов с суточным расходом энергии и калорийностью принимаемой еды. Так, у женщин репродуктивного возраста в лютеиновую фазу менструального цикла на фоне высоких концентраций прогестерона увеличиваются масса тела, общее количество употребляемой пищи и содержание в ней жиров. Тестостерон при этом влияет на пищевое поведение, увеличивая аппетит и одновременно выборочно повышая содержание в рационе высококалорийных продуктов питания, но не размер каждой индивидуальной порции, как прогестерон.
Выбор продуктов питания, богатых углеводами, во многом обусловлен приятным для психики увеличением выработки серотонина. Рост уровня серотонина приводит к улучшению настроения и общего самочувствия женщин как раз в предменструальный период, когда у больных ПМС наблюдается значительное снижение уровня нейромедиатора, ассоциированное с депрессией. Таким образом, женщины неосознанно выбирают продукты питания, необходимые им для поддержания психоэмоционального состояния. Исходом таких пищевых предпочтений может стать эмоциогенное нарушение пищевого поведения с прогрессирующей прибавкой в весе.
Есть основания полагать, что половые гормоны влияют на метаболизм и рецепторы нейропептидов, помимо способности действовать непосредственно на ЦНС или участвовать в метаболических процессах, происходящих в жировой ткани. Наибольшее число таких наблюдений относится к лептину.
Известно, что лептин ингибирует орексигенные (NPY/AgRP) и стимулирует анорексигенные (POMC/CART) рецепторы в гипоталамусе [15]. Эстрогены и андрогены способны влиять на секрецию лептина. Эксперименты на грызунах и исследования тканей человека выявили рецепторы лептина в яичниках и рост продукции лептина адипоцитами под влиянием эстрадиола. Одновременно обнаружено ослабляющее действие тестостерона на анорексигенные POMC/CART нейроны в аркуатных ядрах гипоталамуса [16]. С другой стороны, уровень лептина прямо зависит от концентрации тестостерона в плазме крови, но эта зависимость продемонстрирована у больных СПКЯ с ожирением, для которых гиперандрогения и гиперлептинемия характерны. Следовательно, утверждать наличие прямого влияния тестостерона на секрецию лептина преждевременно.
В большей степени понятна роль андрогенов в возникновении ограничительных нарушений пищевого поведения, таких как нервная булимия, и здесь на первый план выходят биологически активные субстанции желудочно-кишечного тракта. Два пептида – холецистокинин и грелин задействованы в регуляции пищевого поведения как стимулирующие (грелин) и подавляющие (холецистокинин) аппетит. Холецистокинин секретируется кишечником в ответ на прием пищи и ингибирует пищевую активность у животных и людей. Грелин, напротив, стимулирует аппетит и выделяется слизистой оболочкой желудка при голодании. В свою очередь, холецистокинин ослабляет стимулирующее аппетит влияние грелина [17]. При булимии уровень холецистокинина снижен, а уровень грелина повышен [18]. Половые стероиды влияют на секрецию этих пептидов. Так, эстрадиол потенцирует эффекты насыщения за счет увеличения выработки холецистокинина I-клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и проксимальным отделом тощей кишки в ответ на прием пищи. Андрогены стимулируют аппетит, и у женщин с СПКЯ обнаруживается редукция постпрандиальной секреции холецистокинина, ассоциированная с повышенным уровнем тестостерона [19]. Это позволяет рассматривать гиперандрогению как один из факторов нарушения пищевого поведения у женщин. Данная гипотеза поддерживается наблюдением, что использование антагониста рецепторов андрогенов флутамида приводит к уменьшению симптомов у пациентов с булимией [20].
Существуют и другие факторы, модифицирующие пищевое поведение у женщин. К ним относятся повышенная секреция тиреотропного гормона в ответ на тиреотропин-рилизинг-гормон, сокращенная продолжительность медленной фазы сна, изменение секреции мелатонина, редукция уровня b-эндорфина плазмы, сниженная секреция гормона роста и кортизола в ответ на L-триптофан, а также их повышенная секреция в ответ на введение кортикотропин-рилизинг-гормона, свидетельствующее об измененной стрессовой реакции. Повышение концентрации пролактина влияет на пищевое поведение в виде увеличения потребления пищи. Аналогичный результат имеет уменьшение времени ночного сна.
Существуют немедикаментозные и медикаментозные способы коррекции ПМС и нарушений пищевого поведения. Учитывая гетерогенность проявлений синдрома и значимый вклад психического компонента в его патогенез и клиническую картину, врачи должны помнить о целесообразности мультидисциплинарного подхода в лечении таких больных.
Проведено много исследований эффективности психологических методов лечения. Их можно подразделить на изменение образа жизни, например, модификация диеты, релаксация и программы физических упражнений, а также на специальные психотерапевтические подходы, такие как группы поддержки и когнитивно-поведенческая терапия.
Диетические рекомендации, направленные на поддержание гомеостаза организма, находящегося в условиях стресса, и улучшение адаптивных возможностей, существуют и постоянно совершенствуются [21]. Среди видоизменений питания, предлагаемых для пациенток с ПМС, – сокращение употребления соли, нерафинированного сахара, продуктов, содержащих кофеин и алкоголь. Частое употребление в пищу небольших порций богатых углеводами легких закусок может повышать содержание триптофана, предшественника серотонина, а увеличение концентрации серотонина позитивно влияет на настроение. В клинических исследованиях, оценивающих эффективность диетических изменений, были получены положительные результаты, но большинство этих исследований были неконтролируемыми.
Обучение релаксации – полезное дополнение к лечебному пакету методов поведенческой терапии ПМС. Но исследовательских данных, подтверждающих ее самостоятельную эффективность, пока недостаточно. В большей степени изучены физические упражнения. Сочетание диеты и физических упражнений особенно актуально для женщин с избыточной массой тела, так как помогает уравновесить энергетический баланс, и само снижение массы тела благотворно влияет на психологическое состояние пациенток [22]. Но и вне зависимости от массы тела женщины, которые регулярно занимаются спортом, реже высказывают жалобы перед менструацией. При проспективном наблюдении в течение шести месяцев было показано, что у женщин, ведущих сидячий образ жизни, физические упражнения позитивно влияют на симптомы настроения, уменьшают задержку жидкости в организме и снижают болезненность молочных желез. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) женщин с подтвержденным диагнозом ПМС аэробика также оценивалась положительно, но при этом более эффективными оказались интенсивные занятия. Неясным осталось, правда, является ли улучшение, вызванное физическими упражнениями, результатом физиологических либо психологических изменений.
Описание модели когнитивно-поведенческой терапии ПМС успешно заимствовано у хорошо зарекомендовавших себя техник этого метода психотерапии, применяемого в том числе в гинекологической практике [23]. Основанием такой экстраполяции стало предположение, что женщины с ПМС могут отрицательно интерпретировать происходящие в организме физиологические изменения. Многократно повторяющееся ожидание отрицательных переживаний усиливает чувство тревоги и депрессию, особенно на фоне имеющихся психосоциальных стрессоров. Ожидаемые соматические изменения нарушают нормальные механизмы адаптации, которые рассматриваются как неуправляемые, и дополнительно усиливают мрачные предчувствия и тревогу, вызывая чувство неизбежной потери контроля. Замкнутый круг отрицательных мыслей и самоуничижительного поведения поддерживает дезадаптивную реакцию на физиологические изменения. Особое значение имеют ранние переживания критики в свой адрес, которые вносят вклад в формирование ригидных стандартов поведения и действий и не допускают умеренных колебаний в благополучии. Когда такие колебания возникают, они могут сопровождаться дезадаптивными реакциями [24]. Использование модели когнитивно-поведенческой терапии предусматривает попытку найти адаптивные способы преодоления предменструальных изменений.
Применение когнитивно-поведенческой терапии у больных ПМС дало неоднородные результаты. Краткосрочные вмешательства из четырех и менее сеансов оказались неэффективными, но сравнительные исследования показали, что вмешательства, основанные на положениях когнитивно-поведенческой терапии, были более успешными, чем группы поддержки, релаксация и применение дидрогестерона в лютеиновой фазе цикла. Как и ожидалось, когнитивно-поведенческая терапия была особенно эффективной при отрицательном содержании мыслей, самообвинении и избегании. К сожалению, нет исследований, в которых бы когнитивно-поведенческая терапия сравнивалась с оптимальным лекарственным методом лечения ПМС, например, комбинированной оральной контрацепцией, заявленной в качестве терапевтического способа коррекции ПМС, агонистами гонадолиберина и др.
Больным с избыточной массой тела при сниженной насыщаемости, эмоциогенном пищевом поведении, сопровождающемся тревожно-депрессивными расстройствами, паническими атаками, а также больным нервной булимией предлагаются антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [25]. Флуоксетин назначается в суточной дозе от 20 до 60 мг в течение трех месяцев, флувоксамин в суточной дозе от 50 до 100 мг в день также в течение трех месяцев. Эти же препараты рекомендуются больным ПМДР, однако их эффект в отношении длительного удержания массы тела, а также уменьшения симптомов менее тяжелого по психическим проявлениям ПМС не доказан.
Особую роль в лечении ПМС и ПМДР играют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), среди которых КОК с дроспиреноном (ДРСП-КОК), например мидиана или димия, считаются оптимальным вариантом терапии (имеют аннотированное показание – контрацепция у больных ПМС). Эффективность ДРСП-КОК в лечении ПМС/ПМДР доказана в двойных-слепых РКИ [26, 27]. Но свойства ДРСП-КОК в коррекции нарушений пищевого поведения недооценены.
Дроспиренон, производное спиролактона, является ближайшим «родственником» спиронолактона, известного не только в качестве калийсберегающего диуретика и мягкого антигипертензивного средства, но также стероида, обладающего свойством уменьшать проявления булимического поведения у женщин в лютеиновую фазу цикла [15]. Эта особенность спиронолактона была обнаружена у дроспиренона, и обычно она объясняется антиандрогенным действием стероидов.
Как уже было сказано, в реализации влияния антиандрогенов на центры пищевого поведения участвуют эндогенный холецистокинин и грелин. При использовании ДРСП-КОК женщинами с нарушенным и нормальным пищевым поведением наблюдается разная реакция секреции холецистокинина. У пациенток с булимией отмечается повышение уровня пептида, в то время как у здоровых женщин прием КОК сопровождается редукцией секреции холецистокинина. Секреция грелина на фоне использования КОК не меняется [28]. Вероятно, повышение аппетита и изменение пищевых привычек, отмечаемое некоторыми здоровыми женщинами на фоне применения КОК, связано именно со снижением уровня холецистокинина. Такая реакция на контрацептив может привести к прибавке массы тела, но при использовании ДРСП-КОК (мидиана, димиа) эта тенденция нивелируется антиминералокортикоидным эффектом препарата. Результаты двойных-слепых РКИ, посвященных эффективности и безопасности ДРСП-КОК в сравнении с другими комбинированными гормональными контрацептивами, показали, что прием ДРСП-КОК способствует снижению массы тела [29–31]. Применение ДРСП-КОК в течение 6–12 месяцев сопровождалось редукцией веса с последующей стабилизацией и отсутствием возвращения к исходным показателям. По некоторым данным, у 15,3% пациенток отмечается снижение массы тела к окончанию 6-го цикла приема на 3,5–4,5 кг, и только у 2,8% выявляется прибавка веса на 1,8–2,3 кг [32].
При исходно нарушенном пищевом поведении реакция на прием ДРСП-КОК принципиально отличается, и за снижение массы тела в случае его избытка несут ответственность центральные механизмы, модифицирующие пищевое поведение, вследствие чего уменьшается потребление пищи. Возрастающая секреция холецистокинина стимулирует анорексигенные центры, уменьшая аппетит и редуцируя частоту булимических приступов. Но полностью отнести такое влияние дроспиренона на счет антиандрогенного эффекта затруднительно. Другие антиандрогенные прогестины не замечены в столь благоприятном влиянии на пищевое поведение, что позволяет предположить участие в этом процессе не только антиандрогенного, но и антиальдостеронового эффекта. В некоторых исследованиях продемонстрировано снижение выработки гастрина на фоне приема ДРСП-КОК у женщин с нервной булимией. Таким образом, следует признать, что влияние дроспиренона на регуляцию пищевого поведения и жировой метаболизм до конца не изучено.
Несомненно, изменения пищевого поведения представляют собой только часть центральных модифицирующих влияний КОК с дроспиреноном. Дальнейшее изучение этих эффектов должно заинтересовать не только гинекологов, но и специалистов, прицельно изучающих нервную систему психиатров, неврологов, психонейроэндокринологов. Комплексное исследование гормональной контрацепции с позиций воздействия на психику, поведение и вегетативные реакции поможет определить новые направления в терапии ПМС/ПМДР и других дезадаптивных синдромов.
