Всемирная организация здравоохранения определяет естественную менопаузу как аменорею длительностью не менее 12 месяцев, не связанную с физиологическими или патологическими причинами. У большинства женщин менопауза наступает в возрасте от 45 до 55 лет как естественный этап биологического старения. Статистические данные показывают, что средний возраст естественной менопаузы составляет 51 год в промышленно развитых странах, по сравнению с 48 годами в бедных и неиндустриальных странах. Невозможно предсказать, когда у отдельной женщины наступит менопауза, однако существует связь между возрастом наступления менопаузы и определенными демографическими, медицинскими и генетическими факторами. Доля менопаузальных женщин ежегодно растет из-за быстрого увеличения стареющего населения. Поэтому здоровье женщин в период менопаузы становится глобальной проблемой во всем мире [1].
Менопауза является естественным физиологическим явлением, возникающим в результате первичной недостаточности яичников, вторичной по отношению к апоптозу или запрограммированной гибели клеток. С возрастом функция яичников снижается. Начало менопаузы характеризуется снижением выработки эстрадиола, а также повышением уровня фолликулостимулирующего гормона. Период менопаузального перехода и 12 месяцев после последней самостоятельной менструации называется перименопаузой; период после наступления менопаузы – постменопаузой [2].
В зависимости от возраста женщины, при котором проявляются симптомы менопаузы, можно выделить несколько типов.
1. Преждевременная менопауза – возникновение данного состояния до 40 лет.
2. Ранняя менопауза – развитие менопаузы в возрасте 40–44 лет.
3. Своевременная менопауза – наступление менопаузы в возрасте 45–55 лет.
4. Поздняя менопауза – менопауза, которая возникает у женщин после 65 лет.
Существуют разные типы менопаузы, определяемые причинами ее возникновения.
1. Естественная менопауза – менопауза, вызванная физиологическим старением организма у женщин.
2. Хирургическая менопауза – менопауза, которая возникает после удаления яичников у женщин, не связанная с возрастом.
3. Синдром постгистерэктомии – состояние, которое развивается у 30–70% женщин после удаления матки при сохранении яичников [3].
Во время переходного периода менопаузы женщины начинают испытывать ряд неприятных симптомов: чувство жара, приливы, ночное потоотделение, дискомфорт и сухость во влагалище, диспареунию, нарушение сна и перепады настроения. Остеопороз является наиболее распространенной патологией у женщин в постменопаузе, оказывающей значительное влияние на качество жизни. Поэтому в данном обзоре мы остановились именно на изучении постменопаузального остеопороза [4].
Постменопаузальный остеопороз – это системное заболевание, характеризующееся снижением плотности кости и нарушением ее микроструктуры, что приводит к повышенному риску переломов. Уровень эстрогена в организме снижается после менопаузы, что приводит к нарушению баланса между образованием и разрушением кости в пользу последнего. Прямое воздействие эстрогена на костные клетки является одной из причин этого процесса. Эстрогены способствуют дифференцировке мезенхимальных стволовых клеток и созреванию остеобластов, что усиливает образование кости [5].
Кроме того, эстрогены подавляют образование новых остеокластов, вызывают гибель уже существующих, ограничивая разрушение кости. Недостаток эстрогенов в организме женщины приводит к снижению этих остеоанаболических и антиостеокластических эффектов и, как следствие, к прогрессивному разрушению кости. Эстрогены влияют не только на остеоциты, поэтому постменопаузальный остеопороз является многофакторным заболеванием, затрагивающим весь женский организм [6].
Эпидемиология
Стареющее население растет быстрыми темпами, приводя к увеличению числа людей, страдающих остеопорозом. Проведенные исследования показали, что распространенность остеопороза возрастает с 1/3 среди людей в возрасте от 50 до 60 лет до более чем 50% среди людей старше 80 лет [7].
Главной опасностью для здоровья при остеопорозе являются остеопоротические переломы, наиболее часто возникающие в области низкой плотности костной ткани, особенно в позвонках, бедренной кости, запястье, а иногда и в плечевой кости или ребрах. Первым симптомом остеопороза являются переломы нижнего конца лучевой кости, которые начинают проявляться уже с 50 лет. За ними следуют переломы позвонков в возрасте от 60 до 75 лет и переломы бедра, возникающие после 70 лет. Остеопоротические переломы приводят к потере подвижности и самостоятельности, снижению качества жизни и развитию серьезных осложнений, таких как пневмония или тромбоэмболическая болезнь, оказывая значительное социальное и экономическое влияние на здоровье населения. Например, в течение первого года после перелома шейки бедра умирают 20–30% пациентов [7].
Распространенность остеопороза и связанных с ним переломов выше у женщин в постменопаузе, чем у пожилых мужчин, поскольку эстроген играет ключевую роль в поддержании здоровья костей. Согласно оценкам Национального фонда остеопороза (National Osteoporosis Foundation), число женщин, страдающих остеопорозом, составляет 9,1 млн, а с низкой костной массой – 26 млн. Эти цифры значительно превышают число мужчин, страдающих остеопорозом (2,8 млн) и имеющих низкую костную массу (14,4 млн). Риск переломов у женщин в постменопаузе намного выше, чем у мужчин. Риск перелома для 60-летней женщины составляет около 44%, почти вдвое превышая риск для мужчины того же возраста, который составляет 25% [8].
Влияние на распространенность остеопороза и остеопоротических переломов оказывает также расовая и этническая принадлежность. Наибольшая подверженность остеопорозу наблюдается у представителей европеоидной (73%) и монголоидной (23%) расы, наименьшая – для негроидной расы (4%). Распространенность остеопороза увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин; однако у мужчин она увеличивается более плавно, а у женщин – и значительно быстрее после 50 лет [8].
Патогенез
Достижение пиковой костной массы является важным для поддержания здоровья костей и играет значимую роль в профилактике остеопороза и последующих переломов. Увеличение пиковой костной массы на 10% может уменьшить вероятность переломов шейки бедра на 30%. Прирост костной массы наблюдается с детства и до взрослого возраста, а пиковая костная масса достигается примерно в середине 20-летнего возраста для позвоночника и бедер, в то время как для других костей, например, лучевой, пик достигается в 40 лет. Впоследствии костная масса обычно снижается и к 70 годам составляет 60–70% от исходной. Основным фактором, определяющим пиковую костную массу, являются генетические факторы. Обнаружено несколько генетических вариантов, связанных с костной массой, включая LRP5, OPG, SOST, рецептор эстрогена 1 и RANK. Гормональный статус, особенно уровень эстрогена, также регулирует прирост костной массы. Другие факторы, такие как питание, курение и физические упражнения, могут влиять на процесс накопления пиковой костной массы [9].
Постоянное ремоделирование играет решающую роль в поддержании плотности здоровой кости. Приблизительно 10% кости обновляется каждый год благодаря этому процессу. Остеокласты и остеобласты, составляющие костную многоклеточную единицу, тесно взаимодействуют, регулируя баланс между резорбцией и формированием кости. Нормальный процесс ремоделирования кости включает 5 фаз: фазу покоя, фазу активации, фазу резорбции, фазу реверсии и фазу формирования. Сначала остеокласты рекрутируются на поверхность кости, создавая кислую среду для растворения минерального содержимого кости. Затем остеокласты подвергаются апоптозу, и остеобласты замещают их, откладывая коллаген, который впоследствии минерализуется, образуя новую кость. Регуляция этого процесса осуществляется с помощью нескольких гормонов, включая паратиреоидный гормон, кальцитонин, 1,25(OH)2-витамин D3 и эстроген [10].
Эстроген оказывает воздействие на костную ткань через несколько механизмов. Основные из них включают:
1) снижение чувствительности костной массы к паратиреоидному гормону, что приводит к уменьшению резорбции кости;
2) увеличение выработки кальцитонина, который ингибирует резорбцию кости;
3) ускорение резорбции кальция в кишечнике;
4) снижение экскреции кальция почками;
5) прямое воздействие эстрогена на костную ткань через рецепторы этого гормона.
В период менопаузы нормальный цикл обновления костной ткани нарушается из-за дефицита эстрогена. Это связано с наличием его рецепторов в клетках-предшественниках остеокластов и многоядерных остеокластах. В результате возникают увеличение резорбционной активности остеокластов и снижение активности остеобластов. Это приводит к чистой потере костной массы, так как количество резорбированной кости превышает количество депонированной. Также наблюдается значительное увеличение общей резорбции кости, связанное с ослаблением ингибирующего эффекта эстрогена. Повышенная экспрессия цитокинов, таких как интерлейкин-1, -6 и фактор некроза опухоли, или повышенная экспрессия макрофагального колониестимулирующего фактора и лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL) в остеобластах, может стимулировать остеокластогенез. Влияние эстрогена на костеобразование мало изучено, но оно может быть опосредовано субстанциями, чувствительными к эстрогеновым рецепторам, на промоторах генов, участвующих в биосинтезе костного матрикса, или цитокинами, необходимыми для его связывания.
У женщин различают 2 фазы потери костной массы. Первая фаза начинается в период менопаузы и преимущественно влияет на трабекулярную кость. Она связана с дефицитом эстрогена и приводит к непропорциональному увеличению резорбции кости по сравнению с ее формированием. Эта фаза может быть определена как потеря костной массы, связанная с менопаузой. Вторая фаза характеризуется стойкой, более медленной потерей как трабекулярной, так и кортикальной кости и в основном связана с уменьшением костеобразования. Эта возрастная потеря костной ткани наблюдается и у мужчин [11].
В период менопаузального перехода среднее снижение минеральной плотности костей (МПК) составляет около 10%. У половины женщин костная ткань теряется еще быстрее – на 10–20% в течение 5–6 лет после наступления менопаузы. Примерно у 25% женщин в постменопаузе можно обнаружить быструю потерю костной массы путем измерения ее маркеров и резорбции кости [11].
Факторы риска
К важным факторам риска остеопороза относятся нижеследующие.
1. Возраст. После достижения максимальной плотности и прочности кости костная масса начинает естественным образом уменьшаться с возрастом.
2. Пол. Представительницы женского пола, особенно старше 50 лет, имеют наибольший риск развития остеопороза. Более легкие и тонкие кости женщин и большая продолжительность жизни объясняют некоторые из причин, по которым они подвержены более высокому риску остеопороза.
3. Расовая принадлежность. Исследования показали, что женщины европеоидной расы более склонны к развитию остеопороза.
4. Костная структура и масса тела. Риск развития остеопороза повышается у женщин с дефицитом веса и низким индексом массы тела (ИМТ), что объясняется меньшим количеством костной ткани, по сравнению с женщинами с высоким ИМТ и более крупным телосложением. Аналогичная тенденция отмечается и у худощавых мужчин, имеющих тонкие кости. Такие мужчины в большей степени подвержены риску развития остеопороза, нежели представители более крупного телосложения и с высоким ИМТ.
5. Семейный анамнез. Как и при многих других заболеваниях, наследственность – один из наиболее существенных факторов риска развития остеопороза. При наличии в семейном анамнезе признаков остеопороза (например, перелом бедра после незначительного падения) риск его развития у такого пациента высокий.
6. Наличие в анамнезе перелома/трещины кости.
7. Лекарственные препараты. Использование ряда лекарственных препаратов, таких как глюкокортикостероиды (например, преднизолон), увеличивает риск развития остеопороза, особенно у пациенток в постменопаузе.
8. Некоторые заболевания, а именно онкологические заболевания и острые нарушения мозгового кровообращения, могут повышать риск развития остеопороза [12].
Клинические проявления
Остеопороз является патологическим состоянием костной ткани, характеризующимся снижением плотности и прочности костей скелета. Заболевание обычно протекает бессимптомно, и пациенты не осознают изменений, пока не происходит перелом. Переломы позвонков могут быть асимптомными или сопровождаться острыми болями в спине. Однако субклинические переломы являются предикторами будущих переломов [12].
Стоит отметить, что остеопороз не сопровождается клиническими проявлениями до момента перелома. Этот факт очень важен в клинической практике, поскольку многие пациенты, не имея жалоб, ошибочно считают, что у них остеопороза нет. С другой стороны, ряд пациентов, испытывая боль в бедрах или ступнях, могут предполагать наличие у них остеопороза, что маловероятно при отсутствии перелома [13, 14].
Диагностика
С целью диагностики постменопаузального остеопороза используется T-индекс, измеряемый с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии (абсорбциометрии), он общепризнанно является «золотым стандартом» прогнозирования риска перелома. T-индекс сравнивает минеральную плотность костей пациента со средним значением здорового молодого человека. Значение T-индекса от -2,5 SD и менее в поясничном отделе позвоночника, 33% радиуса предплечья, шейки бедра или бедра считается диагностическим критерием остеопороза. Тяжелым считается остеопороз при наличии Т-индекса -2,5 SD и одного патологического перелома [15].
Неполные переломы также являются диагностическим критерием остеопороза и определяются как переломы, возникшие при минимальной травме или обычной повседневной активности [15].
Для подтверждения диагноза и необходимости медикаментозной коррекции можно использовать шкалу оценки риска переломов (FRAX). Алгоритм FRAX позволяет рассчитать вероятность большого остеопоротического перелома в течение 10 лет для каждого пациента [15].
На основании представленной информации можно выделить основные диагностические критерии остеопороза:
1. Первый критерий включает в себя значение Т-индекса от -1,0 до -2,5 SD и наличие в анамнезе пациента переломов.
2. Второй критерий относится к остеопении, которая характеризуется вероятностью более 3% для перелома шейки бедра или более 20% для других крупных остеопоротических переломов в течение 10 лет, определяемых с использованием шкалы FRAX.
3. Третий критерий связан со значением Т-индекса менее -2,5 в любой области скелета.
4. Четвертый критерий предусматривает наличие в анамнезе пациента переломов, возникших вследствие минимальной травмы, независимо от значения Т-индекса [15].
Лечение постменопаузального остеопороза
Лечение постменопаузального остеопороза, согласно российским клиническим рекомендациям, включает следующие подходы.
1. Нефармакологическое лечение.
Регулярные физические упражнения, включая упражнения на укрепление мышц и улучшение равновесия.
Правильное питание с достаточным содержанием кальция и витамина D.
Отказ от курения и умеренное употребление алкоголя.
2. Фармакологическое лечение.
Препараты кальция и витамина D, которые помогают обеспечить достаточное поступление этих веществ в организм.
Бисфосфонаты, такие как алендронат, ризедронат или золедроновая кислота, которые замедляют разрушение костей и способствуют их укреплению.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как ралоксифен, являются агонистами эстрогеновых рецепторов в костной ткани.
Моноклональные антитела, такие как деносумаб, блокируют действие клеток-остеокластов, ответственных за разрушение костной ткани.
Менопаузальная гормональная терапия (МГТ), которая может быть рекомендована женщинам с остеопорозом и симптомами менопаузы [16].
Лечение должно быть персонифицированным в зависимости от степени тяжести постменопаузального остеопороза, наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска, а также индивидуальных особенностей пациентки. Назначенная схема лечения должна проводиться под наблюдением врача с регулярной оценкой эффективности и безопасности применяемых методов [16].
В исследованиях, проведенных Олбрайтом и Райфенштейном в 1940-х гг., было обнаружено, что эстрогены могут предотвращать развитие остеопороза. Впоследствии, в 1960-х гг., была установлена связь между менопаузой и остеопорозом, что привело к применению гормональной терапии с использованием эстрогенов для профилактики остеопении. Современные исследования подтверждают эффективность эстрогенов в профилактике остеопороза, а МГТ является первой линией терапии у женщин в менопаузе [17].
В метаанализе, включающем 57 исследований с участием около 10 000 женщин, было показано, что в группе пациенток, принимавших МГТ, отмечено значительное увеличение МПК в различных отделах скелета. После года лечения в группе МГТ среднее увеличение МПК в поясничном отделе позвоночника отмечено на 5,4%, а на предплечье и шейке бедра – на 3,0 и 2,5% соответственно. Через 2 года лечения процентное изменение в пользу МГТ увеличилось примерно на 1,5% во всех областях, достигая 6,8, 4,5 и 4,1% в поясничном отделе позвоночника, предплечье и шейке бедра соответственно [17, 18].
В исследовании HOPE принимали участие 822 женщины в возрасте 40–65 лет, находящиеся в менопаузе не более 4 лет. Пациенты были рандомно распределены по группам и получали в течение 2 лет различные дозы конъюгированных эстрогенов в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом или без него и плацебо. Все участницы дополнительно получали препарат кальция в дозе 600 мг/сут, включая группу плацебо. После 2 лет лечения у пациенток в группах с применением МГТ отмечалось значительное увеличение МПК позвонков и бедренной кости, по сравнению с исходным уровнем (P<0,001); разница составляла примерно 3–5% для МПК позвонков и 1–3% для общей МПК бедренной кости [19].
МГТ также оказалась эффективной и в профилактике остеопоротических переломов. Объединенный метаанализ рандомизированных исследований показал, что использование МГТ снижает частоту переломов позвонков на 27% (ОР=0,73; 95% ДИ 0,56–0,94; Р=0,02). Положительный эффект от проводимой терапии был более выражен среди пациенток моложе 60 лет (ОР=0,67; 95% ДИ 0,46–0,98; Р=0,03) [20].
В рандомизированном контролируемом исследовании Women's Health Initiative (WHI) приняли участие 16 608 женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет с интактной маткой. Пациентки случайным образом распределялись в группу, получавшую МГТ (эстроген в дозе 0,625 мг/сут и медроксипрогестерона ацетат в дозе 2,5 мг/сут в 1 таблетке) (n=8506), и группу плацебо (n=8102). Отмечено увеличение общей минеральной плотности тазобедренного сустава на 3,7% после 3 лет приема комбинированной МГТ в сравнении с 0,14% в группе плацебо (Р<0,001). Данное исследование явно продемонстрировало, что комбинированная МГТ увеличивает МПК и снижает риск остеопоротических переломов у здоровых женщин в постменопаузе [21].
В другое рандомизированное исследование с применением тиболона с целью профилактики остеопоротических переломов вошли 4538 женщин в возрасте от 60 до 85 лет с высоким риском переломов в постменопаузе, случайным образом разделенные на 2 группы – получавшие тиболон 1 раз в день в дозе 1,25 мг и плацебо. В течение 34 месяцев лечения, по сравнению с группой плацебо, частота переломов позвонков в группе, получавшей тиболон, была ниже на 45% (RR=0,55; 95% ДИ 0,41–0,74; P<0,001), а частота переломов других локализаций – на 26% (RR=0,74; 95% ДИ 0,58–0,93; P=0,01) [22].
Следует отметить, что прекращение использования эстрогенов в менопаузе вызывает быструю потерю МПК, причем в течение первого года после отмены исчезает большая ее часть. Метаанализ, в котором приняли участие женщины в раннем постменопаузальном периоде, показал положительный эффект приема МГТ и увеличение МПК в среднем на 5–6%. Однако через 4 года после прекращения лечения отмечалось быстрое снижение МПК позвонков на 7%. Другой сходный метаанализ показал, что в течение 2 лет после отмены МГТ количество переломов шейки бедра увеличивалось на 50%, а через 5 лет – на 77%. Следовательно, пациенткам, прекратившим прием МГТ в менопаузе, необходимо подбирать и предлагать другие методы терапии с целью предотвращения развития постменопаузального остеопороза [23].
В настоящее время продолжаются дискуссии о целесообразности применения МГТ в менопаузе, поскольку она может быть связана с риском развития рака молочной железы, ишемической болезнью сердца, инсультами и тромбоэмболическими осложнениями. С целью оценки соотношения «риск-польза» используется гипотеза «окна возможностей», получившая широкое признание среди специалистов из разных стран [24].
На основании данных многих исследований, а также отечественных клинических рекомендаций, касающихся целесообразности и эффективности приема МГТ, выделены 2 группы женщин в постменопаузе с различным ответом на МГТ, который зависит от возраста или продолжительности самой менопаузы. В частности, когда прием МГТ начинают женщины в возрасте до 60 лет и/или в постменопаузе менее 10 лет, случаи ишемической болезни сердца и общая смертность снижаются, а общие преимущества приема перевешивают риски. Напротив, когда прием МГТ начинают женщины старше 60 лет и/или в постменопаузе более 10 лет, наблюдается отсутствие, а иногда даже отрицательный эффект от терапии. Эта гипотеза «окна возможностей», которая дополнительно подтверждается данными, опубликованными в исследовании DOPS, свидетельствует о том, что прием МГТ снижает сердечно-сосудистые заболевания у женщин, если прием начат сразу после наступления менопаузы. При назначении гормональной терапии для профилактики постменопаузального остеопороза следует помнить об этой временной гипотезе. Резорбция кости происходит быстрее всего в первые 3–4 года после наступления менопаузы, поэтому становится логичным начинать МГТ именно в этот период. Поскольку положительный эффект в ответ на терапию может быть самым высоким, замедление резорбции приводит к мгновенному заполнению пространства резорбции или ремоделированию костной ткани и увеличивает ее формирование, приводя к повышению МПК [24].
Североамериканское общество менопаузы считает, что до тех пор, пока используется самая низкая эффективная доза МГТ, продолжение терапии с целью лечения каждой пациентки является приемлемым, когда польза от облегчения симптомов менопаузы перевешивает потенциальные риски, а также для профилактики остеопоротических переломов или сохранения костной массы. У пациенток с уже установленным снижением костной массы альтернативные методы лечения неприемлемы [25].
Согласно китайским рекомендациям по менопаузе, гормональная терапия менопаузы рекомендуется для женщин моложе 60 лет, подверженных риску остеопоротических переломов. Однако для женщин старше 60 лет гормональная терапия менопаузы не рекомендуется, если ее целью является только предотвращение остеопоротических переломов. Для предотвращения остеопороза рекомендуется использовать самую низкую эффективную дозу гормональной терапии, при этом побочные эффекты при использовании трансдермальных препаратов меньше, чем при пероральном приеме. После прекращения гормональной терапии происходит возобновление потери костной массы. Людям, подверженным риску остеопоротических переломов, рекомендуется принимать другие защитные препараты. Для женщин старше 60 лет и/или больше 10 лет в постменопаузе с целью профилактики остеопороза эффективны также другие фармакологические средства, включая бисфосфонаты, отдельные модуляторы рецепторов эстрогена, рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон и деносумаб. Рекомендуется принимать кальций и витамин D в качестве основных пищевых добавок. Корректировка образа жизни, включающая регулярные физические упражнения, отказ от курения и употребления алкоголя, а также меры по профилактике травм и падений могут сыграть важную роль [24, 25].
У женщин в постменопаузе с высоким риском переломов рекомендуется начать лечение бисфосфонатами (алендронат, ригедронат, золедроновая кислота и ибандронат) для снижения риска переломов. Переоценка риска переломов должна проводиться через 3–5 лет. При использовании внутривенно золедроновой кислоты (5 мг) период переоценки можно сократить до 3 лет, так как контрольные исследования показывают остаточные эффекты после 3-летнего ее использования [26].
При применении бисфосфонатов следует учитывать необходимость проведения бисфосфонатного отдыха. Бисфосфонатный отдых определяется как временное прекращение применения бисфосфонатов на период до 5 лет. Длительность данного периода может быть увеличена в зависимости от МПК и клинических особенностей каждого отдельного пациента [26].
У женщин в постменопаузе с остеопорозом, подверженных высокому риску остеопоротических переломов, рекомендуется использовать деносумаб в качестве альтернативного начального лечения. Рекомендуемая дозировка составляет 60 мг подкожно каждые 6 месяцев. У женщин в постменопаузе с остеопорозом, получающих деносумаб, рекомендуется проводить переоценку риска перелома через 5–10 лет. Следует отметить, что женщины, подверженные высокому риску переломов, должны продолжать принимать деносумаб или рассмотреть другие методы лечения [27].
У женщин в постменопаузе с остеопорозом и очень высоким риском перелома, например, у женщин с тяжелыми или множественными переломами позвонков, рекомендуется лечение терипаратидом или абалопаратидом на протяжении 2 лет для уменьшения риска позвоночных трещин. После окончания курса лечения терипаратидом или абалопаратидом рекомендуется продолжать антирезорбтивную терапию для поддержания увеличения плотности кости [28].
Также рассматривается использование ромосозумаба у женщин в постменопаузе с остеопорозом и очень высоким риском перелома, таких, как женщины с тяжелым остеопорозом (т.е. с низким уровнем Т<-2,5 и переломами) или множественными переломами позвонков. Длительность терапии данным препаратом составляет 1 год. Рекомендуемая дозировка – 210 мг в месяц в виде подкожных инъекций в течение 12 месяцев. Следует отметить, что на данный момент недостаточно исследований о влиянии ромосозумаба на сердечно-сосудистую систему; поэтому не рекомендуется его применение при высоком риске, например, при наличии в анамнезе инфаркта миокарда или инсульта. После лечения ромосозумабом также рекомендуется продолжать антирезорбтивную терапию для поддержания роста МПК и снижения риска переломов [29].
У женщин в постменопаузе с низкой МПК и высоким риском переломов предполагается, что кальций и витамин D могут использоваться в качестве дополнительных методов лечения постменопаузального остеопороза [30].
Заключение
Будучи системным заболеванием скелета, остеопороз является важной проблемой общественного здравоохранения и финансов, связанной с повышенной смертностью и заболеваемостью. Женщины в постменопаузе подвержены первичному остеопорозу, поскольку его развитие тесно связано с эстрогенным дефицитом. В период менопаузального перехода прогрессивное снижение уровня эстрогенов способствует увеличению резорбции костной ткани и, как следствие, развитию остеопороза.
Основной угрозой для здоровья при остеопорозе являются остеопоротические переломы. Распространенность остеопороза и связанных с ним переломов выше у женщин в постменопаузе, чем у пожилых мужчин, и зависит от этнической принадлежности.
Поскольку низкий уровень эстрогенов является основной причиной постменопаузального остеопороза, МГТ считается первой линией терапии для его профилактики, эффективность которой доказана и описана в приведенных выше исследованиях. Тем не менее МГТ рекомендуется женщинам моложе 60 лет и/или менее чем через 10 лет после наступления менопаузы. Для пациенток старше 60 лет и/или с продолжительностью менопаузы более 10 лет назначение МГТ малоэффективно, и следует рассмотреть возможность применения других фармакологических групп лекарственных препаратов.
