Эндометриоз – это болезнь века, которая по сей день вызывает множество вопросов и затруднений в диагностике и лечении. Эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости в России и обладает различной степенью выраженности и распространенности у женщин во всех возрастных группах. Одной из наиболее часто встречаемых форм генитального эндометриоза является аденомиоз (70–80% случаев) [1–3]. Данное заболевание крайне негативно отражается на качестве жизни женщины, нередко снижая физическую, социальную, сексуальную активность, приводя к развитию эмоционально-эффективных расстройств. Многие авторы считают, что аденомиоз можно выделить в самостоятельное заболевание, стоящее особняком от эндометриоза и встречающееся в 90% поражения эндометриозом [4–6].
Все известные классификации аденомиоза, построенные на морфологическом принципе, отражают глубину распространения гетеротопических очагов в миометрии. Вместе с этим точность обнаружения гетеротопического эндометрия наиболее достоверным (морфологическим) методом не превышает 70–85%. В настоящее время при определении аденомиоза предлагается в качестве критерия брать за основу глубину инвагинации слизистой оболочки тела матки не менее 0,2–0,25 см ниже уровня соединения эндометрия и миометрия. Произвольное определение глубины пенетрации базального эндометрия в миометрий при постановке диагноза аденомиоза способствует как увеличению, так и снижению частоты этой патологии, о чем свидетельствуют данные о частоте выявления генитального эндометриоза при хирургическом удалении тела матки (колеблется от 5–10% до 50%). На современном этапе продолжается обсуждение и поиск новых концепций происхождения аденомиоза. Несмотря на существующие многочисленные теории, доказывающие высокую способность эндометриоидных клеток к имплантации при недостаточности защитных сил организма, вопрос остается открытым [4, 7, 8]. Аденомиоз развивается в результате пенетрации железистого и стромального компонентов базального слоя эндометрия в подлежащий миометрий вследствие нарушения десмолитических и десмопластических процессов в зоне гистобиологического барьера. Хотя известно, что очаги гетеротопического эндометрия могут и не иметь непосредственной анатомо-топографической связи со слизистой полости матки, располагаясь на значительном расстоянии от нее, однако это разрастание ничем не отличается от гиперпластического эндометрия. Важная роль в возникновении и развитии аденомиоза также принадлежит общим нарушениям в организме больных. Установлена высокая частота многочисленных разносистемных экстрагенитальных заболеваний у больных аденомиозом, оказывающих существенное влияние на возникновение и развитие метаболических нарушений. Следует отметить, что у большинства женщин сопутствующие общесоматические заболевания диагностируются до первых клинических признаков аденомиоза. [9]. По данным литературы известна важная роль системы гепатоцитарного фактора роста и его рецептора HGF/c-met для нормальной регенерации и дифференцировки эндометрия, а также подвижности и рассеивания клеток. Усиление неоангиогенеза и экспрессия факторов роста (эпидердамальный фактор роста, фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста А) в очагах аденомиоза приводит к накоплению в них гепаринсвязывающего фактора роста, являющегося важным звеном в патогенезе маточных кровотечений при активном аденомиозе. Существует мнение, что и цитокины (интерлейкин-8, 10, 1) участвуют в патогенезе аденомиоза, способствуя инициации «порочного цикла»: прикрепление клеток эндометрия, инвазия, ослабление иммунной защиты и клеточный рост.
Установлено, что при аденомиозе в эутопическом эндометрии преобладают дефектные рецепторы к прогестерону, что обусловливает относительный дефицит прогестерона на уровне орган-мишень в репродуктивной системе. В конце XIX века была высказана дизонтогенетическая теория происхождения аденомиоза, заключающаяся в развитии эндометриоидной ткани из аномально расположенных зачатков Мюллерова протока [10]. Новейшей на сегодняшний день теорией возникновения аденомиоза является гипотеза о значительном количестве беременностей, остающихся незамеченными и прекращающихся до менструальноподобного кровотечения или вместе с ним в сроки ожидаемой менструации. Это происходит в результате того, что «пролиферат» вокруг закончившей существование, инвагинированной в стенку матки бластоцисты продолжает свой рост и способствует развитию аденомиоза [11].
Важными диагностическими критериями аденомиоза являются не только клинические проявления заболевания, но и данные инструментальных методов исследования, которые включают: ультразвуковое исследование (УЗИ) (с допплеровским картированием и без него), магнитно-резонансную томографию органов малого таза, патоморфологическое исследование материла, при котором диагноз аденомиоз можно считать правомочным. Благодаря широкому внедрению инструментальных методов исследования и привлечению внимания клиницистов к этой патологии, диагностика аденомиоза значительно улучшилась. Длительное время диагноз аденомиоз ставился только после морфологического исследования операционного или секционного материала. На новом этапе развития медицины только морфологическая верификация диагноза не может считаться полноценной, без тщательного общеклинического обследования и использования новейших методов диагностики.
Диагностика аденомиоза базируется на учете совокупности жалоб, данных общего и гинекологического анамнезов, бимануального гинекологического исследования. В диагностике заболевания большую роль играет наличие и выраженность болевого симптома, длительность менструации, ее периодичность, цикличность. Данные объективного анализа в сочетании с тщательно собранным анамнезом во многом облегчают клиническую диагностику заболевания. Клинические проявления аденомиоза чрезвычайно вариабельны и зависят от возраста больных, длительности и течения заболевания, локализации патологического процесса, площади поражения, психо-эмоционального состояния женщины, наличия сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.
Основными жалобами больных аденомиозом являются: дисменорея, 86,1%, меноррагия — 42,5%, пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей — 35,0%, бесплодие – 20%. Кроме того, жалобы на боли в нижних отделах живота беспокоят 45,0% пациенток; боли в области таза, не связанные с менструацией или половым актом, – 25,0%; диспареунию отмечали 32,5% больных. У каждой пятой женщины дисменорея сопровождается головной болью и головокружением. Повышенную раздражительность, угнетенное настроение, снижение работоспособности и невротические расстройства отмечают 57,5% женщин. У большинства болевой синдром сопровождается общей слабостью, чувством тревоги, страха, возбудимостью, эмоциональной лабильностью, рассеянным вниманием, снижением памяти, нарушением сна и другими психо-астеническими проявлениями, которые беспокоит каждую вторую пациентку [1, 9, 12–14].
В последние годы УЗИ повсеместно применяется для диагностики различных гинекологических заболеваний. Высокая информативность, неинвазивность, безвредность УЗИ способствует его широкому применению в качестве скринингового метода диагностики аденомиоза, позволяя проводить дифференциальную диагностику между различными гинекологическими заболеваниями. Приводимые в медицинской литературе данные об информативности УЗИ в выявлении аденомиоза достаточно разноречивы и колеблются от 20 до 94% [1, 13]. Основным эхографическим признаком, на основании которого в клинической практике диагностируют аденомиоз, чаще всего является неоднородная структура миометрия, соотношение толщины стенок тела матки. Для повышения точности диагностики аденомиоза необходимо определение нескольких эхографических признаков заболевания с обязательным сопоставлением с клиническими данными. Грамотная интерпретация ультразвуковых симптомов аденомиоза позволяет не только поставить правильный клинический диагноз, но и разработать рациональную тактику лечения.
Существуют различные подходы в лечении аденомиоза, в зависимости от формы и клинических проявлений болезни. Актуальной проблемой на сегодняшний день является лечение диффузной формы аденомиоза как наиболее трудно диагностируемой и поддающейся лечению. Клинические проявления аденомиоза и данные инструментальных методов исследования определяют показания к соответствующему лечению, включающему в себя гормональную, хирургическую и комбинированную терапию. Выбранная тактика лечения больных аденомиозом основана на восстановлении репродуктивного потенциала женщины и уменьшении клинических проявлений заболевания, ухудшающих качество жизни пациентки.
В настоящее время из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения аденомиоза, практическую значимость сохраняют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), антигонадотропины, антипрогестагены, прогестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) [15]. Вид гормональной терапии, дозировка, продолжительность, длительность интервала между курсами определяются индивидуально в зависимости от клинической симптоматики, возраста, эффективности ранее проведенной терапии, переносимости препарата, общего состояния и финансовых возможностей пациентки.
Согласно рекомендациям ведущих гинекологических обществ, КОК являются препаратами, применяемыми для купирования связанной с аденомиозом тазовой боли у женщин, не имеющих противопоказаний к их использованию и не планирующих беременность на данный момент времени. Применяются КОК в пролонгированном и непрерывном режиме, до тех пор, пока у женщины не возникает желания восстановить репродуктивную функцию. Антигонадотропины (даназол) в настоящее время применяются редко в связи с наличием большого количества побочных эффектов. Кроме того, лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не предотвращая ее повторные проявления. Группа антипрогестагенов (неместран, мифепристон) обладает антипрогестагенным, чаще проандрогенным, антигонадотропным, а значит, и антиэстрогенным свойством, в связи с чем на фоне лечения возникает аменорея или «псевдоменопауза». Однако применение антигестагенов ограничено в связи с наличием таких побочных эффектов, как прибавка массы тела, акне, себорея, гирсутизм, понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсия, аллергические реакции. [16].
К гормональному лечению аденомиоза также относят препараты группы гестагенов – синтетических гормонов с прогестеронподобной активностью, аналогично угнетающих функциональную активность по оси «гипофиз – яичник» и подавляющих пролиферативный процесс эндометрия [17]. Поскольку гестагены бывают производными различных стероидов (19- нортестостерона, прогестерона), то они существенно различаются по своему действию. К производным прогестерона относится препарат дроспиренон, обладающий выраженным прогестагенным и антиминералокортикоидным эффектом, при отсутствии эстрогенных, андрогенных и глюкокортикоидных свойств. К 19-нортестостерону относятся препараты диеногест и визанна. Препараты данной группы индуцируют ановуляторное состояние после одного месяца лечения, тем не менее не блокируют полностью синтез эндогенных эстрогенов, не вызывают побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенией – приливы и снижение минеральной плотности костной ткани [17, 18]. Гестагены активируют фермент 17-β-дегидростероид-дегидрогеназу, отсутствующий в очагах аденомиза, что приводит к активному превращению эстрадиола в эстрон и локальной гиперэстрогении. Также гестагены блокируют простагландин Е2, являющийся главным медиатором боли при аденомиозе. Применение гестагенов приводит к подавлению пролиферации эндометрия и неоангиогенеза, ингибированию гонадотропинов.
Гормональная терапия аГНРГ в настоящее время наиболее эффективна, так как блокируются рецепторы ГнРГ не только в гипофизе, а также в яичниках, эндометрии, молочных железах. Основная цель назначения препаратов этой группы заключается в угнетении активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и в развитии атрофических (децидуоподобных) изменений в гетеротопических очагах.[19] Применение аГнРГ проявляется гормональной менопаузой, сопровождающейся всеми теми же симптомокомплексами, что и естественное выключение функции яичников у женщин в климактерическом возрасте. Показателями эффективного действия аГнРГ является значительное и одинаковое уменьшение таких симптомов, как меноррагия, метроррагия, диспареуния, дизурия, тазовые боли после 4–6 инъекций у больных с аденомиозом [20].
Общеизвестно, что наиболее выражен терапевтический эффект при начальной степени поражения. Во многом это связано с тем, что при начальной стадии развития заболевания изменения преимущественно имеют функциональный характер, в то время как при прогрессировании патологического процесса неизбежны уже и анатомические изменения. Для достижения стойкого терапевтического эффекта необходим длительный прием гормональных препаратов, что далеко не безразлично для контингента больных, имеющих высокую частоту различной соматической патологии. Несмотря на хорошие результаты гормонотерапии в лечении аденомиоза, супрессивная терапия, оказывающая воздействие только на одно из важнейших звеньев патогенеза, не может привести к полному излечению больных аденомиозом; заболевание входит в состояние ремиссии на 4–6 месяцев, уменьшая выраженность клинической симптоматики, а затем клиника заболевания может возобновляться [21].
Целесообразным в лечении аденомиоза является применение эндохирургической технологии у больных репродуктивного возраста, желающих сохранить менструальную и генеративную функцию, а также при наличии противопоказаний к радикальному хирургическому лечению и длительной супрессивной гормональной терапии. С появлением эндохирургических технологий расширились возможности органосохраняющего лечения аденомиоза. Наиболее прогрессивным на сегодняшний день является лазерный дриллинг. Лазерный дриллинг тела матки производится с помощью гольмиевого лазера, обладающего высокой импульсной мощностью (>4 кВТ), позволяющего получить эффект сильного локального испарения биологических тканей в точке приложения. Также лазер имеет малую глубину проникновения одного импульса, составляющего всего 0,2–0,4 мм, что позволяет визуально контролировать глубину поражения подлежащих тканей. При этом практически отсутствуют карбонизация и ожоговая реакция тканей, что предотвращает формирование грубых рубцов [22,23].
По данным исследований некоторых авторов, клиническим результатом лазерного дриллинга тела матки является уменьшение размеров тела матки при диффузной форме аденомиоза и/или уменьшение очаговых образований при узловой форме. Подобный эффект достигается за счет равномерного распределения в объеме патологического образования лазерной энергии, преобразующейся в тепловую, что приводит к локальному асептическому некрозу, образованию соединительной ткани и фиброзу патологических очагов. При оценке менструальной функции, после проведения лазерного дриллинга тела матки отмечено значительное уменьшение продолжительности и интенсивности менструаций, в том числе у больных с геморрагической формой аденомиоза [24]. В свете новых данных очевидно, что лазерный дриллинг тела матки способствует укреплению мышечной ткани, благодаря чему затрудняется проникновение эндометрия в подлежащие слои миометрия, что может считаться патогенетически обоснованным способом хирургического лечения аденомиоза [21, 25–27].
К альтернативным методам лечения аденомиоза можно отнести аблацию фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (ФУЗ-МРТ), комбинированую терапию, эмболизацию маточных артерий, гистерэктомию. Успех в лечении больных аденомиозом определяется выбором оптимального метода или комбинацией различных методов в каждом конкретном случае. Выбор объема оперативного вмешательства на матке у больных аденомиозом следует решать индивидуально, исходя из положений органосохраняющей концепции, согласно которой следует удалять только патологически измененные ткани. Среди практических врачей существует установившееся мнение, что гистероэктомия является радикальным хирургическим лечением, используемым в прошлом веке, и не может считаться методом выбора на современном этапе развития медицины [1, 11, 17, 21, 24, 28].
ФУЗ-МРТ-аблация является достаточно безопасным методом органосберегающего лечения больных с аденомиозом, но с целью профилактики осложнений и нежелательных явлений необходимо строго придерживаться критериев отбора больных и правил выполнения процедуры. ФУЗ-МРТ-аблация характеризуется избирательным разрушением ткани в пределах небольшого фокусного объема на точном расстоянии от источника ультразвука. При проведении ФУЗ-аблации под контролем МРТ строго прослеживается ход процедуры, оптимально нацеливается окустическая энергия, контролируется уровень термического воздействия на всем протяжении ультразвукового луча.
Эмболизация маточных артерий может быть предложена в качестве эффективного метода остановки маточных кровотечений у пациенток с аденомиозом в перименопаузальном возрасте. Показаниями к ней являются выраженные клинические проявления заболевания, отказ женщины от радикального хирургического лечения с последующей гормонотерапией.
Комбинированная терапия аденомиоза заключается в поэтапном сочетании оперативного и консервативного лечения. На первом этапе производится органосохраняющая операция (удаление узла аденомиоза) с последующим применением ранее указанных гормональных препаратов. Также с недавних пор практикуется дриллинг тела матки с применением гольмиевого лазера и последующим вторым этапом гормональной терапии. Немногочисленные исследования показывают увеличение эффективности лечения аденомиоза с помощью такого метода. Результаты лечения оцениваются по данным УЗИ – размеры матки до оперативного вмешательства, через 3, 6 и 12 месяцев.
Выбирая комбинированный метод лечения аденомиоза, мы воздействуем на несколько звеньев патогенеза, что увеличивает шансы пациентки в реализации репродуктивной функции [24]. Кроме того, лучшие результаты были получены в тех случаях, когда гормональная терапия начиналась в раннем послеоперационном периоде. Курс консервативного лечения должен быть не менее 3 месяцев; более длительное использование препарата определяется степенью аденомиоза, возрастом женщины, конкретной клинической ситуацией. Аргументом в пользу необходимости назначения гормономодулирующей терапии после хирургического лечения служит частота рецидивов: 15–21% – через 1–2 года, 36–47% – через 5 лет и 50–55% – через 5–7 лет [16].
Вне зависимости от клинической картины (наличие болей, бесплодия, ациклических кровяных выделений, меноррагий и др.), лечение аденомиоза показано всем женщинам, из-за возможного прогрессирования патологического процесса в течение года с момента диагностирования заболевания. Учитывая непредсказуемость течения аденомиоза, закономерно возникает вопрос о выборе такого метода и режима медикаментозного лечения, который способствовал бы стойкой ремиссии заболевания. Выше перечисленные методы орагносохраняющего лечения аденомиоза находятся в стадии изучения; выбор терапии требует индивидуального подхода с учетом возраста, соматического статуса и характера выявленных нарушений. Объективная и субъективная эффективность органосохраняющего лечения аденомиоза тем выше, чем раньше начата терапия от момента возникновения заболевания. К сожалению, до настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения не привела к полному излечению и не позволила избежать рецидивов заболевания вследствие множественных полисистемных нарушений, лежащих в основе этиопатогенеза аденомиоза.
