Проблема лечения женщин в климактерическом периоде была актуальна во все времена. Общее биологическое старение организма, параллельно сопровождается физиологическими инволютивными процессами в репродуктивной системе, главным из которых является угасание функции яичников. Данный период занимает особое место в жизни женщины, учитывая одну из его основных характеристик – длительность существования во времени. Климактерий включает в себя продолжительный отрезок жизни от 40 до 65–70 лет и подразделяется на несколько периодов (менопаузальный переход, менопауза, постменопауза), продолжительность которых не зависит от паспортного возраста женщины, а определяется совокупностью индивидуальных клинико-эндокринных характеристик [1, 2].
К сожалению, качество жизни женщин в климактерии снижается за счет появления новых патологических состояний, которые причиняют несомненные физические и психологические страдания. Одним из ранних проявлений является наличие неприятного запаха из влагалища, диcкомфорта в области наружных половых органов в виде зуда и белей.
Для менопаузального перехода характерно первое физиологическое снижение лактобацилл и соответственно уменьшение расщепления гликогена до молочной кислоты, что нарушает формирование нормальной кислой среды влагалища, необходимой не только для сохранения качественного видового состава биотопа влагалища, но и для поддержания увлажненной слизистой. Параллельно низкому титру лактобацилл и увеличению pH влагалищного содержимого (более 5,0) наблюдается высокая общая микробная обсемененность условно-патогенными микроорганизмами. Учитывая характеристику бактериального вагиноза как невоспалительного заболевания, проявляющегося только двумя клиническими симптомами (увеличение объема вагинальных выделений и появление неприятных запахов при отсутствии зуда и жжения), возникает мысль о существовании в менопаузальном переходе смешанного неспецифического вагиноза. С другой стороны, наличие признаков бактериального вагиноза (положительные критерии Амселя) совершенно не исключают появления в вагинальных выделениях дополнительно лейкоцитов, и тогда надо рассматривать данное состояние как наличие двух процессов во влагалище: бактериальный вагиноз и неспецифический (анаэробный или аэробный) вагинит [3]. Трудность в диагностике данных патологических процессов во влагалище обусловлена еще и желанием женщины «помочь себе самой», поэтому мы проводим первые консультации и анализы уже на неоднократно проведенном лечении, что полностью нивелирует первичную картину заболевания [4, 5].
У женщин постменопаузального периода на первый план чаще всего выступают жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов, и неприятный запах из влагалища. Количество выделяемого секрета в данном возрастном периоде увеличивается и связано это с новым состоянием биотопа влагалища: крайне низким титром или полным отсутствием лактобацилл, низкой общей микробной обсеменностью (102–104 КОЕ/мл), содержанием лейкоцитов более 15–20 в поле зрения, что связано не с воспалительной реакцией во влагалище, а с атрофией поверхностных слоев эпителия. На фоне «губительного» снижения доминирующей лактофлоры низкая общая микробная обсеменность выступает как «агрессивный фактор», способный запускать порочный круг для развития хронического рецидивирующего процесса. Еще одной особенностью этого возрастного периода является состояние самого макроорганизма, который представлен различной экстрагенитальной патологией, протекающей с ослаблением иммунной системы или нарушением секреторного звена иммунитета (сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, хронические заболевания почек, желудочно-кишечного тракта). Все это влияет на «микромир» влагалища, и в первую очередь на рецидивы такого состояния, как вагинальный вульвокандидоз. Грибы семейства Candida в симбионтном количестве населяют слизистую оболочку влагалища у 10–30% здоровых женщин по всему миру; кроме того, они входят в состав нормальной микрофлоры рта и толстой кишки большинства здоровых людей [1]. Само по себе кандидоносительство не является заболеванием, так как не вызывает воспаление влагалища, вследствие чего клинические проявления отсутствуют. Однако при появлении благоприятных условий, и в частности период постменопаузы, грибы начинают усиленно размножаться, вызывая типичные признаки заболевания – зуд, жжение, творожистые выделения, тем самым увеличивая количество отделяемого из влагалища. Неоспоримыми фактами при изучении вульвовагинального кандидоза является то, что кандидоз не передается половым путем (и в связи с этим исключен из числа инфекций, передаваемых половым путем), и неоднократным назначением пероральных противогрибковых средств для эрадикации Candida из кишечника не удается добиться предотвращения рецидивов генитального кандидоза [5]. Работами многочисленных российских и зарубежных ученых было показано, что хроническое и рецидивирующее течение кандидоза возникает на фоне локального иммунодефицита, при метаболических нарушениях, с преимущественным поражением именно вагинального эпителия [4, 6].
Учитывая вышеизложенное, мы обратили внимание на новый комбинированный препарат локального действия для терапии бактериальных, грибковых и смешанных вагинозов – клиндацин Б пролонг («Акрихин», патент № 2479305 C2). В состав препарата входит антибиотик широкого спектра действия клиндамицин (2%) и антимикотик – бутоканазол (2%). Клиндамицин относится к антибиотикам группы линкозамидов и оказывает как бактериостатическое, так и, в отношении некоторых микроорганизмов, бактерицидное действие. Спектр активности данного антибиотика разнообразен – это и грамположительные, и грамотрицательные факультативные анаэробы (Micoplasma hominis, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides spp., Modillincus spp., Fusobacterium spp.), грамположительные аэробы (Staphilococcus spp., Streptococcus spp.). Отличительной особенностью клиндамицина является его высокая активность к Gardnerella vaginalis и Atopobium vagina, главным инициаторам хронического рецидивирующего вагиноза и активным «сожителям» биопленок. Особенностью фармакокинетики местной формы является низкая системная абсорбция клиндамицина: после однократного интравагинального ведения 100 мг клиндамицина в среднем 4% введенной дозы подвергается системной абсорбции.
Другим составляющим препарата клиндацин Б пролонг является антимикотик азольного ряда – бутаконазол, который обладает двумя механизмами воздействия на основный структурный элемент клеточной мембраны гриба (эргостерол): фунгистатическим и фунгицидным эффектами (дефицит эргостерола предотвращает образование дочерних клеток, снижает прочность клеточной стенки и не позволяет поддерживать осмотическое давление, в результате чего внутри клетки происходит накопление метаболитов и поступление воды по градиенту концентраций, приводящей к разрыву клетки). В рекомендациях 2010 г., разработанных СDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний, США), среди антимикотиков для лечения острого и неосложненного вульвовагинального кандидоза на первом месте стоит бутоканазол в виде 2% вагинального крема. Фармакокинетика данного препарата при местном использовании характеризуется высокими концентрациями действующего вещества и минимальной системной абсорбцией (только 1,7% введенной дозы попадает в системный кровоток).
Еще одна немаловажная особенность данного препарата заключается в том, что он обладает высокой чувствительностью к non-albicans видами кандид (подтверждена в лабораторных условиях еще в 90-х годах ХХ века): C. glabrata, C. crusei, C. parapsilosis, которые являются одними из основных возбудителей рецидивирующего вульвовагинального кандидоза [7].
Широкий спектр антибактериального и противогрибкового действия препарата клиндацин Б пролонг позволяет отнести его к группе препаратов для эмпирической терапии.
Одним из них главных положительных характеристик данного препарата является путь ведения, форма выпуска и кратность использования, что определяет на сегодняшний день комплаентность, заметно влияющую на успешность мероприятий, выполняемых пациенткой самостоятельно. Трехдневный курс терапии не обременителен по времени и, соответственно, наиболее удачен, что повышает приверженность к данному виду лекарственной формы.
Материал и методы исследования
Исходя из вышеизложенного, для изучения эффективности препарата клиндацин Б пролонг нами была сформирована группа пациенток из 28 женщин от 53 до 65 лет (средний возраст 59 лет) с жалобами на дискомфорт в области наружных половых органов в виде зуда, белей и неприятного запаха. Под клинической эффективностью препарата рассматривались две составляющие: полное исчезновение субъективных признаков и количество рецидивов в первый месяц после окончания терапии. Субъективный компонент включал в себя временной интервал от начала лечения до прекращения выраженности дискомфорта со стороны влагалища и вульвы (зуд, запах, бели).
Критерии включения: пациентки периодов менопаузального перехода и постменопаузы; субъективные признаки заболевания (зуд, запах, бели); длительность заболевания более 1 месяца; неоднократно проводимая местная терапия; подтвержденный дисбиоз влагалища диагностическим тестом «Фемофлор».
Критерии исключения: женщины старше 65 лет, пациентки со специфическими и неспецифическими инфекциями, передаваемыми половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа (ВПГ), вирус папилломы человека низко- и высокоонкогенного типов (ВПЧ ВКР и НКР).
Всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование: общий осмотр и гинекологическое обследование, кольпоскопия, вагиноскопия, вульвоскопия, цитологическое исследование с шейки матки и мазков-отпечатков с поверхности влагалища и вульвы, бактериоскопия содержимого влагалища и слизи цервикального канала, обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, определение pH влагалищного содержимого, исследования мазков-соскобов с поверхности шейки матки и цервикального канала, с боковых стенок влагалища, вульвы для выявления специфической и неспецифической инфекции, передаваемой половым путем (хламидиоз, мико- и уреаплазмоз, ВПЧ НКР и ВПЧ ВКР, ВПГ 1-го, 2-го типа) методом ПЦР. В качестве диагностического теста для изучения микробного состава влагалища использовали тест «Фемофлор».
Терапия дисбиотических нарушений складывалась из 2 этапов: на первом этапе был назначен комбинированный препарат клиндацин Б пролонг по схеме: 1 аппликация препарата интравагинально на ночь 3 дня (3 упаковки на курс лечения); на втором этапе – лактожиналь для закисления влагалищной среды с целью восстановления нормальных значений pH (1 свеча интравагинально на ночь 14 дней).
Результаты исследования
При проведении первого этапа такие субъективные признаки заболевания, как зуд, запах исчезли уже после первого дня лечения у 23 пациентов (82%), по окончанию курса терапии данный симптом отсутствовал у всех исследуемых пациентов. Второй этап терапии был начат через 5 дней после окончания первого, с целью оценки второго субъективного признака – бели. Оказалось, что еще на фоне лечения пациентки отмечали уменьшение специфических выделений из половых путей. В течение исследуемых 5 дней после проведенной терапии препаратом клиндацин Б пролонг выделения отсутствовали и дискомфорта в области наружных половых органов не отмечала ни одна из респондентов.
Второй этап был проведен всем пациенткам, и по его окончании в течение месяца мы оценивали количество рецидивов и наличие побочного эффекта при назначении любых живых пробиотиков – манифестацию вульвовагинального кандидоза. Ни одна из пациенток в течение месяца после двухэтапной терапии смешанного вагиноза не предъявляла жалоб на возникновения рецидива и проявления вульвовагинального кандидоза.
Заключение
Учитывая все выше изложенное, нам бы хотелось пополнить ряды комбинированных препаратов для лечения смешанных кандидозов, бактериальных вагинозов и вульвовагинальных кандидозов новым препаратом для эмпирической терапии – клиндацин Б пролонг. Данный препарат на сегодняшний день может занять первую строчку в терапии смешанных вагинозов/вагинитов именно у женщин менопаузального перехода и постменопаузы, учитывая биологическую возрастную специфику. И комплаентность к данному препарату (форма и кратность) вполне приемлема для данных периодов жизни женщин как с терапевтической, так и с социальной сторон.
