Инфекционно-воспалительные заболевания шейки матки и влагалища являются одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Широкий спектр этиологических агентов обуславливает 35–70% визитов пациенток на прием к врачу амбулаторно-поликлинического звена [1–3]. Среди наиболее частых причин обращения – симптомы, ассоциируемые с выделениями из влагалища, зудом, жжением, неприятным запахом из половых путей. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у женщин в возрасте от 15 до 24 лет [4]. При этом приблизительно в 50% случаев при назначении терапии не наблюдается полной элиминации возбудителей заболевания. Как правило, пациентка отмечает лишь субъективную положительную динамику, не подтвержденную результатами лабораторных исследований, что в результате приводит к рецидивирующему течению заболевания с развитием хронического воспалительного процесса шейки матки и влагалища [2, 4, 5].
Все вышеперечисленное привлекает пристальное внимание исследователей. Более того, усовершенствование методов диагностики и лечения цервицитов и вагинитов является одной из приоритетных задач общественного здравоохранения. Особого внимания заслуживает вероятность развития осложнений вследствие отсутствия или неэффективности проведенного лечения: воспалительных заболеваний органов малого таза, спаечного процесса, синдрома хронической тазовой боли, полипов эндометрия и цервикального канала, эндометрита и др. Проведенное в 2022 г. исследование демонстрирует, что отсутствие эффективного лечения цервицитов и вагинитов может в 3 раза повышать риск развития бесплодия [6]. В другом многоцентровом исследовании, в котором проводилось наблюдение за 8151 беременной женщиной, показано, что преждевременные роды были ассоциированы с хроническим цервицитом в 76,3% случаев [7].
Следует отметить, что на сегодняшний день воспалительные заболевания шейки матки и влагалища рассматривают как один из клинически значимых кофакторов развития канцерогенеза. Вместе с тем доказано, что длительно текущий воспалительный процесс является предиктором персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ) [8]. По данным ряда авторов, до 86% пациенток с хроническим цервицитом инфицированы ВПЧ [2, 9, 10]. Важной особенностью является тот факт, что ВПЧ и воспалительный процесс характеризуются как прямой, так и обратной причинно-следственной связью. Воспаление стимулирует пролиферацию клеток базального слоя многослойного плоского эпителия, в результате чего ВПЧ инфицирует эпителиальные клетки. Инфицированные базальные клетки продуцируют дочерние клетки, одни из которых мигрируют из базального слоя клеток и участвуют в процессе дифференцировки, а другие продолжают делиться, действуя как очаг репликации вирусных ДНК. С другой стороны, в результате интеграции ВПЧ в геном клетки происходит нерегулируемая гиперэкспрессия раннего вирусного белка Е5, приводящая к повышению уровня циклооксигеназы, активации выброса простагландинов и формированию воспалительного процесса [11].
Сложность в диагностике и лечении заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта инфекционно-воспалительного генеза заключается в значительной вариативности этиологических факторов. В ряде случаев выявляется заболевание смешанной этиологии, ассоциированное как с вирусной, так и с бактериальной инфекцией, что существенно осложняет назначение эффективной терапии. Развитие цервицитов и вагинитов может быть обусловлено бактериальным вагинозом (БВ), вульвовагинальным кандидозом (ВВК), аэробным вагинитом (АВ), вирусными инфекциями (вирус простого герпеса, ВПЧ, вирус иммунодефицита человека), другими специфическими возбудителями (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).
Назначаемая терапия включает антибактериальные, противогрибковые, противотрихомонадные, противовирусные препараты с учетом выявленных возбудителей заболевания [2]. Поэтому в настоящее время для терапии цервицитов смешанной этиологии целесообразно применение комплексного лечения, способного элиминировать широкий спектр этиологических агентов [12, 13].
Опираясь на данные научной литературы о действии компонентов воспаления, можно сделать вывод о том, что одним из наиболее значимых факторов с точки зрения патогенеза является повреждение клеток эпителия [14, 15]. С одной стороны, это объясняется непосредственно воздействием инфекционного агента, с другой – опосредовано выделяемыми эндо- и экзотоксинами [2]. В совокупности происходит нарушение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов. В связи с этим при вагинитах и цервицитах различной этиологии целесообразно назначение препаратов, обладающих иммуномодулирующим и регенерирующим действиями, одним из представителей является пептидно-белковый комплекс из природных пептидов и цитокинов. Локальное применение стандартизированного комплекса цитокинов регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров. Важной особенностью является выбор препарата, действие которого направлено на стимуляцию репарации дефектов ткани за счет восстановления клеток слизистых и нормализации их функциональной активности.
Одним из таких препаратов является «Суперлимф», который демонстрирует клиническую эффективность в лечении цервицитов смешанной этиологии, что подтверждается данными литературы и результатами проведенных исследований [14, 16, 17]. Действие препарата обусловлено комплексом входящих в его состав компонентов: интерлейкинов-1 и -6, обеспечивающих мобилизацию воспалительного ответа, фактора некроза опухоли-α, защищающего клетки от инфекционных агентов, фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов, способствующего поступлению фагоцитирующих клеток в очаг воспаления, трансформирующего фактора роста, ассоциированного с обратной регуляцией воспалительной реакции.
Цель исследования: оценить эффективность пептидно-белкового комплекса из природных пептидов и цитокинов в терапии цервицитов и вагинитов смешанной этиологии.
Материалы и методы
В научно-поликлиническом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России накоплен собственный опыт применения препарата «Суперлимф» при цервицитах, ассоциированных с полиэтиологическим компонентом. Проведен сравнительный анализ результатов терапии 80 пациенток с диагностированным цервицитом, ассоциированным с БВ, ВВК и ВПЧ.
Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-й группе (n=40) была назначена стандартная комплексная терапия в сочетании с препаратом «Суперлимф», свечи ректально по 25 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней; во 2-й группе (n=40) применялась стандартная комплексная терапия без пептидно-белкового комплекса из природных пептидов и цитокинов.
Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с учетом динамики жалоб, клинической картины заболевания и лабораторных критериев через 1 и 3 месяца после окончания терапии.
Результаты
Основным клиническим проявлением являлись обильные слизисто-гнойные выделения из половых путей (у 81,3% пациенток). При анализе результатов микроскопического исследования мазков у всех пациенток выявлена локальная воспалительная реакция на основании количества лейкоцитов в поле зрения и наличия парабазальных клеток, соотношения лейкоцитов и эпителиальных клеток. При культуральном методе исследовании у 54 (67,5%) пациенток был установлен смешанный характер микробиоценоза влагалища. Среди инфекционных агентов выявлены грибы рода Candida, Gardnerella vaginalis в высоком титре, условно-патогенные микроорганизмы родов Enterobacteriaceae и Enterococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae в низких тирах. Следует отметить, что полученные данные согласуются с современными представлениями о роли сочетанных возбудителей в возникновении цервицитов [2, 4, 8]. У всех пациенток по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени был обнаружен ВПЧ. Обращало на себя внимание, что лидирующим по частоте встречаемости был 16 генотип ВПЧ (41,3%), за которым следовали 52 (17,5%) и 33 (12,5%) генотипы. Медиана вирусной нагрузки ВПЧ составила 4,7 lg (3,5; 5,6).
При контрольном исследовании через 1 месяц после проведенного лечения у 2/40 (5%) пациенток 1-й группы сохранялись жалобы на патологические выделения из половых путей. Вместе с тем ни в одном случае не было отмечено побочных реакций. Во 2-й группе у 6/40 (15%) женщин сохранялись клинические проявления заболевания в виде умеренных выделений из половых путей, зуд, дискомфорт в области влагалища (рис. 1).
При контрольном культуральном исследовании у 2/40 (5%) пациенток 1-й группы были обнаружены грибы рода Candida (C. albicans), во 2-й группе – у 2/40 (5%) женщин обнаружены G. vaginalis, у 3/40 (7,5%) – грибы рода Candida (в 2 случаях – C. albicans, в 1 случае – C. glabratа), у 1/40 (2,5%) – сочетание Candida и Streptococcus agalactiae в диагностически значимом титре. При микроскопическом методе исследования выявлены ключевые клетки у 2 пациенток, дрожжевые клетки – у 6 и грамположительные кокки – в 1 случае.
Обращает на себя внимание тот факт, что при контрольном проведении тестирования на ДНК ВПЧ через 1 месяц после лечения в 1-й группе пациенток отсутствие ВПЧ наблюдалось в 57,5% случаев, во 2-й – у 27,5% женщин. Кроме того, была повторно рассчитана медиана вирусной нагрузки: в 1-й группе она составила 3,9 lg (3,3; 4,5), во 2-й – 4,4 lg (3,8; 4,9) (рис. 2).
С целью оценки риска развития рецидивов было проведено повторное контрольное обследование включенных в исследование пациенток через 3 месяца после проведенного лечения. В 1-й группе рецидив заболевания не был выявлен ни в одном случае, в то время как во 2-й группе по данным клинико-лабораторного исследования у 4/40 (10%) женщин диагностированы повторные эпизоды цервицита, ассоциированного в 2 случаях с БВ и ВВК, в 1 случае – с БВ и в 1 случае – с АВ.
Обсуждение
Полученный нами опыт согласуется с результатами других проведенных в этом направлении исследований. Так, в исследовании Хурасевой А.Б. и соавт. (2016) проводили оценку рисков развития рецидива цервицита у 70 нерожавших женщин в возрасте от 19 до 25 лет после проведенного лечения. Первая группа пациенток (n=32) получала комплексную терапию (местная и системная антибактериальная терапия, фунгистатические средства и препараты, направленные на восстановление микробиоценоза влагалища), вторая группа (n=38) – комплексную терапию в сочетании с препаратом «Суперлимф» 25 ЕД по 1 свече интравагинально в течение 10 дней. Через 3 месяца после проведенного курса терапии в 1-й группе рецидив цервицита наблюдался в 31,3% случаев, в то время как во второй – в 5,3% [16]. Кроме того, в группе пациенток, принимавших препарат «Суперлимф», элиминация ВПЧ наблюдалась в 7 раз чаще (18,8% против 2,6%).
Пептидно-белковый комплекс из природных пептидов и цитокинов может также применяться в комплексном лечении ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных поражений шейки матки. В исследовании Селиной Н.Н. и соавт. (2018) оценивали эпителизацию шейки матки после проведенной радиоволновой конизации по поводу плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени и показатели элиминации ВПЧ. Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-й (n=30) проводилась конизация шейки матки в сочетании с применением препарата «Суперлимф», во 2-й – только оперативное лечение. Через 30 дней после проведенного лечения в 1-й группе полная эпителизация шейки матки наблюдалась у 100% пациенток, во 2-й – у 80% женщин. Вместе с тем через 6 месяцев наблюдения элиминация ВПЧ в группе пациенток, принимавших «Суперлимф», составила 100%, в группе женщин, которым проводили только хирургическое лечение шейки матки, этот показатель достиг 63,3% [17].
Таким образом, на основании анализа опубликованной литературы и результатов собственного опыта лечения пациенток с цервицитами можно сделать вывод, что использование пептидно-белкового комплекса из природных пептидов и цитокинов является эффективным при лечении микст-инфекции нижнего отдела урогенитального тракта.
Заключение
Проблема цервицитов и вагинитов остается в поле зрения научного интереса во всем мире. Высокий процент рецидивов, хронизация воспалительного процесса, риски развития осложнений обуславливают текущие и будущие задачи в медицинском сообществе. В условиях частого развития рецидивов вследствие недостаточной эффективности терапии чрезвычайно важно назначение лечения, воздействующего на каждый этиологический агент заболевания. Включение в комплексную терапию препарата на основе природных пептидов и цитокинов повышает эффективность лечения и снижает риск развития рецидивов цервицитов и вагинитов смешанной этиологии.
