Гистероскопия является неотъемлемой частью современной гинекологии. Это не только один из самых информативных методов диагностики различной внутриматочной патологии, но и метод хирургического лечения в пределах полости матки [1]. Гистероскопия позволяет провести визуальный осмотр полости матки, обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и прицельную биопсию, при необходимости – хирургическое вмешательство.
Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются инфекционные, особенно после проведения сложных и длительных эндоскопических операций. Проведение традиционной антибактериальной терапии требует пребывания пациентки в стационаре в течение 5–10 дней или ежедневного посещения женской консультации. При этом общепринятой тактикой является выполнение операции на следующий день после поступления пациентки в стационар, выписка осуществляется на второй – третий день после ее выполнения.
В связи с этим поиск высокоэффективных средств профилактики инфекционных осложнений после гистероскопии с учетом целесообразности ранней выписки пациентки и особенностей современной флоры, представленной в виде микробных ассоциаций, является насущной проблемой современной гинекологии.
Наше внимание привлек комбинированный препарат сафоцид, в состав которого входит азитромицин (антибиотик широкого спектра действия, представитель подгруппы макролидов), флуконазол (представитель класса триазольных противогрибковых средств), секнидазол (противомикробное и противопротозойное средство, активен в отношении облигатных анаэробных бактерий, возбудителей некоторых протозойных инфекций: Trichomonas spp., Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Препарат показал эффективность при использовании после медицинского аборта [2]. Длительное действие при однократном приеме позволяет выписывать пациенток в кратчайшие сроки после операции; при наличии факторов высокого риска инфекционных осложнений прием препарата повторяют на 7-е сут в амбулаторных условиях.
Цель исследования: оценить эффективность сафоцида в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у пациенток после гистероскопии.
Материал и методы исследования
Проведено открытое рандомизированное проспективное исследование на базе гинекологического отделения МУЗ КБ № 7 Волгограда (85 коек) и гинекологического отделения ВМКЦ ФМБА России (30 коек). Обследованы 80 пациенток после гистероскопии, которые методом случайной выборки были разделены на 2 группы. Группа сравнения (40 женщин) – пациентки с общепринятой тактикой ведения (при низком инфекционном риске антибактериальные средства не назначали, при наличии факторов риска проводили курс антибактериальной терапии в условиях стационара).
Основная группа (40 женщин) – пациентки, которым проводили профилактику инфекционных осложнений сафоцидом. Назначение сафоцида было дифференцированным: при низком инфекционном риске (плановая гистероскопия, протекающая без осложнений) — однократно сразу
после операции; при наличии факторов риска (пациентки с неразвивающейся беременностью,
гистероскопия с повышенной кровопотерей, технические сложности во время гистероскопии) –
дважды на 1-е и 7-е сут послеоперационного периода (повторный прием препарата амбулаторно).
В процессе исследования 3 пациентки, получавшие сафоцид, и 7 пациенток из группы сравнения, включенных на первом этапе в исследование, не выполнили рекомендации врачей и не обратились на 7-е и 14-е сут для проведения обследования и оценки эффективности, в связи с чем они были исключены из данного исследования. Таким образом, к концу исследования основную группу составили 37 пациенток, группу сравнения – 33 женщины.
Критерии включения: репродуктивный или перименопаузальный возраст, гистероскопия, проведенная в плановом или срочном порядке с диагностической или лечебной целью.
Критерии исключения:
· родильницы, которым гистероскопию проводили в послеродовом или послеоперационном
периоде;
· пациентки с осложненной гистероскопией (кровотечение, перфорация матки, переход на лапаротомию);
· пациентки, которым во время операции проводили гистероскопию и лапароскопию.
Контроль эффективности осуществляли в два этапа:
· клинические данные (жалобы, температура тела, характер влагалищных выделений);
· лабораторные показатели (общий анализ крови, влагалищный мазок, экспрессия TRL в крови и влагалищных выделениях).
TLR4 определяли методом двухцветной проточной цитофлуорометрии (Beckman Coulter FC
500) с помощью моноклональных антител фирмы Immunotech.
TLR4 (toll-like 4 receptor) являются фактором врожденного иммунитета и представляют собой мембранно-ассоциированные молекулы, ответственные за индукцию внутриклеточного воспалительного каскада. Лигандами для TLR4 являются липополисахаридные комплексы грам-негативных бактерий, в меньшей степени – белки теплового шока, фибриноген, гепарина сульфат, фрагменты гиалуроновой кислоты, никель и некоторые другие агенты. TLR4 представлен на моноцитарно-макрофагальных, дендритных, тучных клетках, интестинальном эпителии. Конечной целью воспалительного ответа является удаление повреждающего агента. Недостаточная экспрессия рецептора ассоциируется с хронизацией/затяжным течением инфекции и воспалительного процесса. [5].
Эффективность применения сафоцида оценивали на 7-е сут у пациенток с низким инфекционным риском и дважды (на 7-е и 14-е сут) – с высоким риском.
Обработку полученных данных выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0 Stat-Soft.
Результаты исследования и обсуждение
Данные отчетов гинекологических отделений, где проводилось исследование, свидетельствуют
об увеличении частоты гистероскопий за последние годы: так, если в 2009 г. частота гистероскопий составила 147, в 2010 – 189, то в 2011 г. возросла до 200 операций в год.
Все пациентки поступали в стационар после предоперационного обследования в соответствии с общепринятыми стандартами. Возраст обследованных пациенток был от 27 до 59 лет и составил
47,4±2,1 года в основной группе и 48,1±1,4 года в группе сравнения. Результаты обследования свидетельствуют о наличии экстрагенитальной патологии как у пациенток основной группы, так и
группы сравнения. Причем в обеих группах преобладала патология желудочно-кишечного тракта и
мочевыводящих путей.
Структура гинекологической патологии у обследованных пациенток представлена в табл. 1.
Таблица 1. Гинекологическая заболеваемость у обследованных пациенток.
Обращает на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний в структуре перенесенной ранее гинекологической патологии у обследованных пациенток.
Наиболее частым показанием к проведению гистероскопии в обеих группах были гиперпластические процессы эндометрия (38,2% в основной группе и 22,2% в группе сравнения) и полипы эндометрия (38,2% и 56,7% соответственно). Значительная часть операций проводилась с целью уточнения диагноза миомы матки (17,6 в основной и 11% в группе сравнения) и эндометриоза (8,8 и 11% соответственно). Существенных различий в показаниях в сравниваемых группах нет, что подтверждает случайное распределение пациенток по группам.
Ведение послеоперационного периода у всех пациенток проводилось в соответствии с рандомизацией. Число пациенток с низким инфекционным риском составило меньшинство в обеих
группах – 9 (24,3%) пациенток в основной группе и 8 (24,2%) в группе сравнения.
Все пациентки основной группы получили сафоцид в день операции, были выписаны на следующий день после ее проведения, при наличии факторов риска инфекционных осложнений они получили сафоцид для повторного приема на 7-е сут. Пациентки группы сравнения с низким инфекционным риском также были выписаны на вторые сутки с рекомендациями обратиться к врачу на 7-е сут для проведения контрольного обследования и получения результатов гистологического исследования. Пациентки группы сравнения, имеющие факторы инфекционного риска, находились в стационаре в течение 5–8 дней и получали общепринятую антибактериальную терапию (цефалоспорины 2–3 поколений).
На 7-е сут послеоперационного периода оценивали эффективность проводимой профилактики
инфекционных осложнений после гистероскопии. Ни у одной из пациенток обеих групп не было инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Показатели общего анализа крови указывали на неосложненное течение послеоперационного периода в обеих группах. Показатели микроскопии влагалищного мазка коррелировали с данными клинических наблюдений, что подтвердило отсутствие патогенной флоры у пациенток обеих обследованных групп (табл. 2).
Таблица 2. Данные бактериоскопии у пациенток сравниваемых групп.
Менее выраженная клиническая эффективность традиционной послеоперационной фармакотерапии по сравнению с сафоцидом в настоящем исследовании ассоциировалась с менее выраженной экспрессией TLR4 на гранулоцитах и моноцитах (12,7±0,9 против 6,4±0,32%). Исходя из того, что группы в начале исследования были сопоставимы по всем параметрам, мы предположили, что сафоцид может обладать собственным иммунотропным действием.
Однако для азитромицина, входящего в состав препарата, описан противоположный эффект,
связанный с ингибицией TLR4-зависимого пути активации иммунного ответа [4, 6].
Данных о возможном прямом вмешательстве флуконазола на экспрессию TLR4 мы в литературе не встретили, однако его усиленная экспрессия на фоне грибковой инвазии [3] должна уменьшаться на фоне эффективной противогрибковой терапии, что входит в противоречие с полученными нами результатами.
Третьим компонентом сафоцида является секнидазол – синтетическое производное нитроимидазола. Несмотря на то, что для препаратов данной группы наиболее типичен TLR7/8-зависимый путь активации клеток иммунной системы, имидазольные структуры могут вовлекаться в активацию и TLR4 [5].
Результаты проведенного исследования указывают на высокую эффективность комбинированного препарата сафоцид для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений у пациенток после гистероскопии. Его использование обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода при ранней выписке из стационара, что дает дополнительные экономические преимущества.
Данные лабораторных исследований подтверждают, что эффект однократного приема препарата в день операции сопоставим с курсом антибактериальной терапии цефалоспоринами 2–3 поколений. Результаты изучения экспрессии Toll-рецепторов у пациенток сравниваемых групп указывают на несомненное участие врожденного иммунитета в определении особенностей течения послеоперационного периода, однако особенности их изменений под влиянием различных медикаментозных средств требует дальнейшего изучения.
