Cancer and pregnancy

Pauker W.A., Shmakov R.G.

Hospital of Bremen Nord, Germany; Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow
Recently, women have delayed childbirth until they achieve their professional carrier so its rate after the age of 30 years increases significantly, which is associated with more frequently diagnosed cancer during pregnancy. It has long been considered that pregnancy must be interrupted when a malignant disease is diagnosed during pregnancy, but recent investigations have indicated that appropriate treatment may be performed during pregnancy in most cases, without jeopardizing the life of the mother and fetus. The review describes the controversial issues of diagnosis, treatment and management using chemotherapy during pregnancy.

Keywords

cancer
pregnancy
chemotherapy
radiotherapy

Еще 50 лет назад американский хирург и основоположник онкохирургии B.F. Byrd в статье о лечении опухолей молочной железы во время беременности выдвинул тезис, что «не беременность должна быть прервана, а рак» [1]. Первое сообщение о положительном применении химиотерапии во время беременности в случае лечения хронического миелолейкоза уретаном у 30-летней беременной датируется 1946 годом [2]. С тех пор прошли десятилетия, появилось множество новых медикаментов, часть из которых – с избирательным механизмом действия на клеточном и молекулярном уровне, что привело к улучшению результатов лечения и прогноза заболевания в онкологии [3].

Редкая встречаемость онкологического заболевания во время беременности (1 на 1000) [4] и, как следствие этого, описание единичных случаев, наблюдений, базирующихся на серии случаев, ретроспективный анализ этой патологии – наиболее часто встречающаяся форма научных сообщений с низким уровнем доказательности [5, 6]. Отсутствуют мультицентровые, рандомизированные исследования при единичном числе когортных и проспективных исследований с коротким периодом наблюдений, как о влиянии беременности на течение онкологического заболевания, так и на состояние здоровья новорожденного при проведении химиотерапии. Вышесказанное ставит практикующих врачей перед сложной задачей в выборе оптимальных методов диагностики и лечения, требует дальнейших исследований и методических разработок по ведению беременности, осложненной онкологическим заболеванием [7–10].

Проблема сочетания онкологического заболевания и беременности становится также актуальной в связи с тем, что в настоящее время в развитых странах планирование семьи женщины откладывают на более поздний срок. В Англии, Дании и Германии возраст первородящих за последние 3,5 десятилетия увеличился в среднем на пять лет и составляет сейчас 30 лет [11].

За короткий промежуток времени процент женщин, родивших после 40 лет, в Германии увеличился до 4,3% и составил в 2011 г. 28 470 родов [12]. При этом риск возникновения рака также увеличивается с возрастом.

В ГДР за период 1970–1979 гг. была зарегистрирована 31 353 случая заболевания раком на 2 103 112 живорожденных у женщин в возрасте между 15 и 44 годами. В возрасте от 15 до 19 лет частота случаев рака во время беременности составила всего 2 женщины на 100 тыс. живородящих, в то время как в возрастной группе беременных от 40 до 44 лет это соотношение увеличилось в 115 раз и составило 230 случаев на 100 000 живородящих [13].

К сожалению, при учете статистики онкологических заболеваний в большинстве стран не регистрируется сопутствующая беременность, а в перинатальной статистике не учитывается онкологическое заболевание, поэтому данные по частоте распространенности не совсем достоверны [4, 7]. Частота встречаемости злокачественного заболевания во время беременности за год: 180 случаев в Нидерландах, 700 – в Германии, в странах Европейского союза эта цифра уже доходит до 4000 случаев ежегодно, в США эти цифры также колеблются на высоком уровне и составляют 3500–6000 новых случаев в год [14].

Длительное время существовала догма о негативном гормональном влиянии беременности на прогноз опухолевого заболевания, где беременность способствовала прогрессу опухоли и увеличивала частоту рецидива новообразования [14, 15]. В дальнейшем был сделан вывод, что беременность не несет негативного влияния на прогноз онкологического заболевания [3–6, 8–10, 14, 16, 17]. Однако до сих пор как онкологи, так и акушеры-гинекологи не знают современных основ ведения беременности при данной ситуации. В 2012 году бельгийские ученные провели опрос среди акушеров-гинекологов и онкогинекологов из 246 медицинских учреждений 14 стран Европы: 44% опрошенных рекомендовали прерывание беременности при сочетании с онкологическим заболеванием, 58% – индукцию преждевременных родов с последующим началом лечения в послеродовом периоде, а 37% не стали бы проводить химио- или радиотерапию во время беременности. Данные опроса отражают неуверенность коллег при консультации этих пациентов из-за возможного ухудшения прогноза заболевания в сочетании с беременностью и противоречит актуальным данным доказательной медицины [18]. Эти результаты схожи с данными исследовательской группы из Дании, где число артифициальных абортов в группе пациенток с раком молочной железы составило 82% [19].

Рак и беременность, новая жизнь и опасность смерти, радость и отчаяние – сильнейшее потрясение для женщины, плода, семьи и врачей. После постановки такого диагноза пациентка не в состоянии сама справится с ситуацией, находясь в смертельном страхе перед болезнью, что требует от лечащих врачей помимо профессиональной компетенции еще и достаточно высокого уровня знания в области психологии.

Лечение беременной пациентки со злокачественным заболеванием представляет собой этический конфликт, где врач сталкивается, с одной стороны, с отсроченной диагностикой и недостаточно агрессивным, соответственно стадии заболевания, лечением; с другой стороны – с возможным токсичным влиянием определенных методов диагностики и лечения на внутриутробное развитие плода и дальнейшее развитие ребенка. Тактика ведения беременности должна быть обсуждена врачами-специалистами с беременной пациенткой и ее семьей и зависеть от срока беременности, стадии злокачественного заболевания, методов лечения и желания пациентки. Поэтому необходима совместная работа специалистов разных дисциплин медицины, таких как онкология, акушерство, перинатология, онкогематология, психология, репродуктивная медицина, а при необходимости – хирургия и лучевая диагностика [3, 20].

Наиболее часто встречающиеся в сочетании с беременностью онкологические заболевания: рак шейки матки, рак молочной железы, меланома, лимфомы, лейкозы, карциномы яичника и толстого кишечника.

Диагностика. Во время беременности часто необходимо применение лучевой диагностики и радиоактивных веществ, для чего нужен взвешенный подход при определении показаний и возможного негативного влияния радиации на внутриутробное развитие плода. Помимо дозы и вида лучевой энергии, нужно также учитывать подвергающуюся исследованию часть тела беременной и стадию развития эмбриона [21]. При этом, помимо возможного риска нарушения органогенеза для плода, существует также риск развития карциногенеза в детском и подростковом возрасте, который возрастает уже при дозе ионизирующего облучения 10 мГр. На основании Кокрановского систематического обзора, проведенного в 2008 году, в который вошли только работы, опубликованные в период с января 1990 по декабрь 2006 года, не было установлено статистически достоверной связи между пренатальным воздействием рентгеновских лучей и развитием рака (в частности лейкоза) у детей (RR=0,99, 95% CI 0,78–1,13) [22]. В другом исследовании, в Швеции в 2007 г., сравнивали 652 ребенка, матерям которых во время беременности проводилось диагностическое рентгенологическое исследование, и не выявили статистической достоверности повышения частоты лейкоза у этих детей [23].

В большом популяционном долгосрочном исследовании, опубликованном в 2010 г. в Онтарио [24], определялся риск карциногенеза у детей, подвергшихся радиологической экспозиции в эмбрио-фетальном периоде, в частности компьютерной томографии (КТ) или радионуклидной диагностике, за период с 1991 по 2008 гг. При этом не было выявлено статистической зависимости между лучевой экспозицией во время беременности и развитием карциногенеза в детстве (RR=0,69 95% CI 0,26–1,82), а абсолютный риск составил 0,07%.

Помимо этого, была установлена возросшая частота радиологических исследований во время беременности, с 1,1 до 6,3 на 1000 беременностей, за период 9 лет наблюдения; 73% из них составила КТ [24]. С другой стороны, по данным Международной комиссии по радиологической защите количественная оценка риска составляет около одного рака на 500 плодов подвергшихся излучению в дозе 30 мГр [25].

Наиболее распространенный тип диагностического неионизирующего излучения во время беременности – ультразвуковое исследование (УЗИ). Эпидемиологические исследования не обнаружили причинно-следственной связи между пренатальным УЗИ плода и неблагоприятными эффектами [26]. Поэтому при постановке диагноза во время беременности целесообразно применение УЗИ как первого и начального метода визуальной диагностики.

В большинстве случаев, в частности при диагностике рака молочной железы во время беременности, такие физиологические изменения, как пролиферация железистой ткани, повышенная васкуляризация и увеличение молочных желез приводят к запоздалой диагностике, в среднем на 11 месяцев позже, чем вне беременности, и более 90% беременных обнаруживают у себя опухоль сами [27]. Поэтому все пальпируемые новообразования, возникшие во время беременности, должны без временной отсрочки подвергаться диагностике с помощью УЗИ. В случае подозрения на злокачественность трансдермальная биопсия является надежным методом для постановки диагноза во время беременности. Также оправдано применение УЗИ с целью контроля размеров опухоли в период проведения неоадьювантной химиотерапии. Маммография является дополнительным методом исследования, так как ее чувствительность во время беременности значительно ниже, чем УЗИ [28].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – еще одна форма неионизирующего излучения, использующаяся во время беременности, особенно когда результаты УЗИ неясны, и требуется дальнейшее диагностическое разъяснение. Применение МРТ во время беременности не показало отрицательного влияния на здоровье новорожденных, в том числе на функцию органов слуха [29, 30].

Применение контрастных веществ в визуальной радиологии необходимо для лучшего представления морфологических тканевых структур. Низкомолекулярные водорастворимые вещества, такие как йод-содержащие (КТ) и гадолиниум (МРТ) переходят трансплацентарный барьер и определяются в незначительных количествах в фетальной крови. Мутагенного или тератогенного действия при аппликации общепринятых доз (0,1 ммоль/кг) не было зафиксировано. При парентеральном применении йод-содержащего контрастного вещества после 12-й недели беременности рекомендуется исследование функции щитовидной железы у новорожденного сразу после родов. При применении контрастных веществ в период лактации меньше 1% введенного контраста выделяется с материнским молоком и около 1% резорбируется кишечником новорожденного, поэтому не требуется прерывать режим кормления [31].

У пациенток с раком молочной железы также применяется радионуклидная диагностика: сцинтиграфия сторожевого лимфатического узла (SLN); сцинтиграфия скелета с целью выявления метастазов в костях; позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), ПЭТ-КТ.

Безопасность SLN во время беременности пока достоверно не доказана, но имеющиеся данные свидетельствуют, что доза облучения для плода минимальна с использованием радиоколлоида Технеция во время SLN [21]; применение этого радионуклида во время беременности безопасно [32].

ПЭТ-КТ с изотопом фтор-18-фтордезоксиглюкоза (18-ФДГ) нашла свое основное применение в онкологической практике при поиске метастазов, определении первичной опухоли, так называемого CUP-синдрома (cancer unknown primary) или для контроля результатов противоопухолевого лечения. На сегодняшний день в литературе описаны единичные случаи применения ПЭТ-КТ во время беременности. В одной работе авторы применили 18F-ФДГ ПЭТ без КТ у 5 беременных с онкологическим заболеванием, установив при этом, что доза излучения для плода составила в среднем 1,1–2,43 мГр, что значительно ниже пороговой дозы для детерминированных эффектов, связанных с воздействием радиации на плод [33]. Это немногочисленное обнадеживающее исследование открывает дальнейшие перспективы в применении ПЭТ у беременных с онкологическими заболеваниями с целью как контроля роста опухоли, распространения метастазов, так и возможного количественного контроля трансплацентарного перехода цитостатика и его концентрации в околоплодных водах.

Лучевая терапия во время беременности

Так как лучевая терапия при многих опухолевых заболеваниях является важным компонентом стандартной терапии, но при этом представляет определенный риск развития генетических и соматических нарушений у эмбриона или плода, то для принятия решения нужно противопоставлять риск пользе, которую может принести данная терапевтическая процедура.

В предимплантационный период при воздействии радиации, когда зародыш состоит всего из нескольких клеток, как правило, происходит его гибель; мальформации на этом этапе крайне редки [20].

Международная комиссия по радиологической защите считает, что пороки развития могут возникать при дозе в диапазоне 100–200 мГр и выше и обычно связаны с проблемами центральной нервной системы. Вероятность после внутриутробной лучевой экспозиции дозой 0,1 Гр избежать нарушения развития плода и не получить развития опухоли в детском или юношеском возрасте составляет около 97% (то есть нет повышенного риска нарушений внутриутробного развития). Поэтому доза <0,1 Гр не может служить показанием для прерывания беременности [34].

Дозы облучения, применяемые в лучевой терапии рака, находятся в диапазоне от 30 до 70 Гр, то есть превышают диагностические в 100–1000 раз. При этом не всегда возможно отложить лучевую терапию на весь срок беременности, учитывая высокую радиогенную чувствительность эмбриона, особенно в период 8–15 недель. Поэтому с целью защиты плода в план лечения должны быть включены методы экранирования. При этом вес этих дополнительных защитных экранов может иногда достигать 100 кг.

Важна также необходимость расстояния между областью облучения и дном матки более 30 см, что гарантирует периферическую дозу облучения 0,04–0,2 Гр, которая для плода не существенна. При высоком уровне дна матки, например в третьем триместре, при крупном плоде, многоплодной беременности, периферическая доза облучения на плод может превысить 2 Гр [20, 34, 35].

Из вышесказанного следует, что лучевая терапия во время беременности с учетом минимального риска для здоровья плода возможна при облучении опухолей, находящихся по своей локализации над диафрагмой, как, например, рак молочной железы, лимфома Ходжкина, опухоли головы, шеи и головного мозга, в то время как при раке шейки матки она не совместима с жизнеспособностью плода [34, 35].

Luis и соавт. [36] обобщили и проанализировали 109 случаев применения лучевой терапии при лечении злокачественных заболеваний во время беременности, со средним периодом наблюдения за детьми в 37 месяцев при максимальном периоде наблюдения в 31 год. Из 13 случаев с неблагоприятным течением было зафиксировано два самопроизвольных аборта, 6 случаев перинатальной смерти, один случай нейросенсорной тугоухости, случай затруднения в обучении и сколиоза, случай крипторхизма и дефекта межжелудочковой перегородки, один случай гипоспадии, а также случай нарушения психомоторного развития и роста, сопровождающегося синдромом дефицита внимания, что не отличается от спонтанной частоты в нормальной популяции. С одной стороны, на основании полученных результатов, из-за отсутствия статистической достоверности, невозможно сделать окончательные выводы относительно безопасности применения лучевой терапии во время беременности, с другой стороны, сложно установить связь между выявленными нарушениями и пренатальной экспозицией ионизирующей радиации.

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что решение о применении лучевой терапии во время беременности должно быть мультидисциплинарным после детального разговора с пациенткой о возможном риске для плода.

Химиотерапия во время беременности

Научные знания и клинический опыт применения химиотерапии во время беременности базируются на единичных случаях и малых, в основном ретроспективных сериях исследований и характеризуются неоднородностью качества данных с различным временным периодом наблюдений [3–10, 37]. Отсутствие крупных рандомизированных и когортных исследований создает врачам сложную задачу в выборе оптимального лечения у беременных женщин с онкологическим заболеванием, а доказательность при выборе определенного режима химиотерапии во время беременности недостаточна и, как правило, не проверена проспективными исследованиями [38].

Во время беременности изменяются основные параметры гемодинамики: повышается объем плазмы на 40–45% и сердечный выброс, увеличивается почечная и печеночная перфузия, повышается клубочковая фильтрация на 50%. Все эти изменения ведут к снижению концентрации цитостатиков в плазме [3, 38, 39].

Так, недавно установлено изменение фармакокинетики лекарственных препаратов (доксорубицина, эпирубицина, паклитакселя и доцетакселя) в плазме у беременных женщин по сравнению с небеременными. Поэтому неизвестно, приведет ли коррекция дозы цитостатика во время беременности к увеличению эффективности лечения онкологического заболевания и тератогенного эффекта [3, 40].

Другим важным обстоятельством является то, что помимо химиотерапевтических средств, приводящих к нарушению развития плода или его гибели, есть и много других факторов, приводящих к тем же последствиям. К ним относятся: инфекционные (например, сифилис, краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и др.); физические (излучение, патология матки); материнские – метаболические, генетические, возрастные (сахарный диабет, фенилкетонурия и др.) и отцовские факторы [41], а также прием различных медикаментов во время беременности для лечения острых и хронических заболеваний (инфекции мочевыводящих путей, гипертония, депрессия, бронхиальная астма) [42, 43]. Согласно исследованию, базирующемуся на опросе и обработке данных 30 тыс. женщин, количество медикаментов, применяемых во время беременности, возросло с 2,5 до 4,2 за последние три десятилетия, при этом использование лекарств в первом триместре увеличилось на 63% [44].

Тератогенность цитостатиков известна, и большинство из этих препаратов могут в два-три раза и более увеличить риск врожденных пороков развития по сравнению с нормальной популяцией [14, 20, 45]. При этом в одних ситуациях пренатальное воздействие противоопухолевой терапии может не иметь заметного влияния на плод и дальнейшее здоровье ребенка [4–6, 8, 10, 46], а в других возникают тяжелые аномалии, самопроизвольные аборты или перинатальная гибель плода [14, 20, 47].

Поэтому всегда необходимо учитывать факторы, которые влияют на риск возникновения пороков развития плода и других неблагоприятных исходов беременности. Основные факторы – это стадия развития плода, характеристика химиотерапевтического воздействия (схема полихимиотерапии, ее продолжительность и доза препаратов), а также генетическая изменчивость (индивидуальные различия в плацентарном транспорте, метаболизме и распределении химиопрепарата).

Восприимчивость к тератогенным факторам меняется в зависимости от срока беременности [14, 38]. Воздействие химиотерапии в имплантационную фазу, то есть в первые 5 недель беременности, когда дифференциация клеток минимальна и органогенеза почти не происходит, может привести либо к прерыванию беременности, либо к ее нормальному развитию в соответствии с правилом «все или ничего». Следующие семь недель беременности период органогенеза сопровождается закладкой органов и систем и поэтому особо восприимчив к тератогенному воздействию химиотерапии [14, 20, 48]. Так, большинство мертворожденных младенцев и детей с хромосомными или врожденными аномалиями было зафиксировано при антенатальной экспозиции химиотерапии именно в I триместре [38, 48]. Применение же определенных режимов химиотерапии во II и III триместрах относительно безопасно, частота мальформаций составила 1,3%, что не превышает риск пороков развития в нормальной популяции [37].

Следующим важным ограничивающим тератогенность фактором является наличие плацентарного барьера. Marnitz и соавт. in vivo определяли концентрацию цисплатина в пуповинной крови и амниотической жидкости у 7 беременных пациенток с раком шейки матки [49]. Концентрация медикамента была низкой в крови пуповины (в среднем 48%) и в околоплодных водах (в среднем 27% концентрации в материнской плазме).

На сегодняшний день очень сложно определить все механизмы воздействия химиотерапии на плод. Так, например, непонятно, почему при применении одних и тех же химиопрепаратов, в одни и те же сроки беременности у женщин с двойнями у одного ребенка находили множественные пороки развития с появлением злокачественного заболевания в последующие годы, а другой не имел отклонений, его интеллектуальное и половое развитие было нормальным [47, 50]. Aviles и соавт. опубликовали исследование, где сообщается о клиническом результате 58 беременностей с острыми гемобластозами и антенатальной экспозицией химиотерапии уже в первом триместре [51]. В двух случаях были зафиксированы выкидыши на 19-й и 20-й неделях, в двух – мертворожденность на 5-м и 6-м месяцах беременности. Врожденных аномалий не наблюдалось ни в одном случае, только 4 новорожденных родились в сроке 29–32 недели беременности, в остальных случаях беременность закончилась рождением детей с весом, соответствующим сроку гестации. Период наблюдения за детьми составил в среднем 20 лет (от 8 до 32 лет). Физическое, неврологическое развитие, в том числе интеллект были нормальными, двадцать четыре ребенка впоследствии достигли ученой степени. Ни у кого из обследованных детей не было зафиксировано каких-либо изменений в функции сердца, не наблюдалось хромосомных аномалий, а также развития злокачественных заболеваний. В 12 случаях эти дети стали родителями, и здоровье детей второго поколения было нормальным [51].

Таким образом, позднее обнаружение онкологического заболевания во время беременности и откладывание адекватной терапии может привести к быстрому прогрессу основного заболевания с трагическими последствиями как для матери, так и для плода. Прерывание же беременности (которая может быть последней в связи с истощением яичников после противоопухолевого лечения) может и не улучшить прогноз заболевания. В связи с этим требуется дальнейшее изучение механизмов действия противоопухолевых препаратов во время беременности на плод, изучение тератогенности различных классов химиопрепаратов и создание четких алгоритмов ведения беременных с различными онкологическими заболеваниями.

References

  1. Byrd B.F.Jr., Bayer D.S., Robertson J.C., Stephenson S.E.Jr. Treatment of breast tumors associated with pregnancy and lactation. Ann. Surg. 1962; 155(6): 940–7.
  2. Creskoff A., Fitz-Hugh T.J., Frost J. Urethane therapy in leukemia. Blood. 1948; 3: 896–910.
  3. Bolling C., Schuster S., Pfeiffer J. Hematological and non-gynecological malignancies in pregnancy. Treatment options, problems and challenges. Gynäkologe. 2012; 45(12): 951–8.
  4. Van Calsteren K., Heyns L., De Smet F., Van Eycken L., Gziri M.M., Van Gemert W. et al. Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes. J. Clin. Oncol. 2010; 28(4): 683–9.
  5. Serkies K., Wegrzynowicz E., Jasem J. Paclitaxel and cisplatin chemotherapy for ovarian cancer during pregnancy: case report and review of the literature. Arch. Gynecol. Obstet. 2011; 283(1): 97–100.
  6. Mir O., Berveiller P., Goffinet F., Treluyer J.M., Serreau R., Goldwasser F., Rouzier R. Taxanes for breast cancer during pregnancy: a systematic review. Ann. Oncol. 2010; 21(2): 425–6.
  7. Stensheim H., Møller B., van Dijk T., Fosså S.D. Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: A registry-based cohort study. J. Clin. Oncol. 2009; 27(1): 45–51.
  8. Hahn K.M., Johnson P.H., Gordon N., Kuerer H., Middleton L., Ramirez M. et al. Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero. Cancer. 2006; 107(6): 1219–26.
  9. Abdel-Hady E.-S., Hemida R.A.-H., Gamal A., El-Zafarany M., Toson E., El-Bayoumi M.A. Cancer during pregnancy: perinatal outcome after in utero exposure to chemotherapy. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 286(2): 283–6.
  10. Amant F., Van Calsteren K., Halaska M.J., Gziri M.M., Hui W., Lagae L. et al. Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study. Lancet Oncol. 2012; 13(3): 256–64.
  11. Hasenburg A., Rautenberg B. Gynecological cancer during pregnancy. Onkologe. 2012; 18(4): 330–7.
  12. https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Bevoelkerung/Geburten/Tabellen/LebendgeboreneAlter.html
  13. Haas J.F. Pregnancy in association with a newly diagnosed cancer: A population-based epidemiology assessment. Int. J. Cancer. 1984; 34(2): 229–35.
  14. Hoellen F., Reibke R., Hornemann K., Thill M., Luedders D.W., Kelling K. et al. Cancer in pregnancy. Part I: basic diagnostic and therapeutic principles and treatment of gynecological malignancies. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285(1): 195–205.
  15. Albrektsen G., Heuch I., Thoresen S., Kvåle G. Clinical stage of breast cancer by parity, age at birth, and time since birth: a progressive effect of pregnancy hormones? Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006; 15(1): 65–9.
  16. Cardonick E., Dougherty R., Grana G., Gilmandyar D., Ghaffar S., Usmani A. Breast cancer during pregnancy: Maternal and fetal outcomes. Cancer J. 2010; 16(1): 76–82.
  17. Morice P., Uzan C., Gouy S., Verschraegen C., Haie-Meder C. Gynaecological cancers during pregnancy. Lancet. 2012; 379(9815): 558–69.
  18. Han S.N., Kesic V.I., Van Calsteren K., Petkovic S., Amant F.; ESGO ‘Cancer in Pregnancy’ Task Force. Cancer in pregnancy: a survey of current clinical practice. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 167(1): 18–23.
  19. Kroman N., Jensen M.-B., Wohlfahrt J., Ejlertsen B. Pregnancy after treatment of breast cancer – A population-based study on behalf of Danish Breast Cancer Cooperative Group. Acta Oncol. 2008; 47(4): 545–9.
  20. Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore. Eur. J. Cancer. 2006; 42(2): 126–40.
  21. Wunderlich P., Zöphel K. Diagnostic imaging in pregnancy. Onkologe. 2012; 18(4): 308–15.
  22. Schulze-Rath R., Hammer G.P., Blettner M. Are pre- or postnatal diagnostic X-rays a risk factor for childhood cancer? A systematic review. Radiat. Environ. Biophys. 2008; 47(1-3): 301–12.
  23. Helmrot E., Pettersson H., Sandborg M., Altén J.N. Estimation dose to the unborn child at diagnostic X-ray examinations based on data registered in RIS /PACS. Eur. Radiol. 2007; 17(1): 205–9.
  24. Ray J., Schull M., Urquia M., You J., Guttman A., Vermeulen M.J. Major radiodiagnostic imaging in pregnancy and the risk of childhood malignancy: A population-based cohort study in Ontario. PLoS Med. 2010; 7(9): e1000337.
  25. Valentin J. Effects of in utero irradiation. Ann. ICRP. 2000; 30: 9–12.
  26. Salvesen K.A. Epidemiological prenatal ultrasound studies. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2007; 93(3): 295–300.
  27. Loibl S. Mammakarzinom in der Schwangerschaft. Interdisziplinäres Vorgehen und Behandlungsoptionen. Gynäkologie. 2010; 6: 8–12.
  28. Vashi R., Hooley R., Butler R., Geisel J., Philpotts L. Breast imaging of the pregnant and lactating patient: imaging modalities and pregnancy – associated breast cancer. AJR Am. J. Roentgenol. 2013; 200(2): 321–8.
  29. Kok R.D., de Vries M.M., Heerschap A., van den Berg P.P. Absence of harmful effects of magnetic resonance exposure at 1.5 T in utero during the third trimester of pregnancy: a follow-up study. Magn. Reson. Imaging. 2004; 22(6): 851–4.
  30. Reeves M.J., Brandreth M., Whitby E.H., Hart A.R., Paley M.N., Griffiths P.D., Stevens J.C. Neonatal cochlear function: measurement after exposure to acoustic noise during in utero MR imaging. Radiology. 2010; 257(3): 802–9.
  31. Fröhlich J.M., Kubik-Huch R.A. Radiographic, MR or ultrasound contrast media in pregnant or breast-feeding women: What are the key issues? Fortschr. Röntgenstr. 2013; 185(1): 13–25.
  32. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. München: Zuckschwerdt; 2012. 382s.
  33. Takalkar A.M., Khandelwal A., Lokitz S., Lilien D..L, Stabin M.G. 18F-FDG PET in pregnancy and fetal radiation dose estimates. J. Nucl. Med. 2011; 52(7): 1035–40.
  34. Stuschke M.., Müller W.-U. Radiation therapy during pregnancy. Onkologe. 2012; 18(4): 316–29.
  35. Kal H.B., Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol. 2005; 6(5): 328–33.
  36. Luis S.A., Christie D.R., Kaminski A., Kenny L., Peres M.H. Pregnancy and radiotherapy: Management options for minimising risk, case series and comprehensive literature review. J. Med. Imaging Radiat. Oncol. 2009; 53(6): 559–68.
  37. Voulgaris E., Pentheroudakis G., Pavlidis N. Cancer and preganacy: A comprehensive review. Surg. Oncol. 2011; 20(4): 175–85.
  38. McGrath S.E., Ring A. Chemotherapy for breast cancer in pregnancy: evidence and guidance for oncologists. Ther. Adv. Med. Oncol. 2011; 3(2): 73–83.
  39. Heyns L., Van Calsteren K., Han S.N., Mhallem Gziri M., Augustijns P., Amant F. Chemotherapy during pregnancy. Belg. J. Hematol. 2011; 2(3): 101–6.
  40. Van Calsteren K., Verbesselt R., Ottevanger N., Halaska M., Heyns L., Van Bree R. et al. Pharmacokinetics of chemotherapeutic agents in pregnancy: a preclinical and clinical study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010; 89(10): 1338–45.
  41. Parisi M.A., Spong C.Y., Zajicek A., Guttmacher A.E. We don’t know what we don’t study: The case for research on medication effects in pregnancy. Am. J. Med. Genet. Pt C. 2011; 157(3): 247–50.
  42. Andrade S.E., Gurwitz J.H., Davis R.L., Chan K.A., Finkelstein J.A., Fortman K. et al. Prescription drug use in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191(2): 398–407.
  43. Chambers C.D., Polifka J.E., Friedman J.M. Drug safety in pregnant women and their babies: ignorance not bliss. Clin. Pharmacol. Ther. 2008; 83(1): 181–3.
  44. Mitchell A.A., Gilboa S.M., Werler M.M., Kelley K.E., Louik C., Hernandez-Diaz S. Medication use during pregnancy, with particular focus on prescription drugs: 1976–2008. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205(1): 51–8.
  45. Brewer M., Kueck A., Runowicz C.D. Chemotherapy in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 2011; 54(4): 602–18.
  46. Aviles A., Neri N., Nambo M.J. Long-term evaluation of cardiac function in children who received anthracyclines during pregnancy. Ann. Oncol. 2006; 17(2): 286–8.
  47. Reynoso E.E., Shephard F.A., Messner H.A., Farquharson H.A., Garvey M.B., Baker M.A. Acute leukemia during pregnancy: The Toronto Leukemia Study Group experience with long-term follow-up of children exposed in utero to chemotherapeutic agent. J. Clin. Oncol. 1987; 5(7): 1098–106.
  48. Backes C.H., Moorehead P.A., Nelin L.D. Cancer in pregnancy: fetal and neonatal outcomes. Clin. Obstet. Gynecol. 2011; 54(4): 574–90.
  49. Marnitz S., Kohler C., Oppelt P., Schmittel A., Favero G., Hasenbein K. et al. Cisplatin application in pregnancy: first in vivo analysis of 7 patients. Oncology. 2010; 79(1-2): 72–7.
  50. Schafer A.I. Teratogenic effects of antileukemia chemotherapy. Arch. Intern. Med. 1981; 141: 514–5.
  51. Aviles A., Neri N., Nambo M.J. Hematological malignancies and pregnancy: Treat or no treat during first trimester. Int. J. Cancer. 2012; 131(11): 2678–83.

About the Authors

Wladimir Pauker, Doctor of Medicine, Gynecology & Obstetrics Clinic Director. Bremen Hospital Group - Bremen Nord Hospital. Hammersbecker Str. 228, 28755 Bremen, Germany. Phone: + 49 (421) 6606-1540/1541. E-mail: wladimir.pauker@klinikum-bremen-nord.de
Shmakov R.G., doctor of medicine, the head of the obstetric physiological department, Federal State Budget Institution “Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology” Ministry of Healthcare and Social Development of the Russian Federation.
Adress: Russia 117997 Moscow, 4 Oparina street, Tel. 8 (495) 438-73-00.
E-mail: mdshmakov@mail.ru

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.