Важным фактором, характеризующим дисфункцию эндотелия, является эндотелин-1 (ЕТ-1) [1]. Последние исследования показали, что у здоровых беременных содержание ET-1 снижается и остается низким вплоть до родов [2], а у женщин с преэклампсией возрастает и возвращается к нормальным значениям после родов [3]. ET-1 может быть ключевым связующим звеном между нарушениями перфузии плаценты и развитием эндотелиальной дисфункции, связанной с преэклампсией [1, 4]. Кроме этого, получена положительная корреляция между повышенной концентрацией ET-1 и синдромом задержки развития плода [5].
Инсулин регулирует секрецию эндотелина-1 [1, 6] и стимулирует экспрессию молекул клеточной адгезии VCAM-1, ICAM-1 путем MAP-киназного пути передачи сигнала инсулина [7]. При гиперинсулинемии происходит увеличение секреции и повышение концентрации ET-1 [8]. Диабет является важным фактором развития сосудистой дисфункции, которая может быть отчасти связана с измененным сосудистым ответом синтеза ET-1. Сниженная чувствительность к рецепторам ET-1 была продемонстрирована у беременных с сахарным диабетом [9–11].
Другим важным механизмом развития эндотелиальной дисфункции являются нарушения, связанные с экспрессией молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1 и E-селектин) [12, 13]. ICAM-1 играет важную роль в регуляции трансэндотелиальной миграции лейкоцитов. В результате протеолитического расщепления мембранной формы ICAM-1 образуется ее растворимая форма – sICAM-1. Такие факторы, как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение могут способствовать повышению концентрации sICAM-1 в крови [14–16]. Накопленные данные показывают, что непосредственное влияние острой гипергликемии на функцию эндотелия и активацию синтеза sICAM-1 опосредовано через ослабление секреции оксида азота эндотелиальными клетками и увеличения производства активных форм кислорода, с образованием свободных радикалов [17].
Данные о концентрации молекул межклеточной адгезии у беременных неоднозначны [18–20]. Висследовании Д.И. Соколова и соавт. плазменный уровень sICAM-1 был повышен при преэклампсии в периферической крови, но не изменен в плацентарной ткани [15]. В других клинических исследованиях содержание sICAM-1 и sVCAM-1 в плазме крови было повышено на ранних сроках беременности у женщин с преэклампсией [21]. С другой стороны, Chaiworapongsa и соавт. установили, что уровень sICAM-1 достоверно не различался у беременных с преэклампсией и здоровых женщин [22]. Clausen и соавт. предположили, что изменение концентрации в плазме крови молекул адгезии sICAM-1и sVCAM-1 у беременных с преэклампсией может быть обусловлено нарушением плацентации [21]. Напротив, Tziotis не выявил экспрессии молекул адгезии в плаценте как при нормальной, так и осложненной преэклампсией беременности [23].
По данным авторов, уровень секреторных молекул межклеточной адгезии (sICAM-1, sVCAM-1 и sE-селектин) при диабете был различным: повышенным [24] или не измененным [25, 26]. Было показано, что уровень sE-селектина и sVCAM-1 был значительно выше в плазме крови у беременных женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) [27]. В то же время Nan Fang и соавт. не выявили повышенной экспрессии sICAM-1 в сосудах пуповины и плаценте при ГСД [28].
Таким образом, в литературе имеются противоречи- вые данные о концентрации эндотелина-1 и sICAM-1 в крови у беременных с ГСД. Высокий процент акушерских осложнений, обусловленных ГСД, в частности преэклампсии, диктует необходимость более детальной оценки роли молекул эндотелиальной дисфункции при данной патологии.
Цель исследования: оценить концентрацию эндоте- лина-1 и sICAM-1 в плазме крови у беременных с ГСД.
Материали методы исследования
В исследование включены 83 беременные женщины, которых рандомизировали на четыре группы: 1-я группа – ГСД-диетотерапия (ГСД (д)) – 25; 2-я группа – ГСД-инсулинотерапия (ГСД (и)) – 25; 3-я контрольная группа – практически здоровые беременные (без нарушения углеводного обмена) – 12; 4-я группа сравнения – преэклампсия (без нарушения углеводного обмена) – 21.
Диагноз ГСД устанавливали на основании критериев, зарекомендовавших себя в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (уровень цельной капиллярной крови натощак – 5,5 ммоль/л; через 1 ч 9,4 ммоль/л; через 2 ч – 7,7 ммоль/л) после перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы (ПГТТ). Данные критерии являются более жесткими и не противоречат общепринятым в Российской Федерации критериям ВОЗ. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c, %) определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Содержание эндотелина в сыворотке периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем «ENDOTELIN (1–21)» фирмы Biomedika (Австрия).
Содержание sICAM-1 в сыворотке периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем «Human sICAM-1» фирмы Bender MedSystems GmbH (Австрия).
Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, USA) и Statistica v 7.0 (Statsoft, Inc. USA). Параметры распределения выборки оценивали при помощи критерия Колмогорова– Смирнова. Для определения статистической значимости различий между количественными параметрами нормально распределенных данных исследуемых групп использовался дисперсионный анализ ANOVA и критерий Фишера (LSD). При непараметрическом распределении данных использовался критерий Крускала–Уоллиса (ANOVA test). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Пирсона. Гипотезу о равенстве средних значений отвергали при уровне значимости p<0,05.
Результаты исследования
Средний возраст исследуемых беременных женщин различался: наибольший был во 2-й группе –33,1±5,21, а наименьший в 3-й – 27,1±3,17 года. При оценке индекса Кетле распределение значений имело такую же тенденцию (табл. 1). Таким образом, возраст выступает одним из факторов риска развития метаболических расстройств и дальнейшего развития инсулинорезистентности.
Таблица 1. Возрастная и массо-ростовая характеристика обследованных групп.
Срок выявления ГСД был различным: 29,4 недели (95% ДИ 27,9–30,8) у беременных на диете, и 25,5 недели (95% ДИ 23,2–28,7) – на инсулинотерапии (p=0,00064). Состояние углеводного обмена характеризовалось наибольшим уровнем гликемии у беременных на инсулинотерапии и наименьшим у здоровых женщин. Это было характерно как для показателей ПГТТ и среднесуточного уровня гликемии, так и для данных гликированного гемоглобина как интегрального показателя компенсации углеводного обмена за предыдущие 3 мес (табл. 2).
Таблица 2. Состояние углеводного обмена у беременных обследуемых групп.
При оценке уровня sICAM-1 у беременных обследуемых групп наибольшие значения были характерны для пациенток с нарушенным углеводным обменом, а наименьшие – для женщин с преэклампсией. Однако достоверных межгрупповых различий концентрации молекул межклеточной адгезии получено не было (табл. 3).
Таблица 3. Концентрация sICAM-1 и эндотелина-1 у беременных обследованных групп.
В отличие от sICAM-1 уровень концентрации эндотелина-1 различался во всех группах. При этом самые высокие значения этого пептида были характерны для беременных с диабетом, получавших инсулинотерапию (табл. 3).
Учитывая эту тенденцию, проведен корреляционный анализ между уровнем эндотелина-1 и гликемии у беременных групп. Как видно из представленных графиков, наблюдалась прямая, умеренной силы корреляция (r=0,45–0,57, p<0,05) между изучаемыми параметрами (рисунок, см. на вклейке). Корреляции между уровнем эндотелина и степенью тяжести преэклампсии получено не было (r=0,12, p=0,84).
Обсуждение результатов
В нашем исследовании мы получили значительно более высокую концентрацию эндотелина-1 у беременных с ГСД. С одной стороны это может быть связано с развитием эндотелиальной дис- функции на фоне хронической гипергликемии. С другой стороны, было показано, что инсулин спо- собствует повышению синтеза данного пептида [1, 6]. Таким образом, можно ожидать повышение уровня ET-1 у беременных женщин с гиперинсу- линиемией и гипергликемией. Это подтверждено и в нашем исследовании, где выявлена прямая корреляция между концентрацией эндотелина и состоянием углеводного обмена у беременных исследуемых групп.
sICAM-1 является одним из наиболее важных маркеров эндотелиальной дисфункции, развивающейся на фоне атеросклероза и способствующей развитию микрососудистых ангиопатий. Следовательно, можно предположить, что у беременных с сахарным диабетом концентрация данного рецептора в плазме крови будет повышена. Тем не менее, в нашем исследовании достоверных различий между уровнем концентрации молекул sICAM-1 не выявлено. Возможно, это связано с механизмами адаптации при беременности. В частности, оксид азота может иметь ингибирующие влияние на экспрессию молекул адгезии в эндотелиальных клетках [17].
Заключение
Таким образом, беременные с ГСД имеют более высокий уровень эндотелина-1 в плазме крови. Этот уровень зависит от степени компенсации диабета и имеет наибольшие значения у пациентов на инсулинотерапии. В связи с этим данный кон- тингент женщин входит в группу высокого риска по развитию преэклампсии, HELLP-синдрома и гипоксии плода. Своевременное выявление ГСД, назначение патогенетической профилактики и терапии преэклампсии поможет добиться снижения неблагоприятных перинатальных исходов. Кроме того, возможно, одним из методов оценки эффективности терапии преэклампсии при ГСД может стать динамическое определение эндотелина-1 в плазме крови у беременных с нарушениями углеводного обмена.
