Согласно многочисленным современным исследованиям, нормальное развитие беременности и ее исход определяются с момента оплодотворения. Ключевым фактором в обеспечении процесса имплантации и дальнейшего развития беременности является прогестерон. Прогестерон – это естественный стероидный гормон, который на ранних сроках беременности вырабатывается желтым телом, а с 10 недель – клетками трофобласта [1, 2]. Одно из основных свойств прогестерона – это влияние на процесс децидуализации сосудов, ангиогенез, развитие сосудистой сети плаценты на уровне микроциркуляции и поддержание адекватного маточно-плацентарного кровообращения [3, 4].
Комплексное ультразвуковое исследование позволяет получить дополнительную информацию о функционировании и васкуляризации желтого тела [5, 6].
В связи с этим целью нашего исследования стало определение дополнительных ультразвуковых критериев в оценке функциональной активности желтого тела беременности.
Материалы и методы
Обследовано 96 пациенток с одноплодной спонтанно наступившей беременностью в сроках 7–8 недель. Критерии включения: наличие жизнеспособного эмбриона в полости матки; возраст пациенток от 20 до 41 года; не более 2 самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе; регулярный менструальный цикл; отсутствие анатомических аномалий, приводящих к ранней потере беременности. Критерии исключения: аномалии развития эмбриона; тяжелая экстрагенитальная патология. Определение гестационного срока производилось по дате последней менструации и результатам ультразвукового исследования. На основании жалоб, данных клинических и инструментальных методов исследования все пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основную) были включены 59 пациенток с клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности. Диагноз «угрожающий выкидыш» устанавливался на основании клинико-инструментальных данных: жалобы на тянущие боли внизу живота и поясничной области (80%, n=47), скудные кровянистые выделения из половых путей (25%, n=15). По данным ультразвукового исследования определялись гипертонус миометрия (70%, n=41), отслойка хориона с формированием ретрохориальной гематомы (13%, n=8). 2-ю группу (группу сравнения) составили 37 пациенток с физиологическим течением беременности. При ультразвуковом исследовании осложнений выявлено не было.
Всем пациенткам до начала терапии было проведено определение уровня прогестерона дважды (через день) утром, в одно и то же время в крови иммунохемилюминесцентным методом.
Эхография проводилась на ультразвуковой системе Aplio™ 500 компании Canon Medical Sistems конвексным 2,0–5,0 и 4,0–8,0 Мгц трансвагинальным датчиком. При каждом исследовании численные значения теплового и механического индексов были менее 1,0, использовался принцип ALARA при применении специальной акушерской программы. В ходе ультразвукового обследования оценивалась эхографическая структура желтого тела. С помощью допплерографических методик проводилось исследование кровотока в сосудах желтого тела. Производилась оценка периферического сосудистого сопротивления путем вычисления индекса резистентности (IR) и пульсационного индекса (PI). Оценка васкуляризации желтого тела выполнялась посредством применения инновационной ультразвуковой методики SMI (Superb Micro-Vascular Imaging – сверхточная микрососудистая визуализация), позволяющей изучать сосуды мелкого калибра с низким IR.
Статистический анализ
Статистический анализ клинических данных проводили с применением стандартных методов математико-статистической обработки с использованием пакетов программ прикладного статистического анализа Statistica v.7.0 (StatSoft). Распределение данных соответствовало нормальному. Проводили расчет средней арифметической (М) и ее стандартной ошибки (SD), данные в таблицах представлены в виде M (SD). Для оценки значимости различий средних значений в выборках использовали параметрический критерий Стьюдента. В качестве критического уровня значимости различий был принят уровень 0,05.
Результаты и обсуждение
В исследовании приняли участие пациентки в сроке беременности 7–8 недель. Средний возраст пациенток составил 30,1 (2,25) года. Возраст пациенток в основной группе и в группе сравнения не имел статистически значимых различий. При оценке данных социально-экономического статуса установлено, что пациентки основной группы значимо чаще, чем пациентки группы сравнения, в своей профессиональной деятельности занимались физическим трудом: 17 (29%) и 6 пациенток (15%). А пациентки группы сравнения чаще имели профессии, связанные с умственным трудом: 42 (71%) и 11 (75%) пациенток. Пациентки основной группы значимо реже состояли в зарегистрированном браке, чем пациентки группы сравнения: 55 (54%) и 27 (73%) пациенток. Вредные привычки, наиболее часто курение, отмечали 12 (20%) пациенток основной группы. В группе сравнения пациенток с никотиновой зависимостью выявлено не было. При анализе данных соматических заболеваний установлено, что пациентки основной группы значимо чаще имели патологию эндокринной системы: 13 (22%) и 4 (10%) пациенток; мочевыводящей системы: 7 (12%) и 2 (5%) пациенток; сердечно-сосудистой системы: 5 (8%) и 1 (2%) пациенток. В основной группе у 27 (46%) пациенток в анамнезе были одни своевременные роды через естественные родовые пути; в группе сравнения – у 18 (49%) соответственно. Родоразрешений путем операции кесарева сечения зафиксировано не было. Анамнез у 40 (42%) пациенток, включенных в исследование, отягощен самопроизвольным прерыванием беременности на ранних сроках (1 или 2 случая в анамнезе). В группе сравнения самопроизвольные прерывания беременности встречались реже (у 6 пациенток, что составило 15%), в основной группе – у 34 пациенток, что составило 57% соответственно. В основной группе у 3 (5%) пациенток в анамнезе выявлено искусственное (медикаментозное) прерывание беременности, без осложнений. Гинекологическая патология в анамнезе присутствовала у 48% всех исследуемых и не имела статистически значимых различий в группах. Данные микроскопического отделяемого женских половых органов были аналогичны в обеих группах.
При сравнении результатов клинико-лабораторных данных существенных отличий в группах выявлено не было. Однако уровень содержания прогестерона в крови снижен в 1,6 раза у беременных основной группы по отношению к группе сравнения (табл. 1).
Желтое тело образуется сразу после овуляции. При формировании желтого тела кровеносные сосуды и соединительная ткань заполняют центральную полость фолликула кровью и ограничивают ее от слоя лютеиновых клеток. Следует заметить, что в желтом теле отмечается самый высокий уровень кровотока. Эта уникальная сеть кровеносных сосудов позволяет осуществлять достаточное поступление к клеткам желтого тела холестерина и липопротеидов низкой плотности, которые являются субстратом для образования прогестерона. Адекватное развитие сосудистой сети желтого тела – необходимое условие для нормального течения беременности.
В ходе нашего исследования установлено, что среди пациенток основной группы у 27 (45%) беременных желтое тело определялось в виде неоднородной структуры с гипер- и гипоэхогенными включениями, у 17 (28%) – имело гипоэхогенную структуру, а у 13 (23%) – было представлено образованием смешанной эхоструктуры с преобладанием анэхогенного компонента. У 2 (4%) пациенток желтое тело определялось в виде деформированного округлого образования с преобладающими аваскулярными участками кровотока по периферии. Средний диаметр желтого тела у этих пациенток составил 18 (2,33) мм. Данным пациенткам сразу была рекомендована терапия гестагенами, от которой они отказались (беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 8–9 и 9–10 недель беременности).
При проведении ультразвукового сканирования в режиме высокоточной микрососудистой визуализации (SMI) у половины пациенток – 29 (48%) определялись единичные локусы кровотока, бедная сосудистая сеть по периферии желтого тела (рис. 1). Средний показатель IR в сосудах по периферии желтого тела составил 0,51 (2,71), PI – 2,24 (3,23).
При ультразвуковом исследовании в группе сравнения у всех пациенток визуализировалось желтое тело с гиперэхогенными стенками. У 21 (57%) женщины выявлена неоднородная эхоструктура желтого тела с участками различной эхогенности, у 16 (43%) – с гипоэхогенной структурой. Средний диаметр желтого тела у пациенток данной группы составил 24 (2,16) мм (табл. 2). При изучении кровотока в режиме высокоточной микрососудистой визуализации (SMI) у 34 (92%) пациенток получена картина активной сосудистой сети по периферии желтого тела и на уровне микроциркуляции определялись единичные локусы кровотока (рис. 2, табл. 2). IR в сосудах желтого тела в среднем составил 0,43 (3,44). Средний показатель PI в сосудах желтого тела был равен 2,01 (1,75).
Как видно из таблицы 2, в группе с нормальным содержанием прогестерона диаметр желтого тела превышает таковой в группе с низким содержанием прогестерона. Имеются отличия в группах по характеру параметров кровотока в сосудах желтого тела. В группе с нормальным содержанием прогестерона регистрируется кровоток с низким сопротивлением, а следовательно, – с высокой скоростью, что свидетельствует об активном гемодинамическом процессе.
Полученные результаты демонстрируют отличие ультразвуковых показателей в группе с физиологическим течением беременности от группы пациенток с патологическим течением беременности.
В основной группе значимо чаще выявлялось уменьшение диаметра желтого тела. Обращало на себя внимание снижение васкуляризации желтого тела, наличие обедненного (единичные локусы) кровотока по периферии. При вычислении кривых кровотока выявлялось значительное увеличение сосудистого сопротивления по периферии желтого тела, что характерно для сосудов с низкой скоростью, не склонных к ангиогенезу.
Заключение
Данные о состоянии сосудистой сети, полученные в результате проведения ультразвукового исследования в режиме цветового допплеровского картирования: наличие кровотока по периферии желтого тела; данные о состоянии сосудистой сети желтого тела, полученные в режиме SMI: состояние сосудистой сети по периферии желтого тела на уровне микроциркуляции, определение IR и PI в сосудах желтого тела могут являться самостоятельными маркерами недостаточности прогестерона.
Оценка функциональной активности желтого тела информативна в качестве дополнительного объективного метода диагностики и прогнозирования ранних гестационных осложнений.
