Массивные акушерские кровотечения во все времена оставались одной из самых сложных проблем в акушерской практике [1, 2]. Несмотря на появление и внедрение совершенно новых методов хирургического [3–5] и фармакотерапевтического гемостаза [6, 7] массивные акушерские кровотечения являются одной из частых причин материнской заболеваемости и смертности, а также потери фертильности у молодых женщин вследствие необходимости выполнения органоуносящих операций [2, 8, 9].
Предлежание плаценты, осложненное ее врастанием (placenta praevia accreta/percreta), является лидирующей причиной массивных акушерских кровотечений [2, 10, 11]. Предлежание плаценты наблюдается в 2,8% случаев при одноплодной беременности и в 3,9% случаях – при многоплодной [12].
Причиной предлежания плаценты является целый комплекс предрасполагающих и отягощающих факторов, основными среди которых являются аборты, хронический эндометрит, анатомо-функциональные изменения вследствие предыдущих операций на матке (кесарево сечение, миомэктомия, гистерорезектоскопия и др.) [2]. В настоящее время в связи с ростом частоты операций кесарева сечения количество случаев предлежания и врастания плаценты, а также их осложнений продолжает расти [1, 13].
В настоящее время полное предлежание плаценты является абсолютным показанием для оперативного родоразрешения [14, 15]. Средняя величина интаоперационной кровопотери во время кесарева сечения при предлежании плаценты значительно выше, чем при аналогичной операции при нормально расположенной плаценте [2, 4, 9]. Именно поэтому с целью снижения величины интра- и послеоперационной кровопотери в последние годы активно разрабатываются новые методики на основе мультидисциплинарного подхода к решению этой проблемы [2–4, 11].
Достижения в области эндоваскулярной хирургии, а также стремление к органосохраняющим операциям способствовали использованию эмболизации маточных артерий (ЭМА) и временной баллонной окклюзии общих или внутренних подвздошных артерий для минимизации кровопотери у пациенток при врастании плаценты [3, 11, 15–17]. Интраоперационная эмболизация сосудов малого таза в последние годы была введена в качестве альтернативного метода снижения ожидаемого массивного послеродового кровотечения, в том числе и для того, чтобы снизить число гистерэктомий у женщин детородного возраста [18].
По данным, опубликованным в последние годы, эффективность ЭМА при акушерских кровотечениях составляет более 90% [19–21]. Вместе с тем преимущества ЭМА в лечении массивных акушерских кровотечений, особенно в случаях полного предлежания плаценты, являются спорными из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований и достоверных данных о значительном улучшении полученных результатов. Кроме того, в большинстве проведенных исследований количество представленных случаев было небольшим, что не позволяет говорить о достоверности результатов.
J.M. Palacios-Jaraquemada и соавт. (2013) [2] в результате проведения многочисленных экспериментальных и клинических исследований доказал, что существует раздельное кровоснабжение тела матки (верхний сегмент S1) и области перешейка и шейки матки (нижний сегмент S2). При этом сегмент S1 кровоснабжается за счет восходящей ветви маточной артерии и нисходящей веточки яичниковой артерии, а сегмент S2 – нисходящей ветви маточной артерии, влагалищных артерий, шеечных артерий, верхней пузырной и срамной артерии (между всеми этими артериями развита широкая сеть анастомозов). Данная теория кардинальным образом меняет представление как о механизме кровотечения при предлежании плаценты, так и целесообразности и эффективности гемостаза посредством различных методов деваскуляризации матки.
Целью нашего исследования являлась оценка эффективности интраоперационной ЭМА в снижении объема кровопотери и частоты гистерэктомий у беременных с полным предлежанием плаценты.
Материал и методы исследования
За период с января 2012 года до декабря 2013 года нами проведено сравнительное исследование результатов оперативного родоразрешения 78 беременных пациенток с предлежанием плаценты, которые были разделены на 2 группы. В первую группу были включены 64 пациентки, оперативное родоразрешение у которых было осуществлено без выполнения ЭМА. Во вторую группу мы включили 14 пациенток, которым в процессе оперативного родоразрешения выполнялась селективная ЭМА.
Всем пациенткам с предлежанием плаценты в комплекс обязательных диагностических мероприятий входили такие исследования, как трансвагинальная эхография (диагностика локализации плаценты) и допплерометрия (диагностика патологического кровотока в миометрии). Во всех случаях подозрения на врастание плаценты с целью дифференциальной диагностики мы проводили исследование при помощи магнитно-резонансной томографии.
В большинстве случаев техника операции кесарева сечения предполагала срединную лапаротомию с обходом пупка слева и донное кесарево сечение (в обязательном порядке – в случаях локализации предлежащей плаценты по передней стенке, а также при подозрении на врастание плаценты. В случаях локализации плаценты по задней стенке и ее отсутствии в области нижнего сегмента допускалось выполнение чревосечения по Пфанненштилю с «высоким» поперечным разрезом на матке). ЭМА и операция кесарева сечения выполнялись в условиях ангиографической операционной. Методика ЭМА предусматривала предварительную установку трансдюсеров в маточные артерии и непосредственное введение эмболизата с целью редукции кровотока в маточных артериях после извлечения плода.
Клинической базой исследования являлся краевой Перинатальный центр – учреждение третьего уровня, входящее в состав Центра охраны материнства и детства (многопрофильного клинического учреждения краевого уровня).
Статистический анализ полученной информации осуществлялся с использованием относительных и средних величин, оценки значимости различий качественных показателей по критерию χ². С помощью критерия Фишера оценивали статистическую значимость различий между процентными долями двух групп сравнения. Критический уровень значимости определен при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Согласно положению о маршрутизации беременных группы высокого риска, действующего с декабря 2012 года на территории Красноярского края, в учреждении родовспоможения 3-го уровня (краевом Перинатальном центре) в 2012 году были родоразрешены 44 пациентки с диагнозом «предлежание плаценты», что составило 57,9% всех родоразрешенных пациенток с этой патологией беременности в г. Красноярске. В 2013 году в связи с совершенствованием системы маршрутизации в Перинатальном центре были родоразрешены уже 52 пациентки с предлежанием плаценты, что составило 85,2% всех родоразрешенных пациенток с этой патологией беременности в г. Красноярске. Если в пяти действующих в Красноярске родильных домах 2-го уровня в 2012 году было родоразрешено 42,1% (n=32) пациенток с предлежанием плаценты, то в 2013 году их доля существенно снизилась – только 14,7% (n=9) пациенток.
Следует отметить, что в связи с реализацией принципов маршрутизации, в учреждении 3-го уровня существенно изменилась структура массивных акушерских кровотечений. Так, если в учреждениях 1-го и 2-го уровня подавляющее число акушерских кровотечений в объеме более 1000 мл за период 2012–2013 гг. было обусловлено гипотонией матки, то в учреждении 3-го уровня – кровотечением вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (46 и 55% соответственно) и кровотечением в связи с предлежанием плаценты (37 и 32% соответственно). При этом доля послеродовых гипотонических кровотечений в учреждении 3-го уровня за исследуемый период времени была значительно меньше – 17 и 9% соответственно.
Результаты сравнительного анализа акушерского анамнеза пациенток двух исследуемых групп выявили ряд существенных различий. Так, в первой группе преобладали повторнородящие пациентки (предстоящие роды – вторые) – 59,3%, доля многорожавших пациенток (предстоящие роды – третьи и более) составила 28,1%, а доля первородящих – 12,5%. При этом у 76,6% пациенток первой группы предстоящая операция кесарева сечения была первой, у 14,1% пациенток – второй, у 9,3% пациенток – третьей. Во второй клинической группе также преобладали повторнородящие – 33% и многорожавшие пациентки – 42,8%, а доля первородящих пациенток была наименьшей и составляла 14,2%. В отличие от пациенток первой группы, у пациенток второй группы достоверно чаще отмечалось в анамнезе родоразрешение путем операции кесарева сечения (в 74,4% случаев). Проведение оперативного родоразрешения с одним рубцом на матке планировалось у 31,6% пациенток, с двумя рубцами на матке – у 42,8%.
Общеизвестно, что у беременных с полным предлежанием плаценты родоразрешение, как правило, проводится ранее предполагаемой даты родов. В большинстве случаев поводом для досрочного родоразрешения является антенатальное кровотечение. Нами не выявлено достоверных различий по частоте преждевременных родов в группах сравнения. Так, ранние преждевременные роды в сроке 28–32 недели были отмечены в 14,1% случаев в первой группе и в 11,7% случаев во второй; преждевременные роды в сроке 33–36 недель – соответственно в 30,7 и 38,4% случаев; срочные роды в сроке 37–39 недель – соответственно в 39,1 и 49,9% случаев. При этом если в группе пациенток, которым выполнялась ЭМА, операция кесарева сечения преимущественно выполнялась в плановом порядке – в 84,6% случаев, то в группе сравнения доля таких пациенток было значительно меньше – всего 35,9% (p<0,005).
Основной целью проведения ЭМА у пациенток с предлежанием плаценты является снижение величины кровопотери, поэтому в первую очередь нас интересовали результаты сравнительного анализа величины этого показателя. Величина средней кровопотери в группе пациенток, которым была произведена ЭМА, составила 2428,5±869,4 мл, в группе пациенток контрольной группы – 1725,7±486,9 мл.
Кроме того, были установлены определенные различия распределения этого показателя в группах сравнения. Так, кровопотеря в объеме до 999 мл была зарегистрирована у пациенток первой группы в 12,5% случаев, а у пациенток второй группы – в 55% случаев (p<0,005); объем кровопотери от 1000 до 1499 мл – соответственно в 46,8 и 14,3% случаев (p<0,005); объем кровопотери от 1500 до 1999 мл – соответственно в 18,7 и 21,4% случаев; объем кровопотери от 2000 до 2999 мл – соответственно в 12,5 и 7,1% случаев; объем кровопотери свыше 3000 мл и – соответственно в 9,3 и 7,1% случаев. Следует отметить, что в группе пациенток с предлежанием плаценты, которым была проведена ЭМА, достоверно чаще отмечалась физиологическая послеоперационная кровопотеря в объеме до 1000 мл (50 и 12,5% соответственно) и в то же время – достоверно реже кровопотеря в объеме от 1000 до 1500 мл (14,3 и 46,8% соответственно). Нами не установлено достоверных различий по частоте массивной кровопотери от 1500 до 3000 мл и массивной «критической» кровопотери свыше 3000 мл у пациенток в двух группах сравнения.
Общеизвестно, что нередко у пациенток с предлежанием плаценты единственным методом достижения хирургического гемостаза, а в некоторых случаях и сохранения жизни, является выполнение гистерэктомии (как правило, в случаях врастания плаценты и безуспешности других существующих в настоящее время методов остановки кровотечения). В нашем исследовании не установлено достоверного снижения частоты гистерэктомий в группе пациенток, у которых была выполнена ЭМА, по сравнению с контрольной группой (7,1 и 6,2% соответственно). Возможно, это можно объяснить небольшой выборкой случаев, а также тем обстоятельством, что в группе пациенток, которым выполнялась ЭМА, достоверно чаще диагностировалась рlacenta previa acreta (21,4 и 1,6% соответственно; p<0,001) и рlacenta previa percreta (14,2 и 4,7% соответственно; p<0,05). Общая средняя кровопотеря в случаях выполнения гистерэктомии в контрольной группе (n=4) составляла 4700±480 мл (от 4300 до 5000 мл).
Один случай гистерэктомии у пациентки с проведенной ЭМА в основной группе сопровождался массивной кровопотерей 12 000 мл и заслуживает более подробного описания. Пациентка Д., 36 лет, была родоразрешена в плановом порядке с диагнозом: Беременность 37 нед. Полное предлежание плаценты. Проведена предоперационная катетеризация и последующая (после извлечения плода) эндоваскулярная эмболизация обеих маточных артерий. После отделения плаценты отмечалось обильное нижнесегментное кровотечение в области плацентарной площадки (до 2000 мл). С момента начала операции проводился забор аутокрови и осуществлялась реинфузия эритроцитов аппаратом Haemonetics Cell Saver 5+. Одновременно с этим проводилась инфузионная терапия свежезамороженной плазмой, коллоидными растворами, донорской эритроцитарной массой. С целью хирургического гемостаза дополнительно произведено прошивание кровоточащих участков плацентарной площадки, баллонная тампонада полости матки. После завершения хирургического гемостаза и проведенной интраоперационной инфузионно-трансфузионной коррекции состояние больной стабилизировалось. Операция была закончена при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительных лабораторных показателях системы гемостаза. Общая интраоперационная кровопотеря на момент завершения операции составила 4000 мл. Через 40 минут после окончания операции отмечается резкое ухудшение состояния больной, клиника продолжающего кровотечения и геморрагического шока. Произведена релапаратомия, тотальная гистерэктомия без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. В связи с наличием продолжающегося кровотечения и нестабильностью показателей гемодинамики осуществлен переход с эндотрахеального наркоза на тотальную внутривенную анестезию с использованием кетамина. Общий объем кровопотери составил 12 000 мл, длительность операции – 8 часов 30 минут. Общий объем инфузионной терапии за время операции составил 23 500 мл, из них коллоидов – 4500 мл, кристаллоидов – 3000 мл, свежезамороженной плазмы – 6800 мл, донорской эритроцитарной взвеси – 3600 мл, отмытых эритроцитов путем аппаратной реинфузии – 5600 мл. Последующее лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 5 суток. Пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки.
Заключение
По результатам нашего исследования не получено достоверных данных, подтверждающих эффективность интраоперационной ЭМА при родоразрешении пациенток с предлежанием плаценты. Неслучайно в настоящее время специалисты ведущих акушерских клиник, имеющие возможность выполнения эндоваскулярных методик, в таких ситуациях отдают предпочтение методу временной баллонной окклюзии подвздошных артерий (при этом приоритет отдается окклюзии общих, а не внутренних подвздошный артерий).
Теория нижнесегментного кровотечения при предлежании плаценты (J.M. Palacios-Jaraquemada) [2], во многом объясняет почему ЭМА оставляет высокую вероятность продолжения кровотечения при повреждении сосудов в сегменте S2. К тому же блокирование кровотока проксимально к матке малоэффективно в лечении нижнесегментного кровотечения в связи с незамедлительным включением коллатерального кровообращения. Поэтому до сих пор остается ряд нерешенных вопросов в проблеме акушерских кровотечений, в частности – «нижнесегментных» кровотечений при предлежании и врастании плаценты, требующих проведения дальнейших исследований по разработке эффективных методов гемостаза.
