В настоящее время прегравидарная, или преконцепционная, подготовка (ПП) является основополагающей для полноценного зачатия, пролонгации беременности и рождения здорового ребенка. ПП является одним из лучших способов снижения перинатальных и акушерских патологических изменений, начиная от хромосомных нарушений, врожденных пороков развития плода, до самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов [1].
ПП состоит из нескольких этапов, которые предполагают последовательное обследование и лечение семейной пары. На первом этапе проводится комплексное обследование пары, второй этап – лечение и профилактика различных заболеваний и патологических состояний и третий этап – ранняя диагностика беременности. Особое внимание уделяется I этапу ПП – клинико-лабораторной диагностике [2]. Важной особенностью ПП является реабилитация нарушений соматического и репродуктивного потенциала мужчин и женщин, связанных с факторами инфекционного генеза. Около 70% всей гинекологической патологии у женщин составляют воспалительные процессы нижнего отдела генитального тракта, характеризующиеся бактериальным вагинозом (БВ).
БВ достаточно редко встречается как моноинфекция, как правило, заболевание носит полиэтиологичный характер, с ассоциациями разного типа: бактерия-бактерия, бактерия-вирус, вирус-вирус. На фоне изменения иммунорегуляции в организме женщины при сопутствующих неспецифических вульвовагинитах и дисбиотических процессах риск активации имеющихся латентных вирусных инфекций, таких как герпетическая инфекция 1 и 2 типов (ГВИ-1, -2) и папилломавирусная инфекция (ПВИ), возрастает [3]. Персистенция вирусных инфекций может вызывать изменения в канале шейки матки, эндометрии и функциональные изменения в ткани яичников. Существует неделимая патогенетическая связь ГВИ и ПВИ с дисфункцией иммунной системы, представленная по типу «порочного круга». Данная особенность вирусных инфекций позволяет говорить о ГВИ и ПВИ как о болезнях иммунной системы [3, 4].
Следует учитывать, что беременность проявляется физиологическим иммунодефицитом [4]. Поскольку вирусные инфекции способствуют развитию иммунодефицитных состояний, в том числе при наступлении беременности, соответственно, при вирусных инфекциях вероятность невынашивания беременности или нарушение развития плода возрастают [1, 4].
Состояние иммунной системы является основным решающим фактором, которое определяет тяжесть и продолжительность воспалительных заболеваний, особенностей течения латентных вирусных инфекций, в том числе и ПВИ [5]. Действие иммунной системы организма направлено на предотвращение клинических проявлений ПВИ. Т-клеточный иммунитет способствует блокировке персистенции вируса в организме и в ряде случаев обеспечивает спонтанный регресс поражений. Роль Т-клеточного иммунитета в вирусном процессе подтверждает обнаружение большого числа CD4+- и CD8+-лимфоцитов в инфильтрате регрессирующих кондиломатозных поражений [6]. Часто при ВПЧ-инфекции наблюдаются дисфункция клеточного иммунитета, а также недостаточность местного и общего интерферона [7]. При рецидивирующем процессе ПВИ показано повышение IL-10, IL-13 и протеина, вызывающего дестабилизацию межклеточного матрикса (MMP-9) с превалированием смешанного (Тh1/Тh2) типа иммунного ответа, в то время как при нерецидивирующем течении выявлен Тh1 тип иммунного ответа [8]. Это доказывает, что усиление продукции IL-10 и IL-13 на фоне нарушения процессов ремоделирования межклеточного матрикса является дополнительным звеном иммунопатогенеза неблагоприятного течения ПВИ. Однако не все авторы получали подобные результаты исследований, что может быть связано с гетерогенностью групп обследованных пациентов, в том числе с наличием коморбидных состояний.
Цель исследования: комплексная оценка гуморальных факторов иммунитета у женщин с ПВИ и бесплодием.
Материалы и методы
Всего обследовано 149 пациенток, женщины в возрасте от 19 до 44 лет (молодой возраст 27±2,4 года). Пациентки были разделены на основную и контрольную группы. Основная группа пациенток была разделена на 2 подгруппы с инфекцией вирусной природы и их ассоциациями: I подгруппа – инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), с ГВИ + ПВИ (n=62), II подгруппа – ИППП с ПВИ (n=57) и III группа – контрольная (n=30) – практически здоровые женщины, сопоставимые по возрасту. Клинико-лабораторное обследование проводили в амбулаторных условиях по единой программе, включающей клинико-функциональное, биохимическое и иммунологическое обследование с целью детализации и сравнения патофизиологических механизмов ПВИ и ГВИ.
Определение в сыворотке крови уровня цитокинов (IL-10, IL-17), трансформирующих ростовых факторов (TGF-α, TGF-β1, TGF-β2), интерферонов (IFN-β, IFN-γ, IFN-λ1 (IL-29), IFN-λ3 (IL-28)), металлопротеиназ (MMP-2, MMP-8, MMP-9) и их тканевых ингибиторов (TIMP-1, TIMP-2, TIMP-3) проведено методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием специфических реактивов фирмы R&D Diagnostic Ltd. (USA).
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы IBM SPSS Statistics v.16. Определение характера распределения признаков, выявленных у пациентов, проводилось с помощью критерия Шапиро–Уилка. Распределение признаков описывали в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха в формате Q25;Q75. При выявлении статистически значимых различий проводилось попарное сравнение групп с помощью критерия Манна–Уитни с поправкой Бонферрони.
Результаты
Было установлено разнонаправленное изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов, а также гиперпродукция трансформирующих факторов роста в сыворотке крови.
Уровень IL-17 был наиболее высоким в сравнении с группой контроля у пациенток основных групп. При этом установлено статистически значимое увеличение его содержания в сыворотке крови в подгруппе с ПВИ. Тогда как концентрация IL-10 статистически значимо не отличалась от женщин контрольной группы (табл. 1).
Также установлена гиперэкспрессия трансформирующих факторов роста α и β1 в сравнении с группой контроля. Содержание TGF-α было максимально высоким во II подгруппе по сравнению с группой контроля и подгруппой I. Уровень TGF-β1 также был повышен в обеих основных группах, однако в подгруппе I показатель был наиболее высоким как в сравнении с группой контроля, так и с подгруппой II. TGF-β2 был снижен в обеих основных группах в сравнении с референсными величинами. В подгруппе II уровень TGF-β2 в сыворотке крови был низким в сравнении с подгруппой I.
Исследование уровня системы интерферонов продемонстрировало дисбаланс их содержания у пациенток с выявленной ПВИ (табл. 2).
Установлено, что уровень IFN-β понижался у женщин в сыворотке крови основных групп в сравнении с контрольной группой. Однако статистически значимого межгруппового различия не выявлено.
Определена гипоэкспрессия IFN-γ в подгруппе с ГВИ + ПВИ в сравнении с группой контроля и со II подгруппой.
Выявлено существенное снижение уровня IFN-λ1 только у женщин I подгруппы. Тогда как уровень IFN-λ3, напротив, был статистически значимо ниже лишь в подгруппе с ПВИ, а в группе I было установлено статистически значимое увеличение содержания IFN-λ3 (табл. 2).
Определено участие показателей системы матриксных металлопротеиназ в ряде закономерностей поддержания системного воспаления при инфекциях вирусной природы (табл. 3).
Уровни MMP-2, -8 и -9 увеличивались в I и II основной группе в сравнении с группой контроля. Выявлено равнозначное повышение MMP-2 в основных группах. В свою очередь, содержание MMP-8 было статистически значимо выше во II подгруппе в сравнении с подгруппой I. Уровень MMP-9 в сыворотке крови был повышен в сравнении с контрольными значениями почти в полтора раза, между основными подгруппами статистически значимых различий не установлено.
Концентрация TIMP-1 повышалась в основных группах в сравнении с референсными величинами. Уровни TIMP-2, напротив, были понижены в обеих подгруппах основной группы в сравнении с контрольной группой. Дефицит TIMP-2 зарегистрирован в подгруппе с ПВИ. Уровень TIMP-3 был повышен в 10 раз в обеих обследуемых подгруппах в сравнении с референсными величинами. Гиперэкспрессия показателя TIMP-3 была определена во II подгруппе с ПВИ.
Обсуждение
Анализ содержания про- и противовоспалительных цитокинов показал значимые нарушения иммунорегуляции при ИППП у женщин репродуктивного возраста, что может свидетельствовать о нарушении возможности стимулировать цитотоксические лимфоциты (NK и T) и индуцировать дифференцировку Th1-клеток, участвующих в регуляции запуска Т-клеточных механизмов защиты против внутриклеточных патогенов, что соотносится с выявленной недостаточностью IFN-γ. В то же время выявленное повышение уровня IL-17 может трактоваться неоднозначно: с одной стороны, известно о роли гиперпродукции IL-17 как фактора, потенцирующего воспаление при заболеваниях различной этиологии, в том числе инфекционной, с другой стороны, может быть связано с дисбалансом между Th17 и Treg, ассоциированным с повышенным риском онкопатологии [9, 10].
Выявлены нарушения в системе всех типов интерферонов у женщин с ИППП c характерными особенностями в группах с сочетанной вирусной инфекцией. Интерфероны λ1 и λ3 имели разнонаправленные изменения: при ГВИ + ПВИ выявлен дефицит IFN-λ1 при одновременном увеличении уровня IFN-λ3 в сыворотке крови. Тогда как у женщин с ВПЧ показатели IFN-λ3, напротив, были снижены, а IFN-λ1 не отличался от референсных величин. Снижение IFN в сыворотке крови у женщин свидетельствует о нарушении защиты против вирусных агентов. Также мы не можем исключать и влияние типа ВПЧ на уровень данных интерферонов. Существует мнение о том, что инфицирование высокоонкогенными типами ВПЧ ассоциировано со сниженным уровнем IFN-λ1, а сочетанная вирусная инфекция, вероятно, провоцирует интерферонодефицит, таким образом снижая противоопухолевую функцию данного интерферона [9, 11]. Уровень IFN-λ3 демонстрирует картину, которую сложно оценить однозначно. Вероятно, подобные результаты ассоциированы с генетическим полиморфизмом, однако это требует дополнительного изучения [12].
Хотя дефицит IFN-β и является следствием хронической вирусной инфекции, однако клиническое значение данного феномена, безусловно, требует дополнительного изучения. Несмотря на свою способность к стимуляции синтеза регуляторного фактора интерферона 1 (IRF1) и, как следствие, индукции синтеза интерферонов 3 типа, некоторые типы ВПЧ в результате мутаций и стратегии иммунной эвазии приобрели способность к использованию данного эффекта IFN-β в свою пользу, увеличивая экспрессию ряда структурных генов. Таким образом, нельзя исключать и того, что дефицит IFN-β не является патогенетически нежелательным [13, 14].
Роль IFN-γ при вирусных инфекциях изучается длительное время, и полученные нами результаты в целом согласуются с данными литературы. Учитывая данные о положительной роли IFN-γ в ингибировании как активности ВПЧ в целом, так и экспрессии онкогенов в частности, мы можем предположить важность данного цитокина как потенциальной терапевтической цели. Однако, учитывая побочные эффекты интерферонотерапии, следует рассматривать также и индукцию синтеза данного интерферона, что, с одной стороны, непосредственно скажется на снижении ВПЧ вирусной нагрузки, так и опосредованно через индукцию синтеза интерферонов других типов [14–16].
Повышение MMP-2,- 8, -9 и их тканевых ингибиторов TIMP-1 и -3 у женщин с ИППП в сыворотке крови свидетельствует о роли повреждения межклеточного матрикса инфекцией вирусной и бактериальной природы с нарушением репарации в тканях внутренних половых органов, приводящих к апоптозу и амплификации иммунных дефектов. Снижение TIMP-2 в подгруппе с ГВИ и ПВИ может свидетельствовать об истощении механизмов регуляции в системе протеолиз-антипротеолиз, что усугубляет повреждение межклеточного матрикса.
Таким образом, при анализе системы цитокинов, матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов в сыворотке крови у женщин с ИППП наибольший дисбаланс выявлен в группе с герпетической и папилломавирусной инфекцией. Длительный воспалительный процесс при ИППП, особенно с ассоциированным сочетанием нескольких вирусов (ГВИ + ВПЧ), приводит к хроническому системному воспалению, что проявляется иммуновоспалительным синдромом, в связи с этим происходят морфологические изменения в тканях, и беременность становится невозможной. Тем не менее даже при наступлении беременности вирусные инфекции могут индуцировать дополнительный иммунодефицит, что может привести к различным исходам – от инфицирования трофобласта до дальнейшего внутриутробного инфицирования плода, что повлечет за собой патологию развития и может приводить к самопроизвольным абортам или преждевременным родам.
Коррекция дисбаланса иммунной системы может быть осуществлена применением противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, одним из которых является препарат растительного происхождения, экстракт побегов Solanum tuberosum, который является биологически активным полисахаридом. Эффективность препарата описана и представлена многими научными исследованиями. В 2017 г. Кононова И.Н. и соавт. провели исследование сочетания различных генотипов ВПЧ и изменение интерферонового статуса у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1 и комбинированным лечением ПВИ, включая использование раствора «Панавир» местного действия. Результаты исследования даже в сочетании с несколькими типами ВПЧ, при коинфицировании до 6 типов одновременно, показали увеличение на фоне терапии показателей IFN-α, IFN-γ в 1,5–2 раза выше контрольной группы, что свидетельствовало о противовоспалительной реакции влагалищной среды на активацию ПВИ [17].
В 2012 г. было опубликовано несколько работ, показывающих эффективность полисахарида в отношении ГВИ и ПВИ. В.А. Кучеров (2012) провел исследование, в котором приняли участие пациенты с ПВИ + ГВИ, и показал, что препарат «Панавир», основным действующим веществом которого является экстракт побегов Solanum tuberosum, не только продемонстрировал высокий уровень эффективности как противовирусный и иммуномодулирующий препарат, но и показал эффективность противорецидивной защиты на этапе хирургического лечения. Также при динамическом контроле после терапии уровни продукции и резерва IFN устойчиво сохранялись и в течение нескольких месяцев после лечения [18]. Похожие результаты получили Карахалис Л.Ю. и соавт. (2012), которые провели исследование комбинированного лечения ПВИ, где выявили противовирусные и иммуномодулирующие эффекты препарата «Панавир», но в их исследовании было установлено также противовоспалительное действие препарата на ткани и повышение неспецифической резистентности организма к различным инфекциям [19].
Анализируя потенциальное иммуномодулирующее свойство вышеназванного экстракта, следует также упомянуть о способности смещать соотношение Th1/Th2 иммунного ответа в сторону Th1 [20].
Заключение
Влияние персистенции вирусных возбудителей на репродуктивный потенциал и, как следствие, на результативность прегравидарной подготовки однозначно является нежелательным и подчеркивает необходимость комплексной терапевтической деятельности. Особенность вирусной генетики и способность к активной иммунной эвазии обуславливают отсутствие единой фармакологической опции, способной помочь всем пациентам, что подчеркивает необходимость индивидуализации терапии на основе изучения особенностей реагирования иммунной системы. Выявленное нами нарушение показателей про- и противовоспалительных цитокинов, трансформирующих факторов роста, металлопротеиназ еще раз подтверждает различие характеристик иммунного ответа у женщин молодого возраста в период прегравидарной подготовки в зависимости от того, какие вирусные инфекции выявляются у пациенток. Учитывая полученные нами результаты, а также данные мировой литературы о важной роли интерферонов, особенно IFN-γ, считаем перспективным применение индукторов интерферонов при лечении пациенток с персистирующими вирусными инфекциями, особенно при микст-инфекциях.
