Плацентарная недостаточность (ПН) — это патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к ее неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода. Синдром ПН имеет мультифакториальную природу. Больные с привычным невынашиванием беременности составляют группу риска развития плацентарной недостаточности, ведущей к гипотрофии и хронической внутриутробной гипоксии плода. Согласно современным представлениям, при развитии гипоксии именно плод индуцирует преждевременные роды, тогда как нормализация внутри-утробного состояния плода может вести к успешному пролонгированию беременности. Привычное невынашивание беременности осложняется ПН, согласно данным литературы, в 47,6—77,3% наблюдений [1].
Выделяют первичную и вторичную ПН. Первичная ПН развивается в сроки формирования плаценты (до 16-й недели беременности) и с наибольшей частотой встречается у женщин, страдающих привычным невынашиванием, а также у беременных с бесплодием в анамнезе.
Вторичная ПН, как правило, возникает после завершения процессов формирования плаценты и обусловлена экзогенным влиянием, прежде всего перенесенными во время беременности заболеваниями. В течении как первичной, так и вторичной ПН ведущую роль играет острое нарушение децидуальной перфузии, приводящее к значительным циркуляторным нарушениям в плаценте. Чаще острая ПН возникает вследствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты [3].
Хроническая ПН — более частая патология, наблюдаемая приблизительно у каждой третьей беременной группы высокого риска перинатальной патологии. Перинатальная смертность в этой группе достигает 60%. В развитии хронической ПН основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на влияние патологических состояний материнского организма. Хроническая ПН представляет собой длительное нарушение функции плаценты, нередко с компенсаторным прирос-том ее массы, патологической незрелостью ворсин, очаговым или диффузным склерозом их стромы, кровоизлияниями и обширными инфарктами. В зависимости от объема поражения развивается внутриутробная гипотрофия или наступает гибель плода. Хроническая ПН подразделяется на три клинико-морфологические формы, которые отличаются друг от друга патогенетическими механизмами, и существует в трех фазах:
1) преимущественно маточно-плацентарная хроническая ПН;
2) изолированная плацентарная форма хронической ПН;
3) преимущественно фетоплацентарная форма хронической ПН.
По выраженности они подразделяются на три степени/фазы:
‒ 1-я степень – минимальный объем изменений, или компенсированная фаза;
‒ 2-я степень – средний объем поражения, или субкомпенсированная фаза;
‒ 3-я степень – максимальный объем поражения, или декомпенсированная фаза.
Для оценки плацент при мертворождениях используется 4-я степень (абсолютная форма) [2].
Одним из основных методов диагностики ПН является ультразвуковая допплерометрия, при которой определяют параметры кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода.
Показателями неблагополучия в системе мать — плацента — плод также являются уменьшение размеров головки, живота, конечностей плода по данным ультразвуковой фетометрии, несоответствие толщины и степени зрелости плаценты сроку беременности, снижение уровня гормонов, продуцируемых плацентой и надпочечниками плода, признаки внутриутробного страдания плода по данным кардиотокографии [1]. Как известно, ПН служит основной причиной задержки роста плода, гипоксии в процессе беременности и родов. Традиционное лечение часто не дает должного эффекта, в связи с чем одной из актуальных задач современного акушерства является поиск новых методов терапии данной патологии.
Одна изпредпосылок рождения здоровых детей — правильное и сбалансированное питание матери в период беременности. Исключительно важную роль в формировании практически всех органов и систем новорожденного играют омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 ПНЖК) — мульти-табс перинатал омега 3.
Омега-3 ПНЖК (мульти-табс перинатал омега 3) относятся к эссенциальным (незаменимым) жирным кислотам. Они не синтезируются в организме человека, и крайне важно ежедневно получать их в достаточном количестве и сбалансированном составе. По данным НИИ питания РАМН, дефицит потребления омега-3 ПНЖК у большей части детского и взрослого населения России составляет около 80%.
Омега-3 ПНЖК (мульти-табс перинатал омега 3) участвуют в формировании мембран клеток всех органов и тканей, из них синтезируются тканевые гормоны, так называемые эйкозаноиды (простагландины, простациклины, тромбоксаны и лейкотриены), регулирующие местные клеточные и тканевые функции. Основные клинико-фармакологические эффекты омега-3 обеспечивает наличие эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и докозагексаеновой кислоты (ДГК). Эти жирные кислоты отвечают за нормализацию липидного обмена, предупреждают развитие метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, способствуют улучшению реологических свойства крови и микроциркуляции, участвуют в регуляции тонуса сосудов [4, 5]. Учитывая изменения, происходящие в сосудах микроциркуляторного русла и в системе гемостаза у пациенток с угрозой преждевременных родов, омега-3 ПНЖК (мульти-табс перинатал омега 3) эффективно воздействуют на патогенетические звенья развития ПН, включаются в процессы метаболизма, регулируют энергообеспечение, повышают показатели сосудистой резистентности, нормализуют состояние эндотелия, корректируют реологические свойства крови и компенсируют нарушения в системе мать—плацента‒плод.
Целью исследования явилось изучение эффективности метаболической терапии, включающей омега-3 ПНЖК (мульти-табс перинатал омега 3), у беременных с ПН на фоне угрозы преждевременных родов.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 45 беременных (в возрасте от 18 до 37 лет) с диагностированной хронической ПН и угрозой преждевременных родов в сроки беременности от 28 до 34 нед. Все беременные получали токолитическую терапию. В течение первых 3 сут всем пациенткам проводили магнезиальную терапию внутривенно с помощью инфузомата по традиционной схеме, затем их переводили на пероральные препараты. Также осуществляли общепринятую терапию ПН с использованием пентоксифиллина 5 мл внутривенно капельно в чередовании с актовегином 240 мг в течение 30 дней.
Случайным образом беременные были разделены на 2 группы. В основную (1-ю) группу вошли 20 беременных, которые дополнительно получали 3 капсулы омега-3 ПНЖК (мульти-табс перинатал омега 3) в сутки в течение 10 дней, контрольную группу (2-ю) составили 25 пациенток, получавших только традиционное лечение ПН.
Оценку состояния гемодинамических изменений в системе мать—плацента—плод проводили с помощью ультразвукового сканирования, допплерометрии кровотока. Ультразвуковую фетометрию, оценку степени зрелости плаценты и ее структуры, регистрацию кривых скоростей кровотока в обеих маточных артериях, артерии пуповины с последующим вычислением индекса резистентности по общепринятой методике осуществляли до лечения, каждые 3 дня во время лечения, после его окончания и перед родоразрешением. Также проводили более расширенное и углубленное исследование системы гемостаза. Внутриутробное состояние плода оценивали по данным кардиотокографии (КТГ), которую проводили на фетальном мониторе ежедневно, с оценкой по шкале Фишера [2].
Результаты исследования и обсуждение
При выяснении фертильного анамнеза установлено, что первобеременных в основной группе было 8 (40%) и в контрольной группе — 12 (48%), повторнобеременных — 12 (60%) и 13 (52%) соответственно. Из гинекологических заболеваний чаще отмечались гиперандрогения различного генеза, бесплодие. В целом отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был зарегистрирован у 8 беременных (40%) основной и 11 женщин (44%) контрольной группы.
Изучение характера течения беременностей (как предыдущих, так и настоящей) показало, что патология гестационного процесса имелась у всех обследованных. Наиболее частыми осложнениями были анемия, гестоз, угроза прерывания беременности, привычное невынашивание в анамнезе.
У всех беременных до начала лечения регистрировалось нарушение гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовой системе. Изолированное поражение маточных артерий (IА степени) было выявлено у 10 пациенток (50%) основной и у 14 (56%) — контрольной группы. Изменение только плодово-плацентарного кровотока (IВ степени) отмечалось в 6 (30%) и 7 (28%) случаях соответственно, сочетание изменения кровотока с преждевременным старением плаценты встречалось у 4 беременных как основной, так и контрольной группы, что составило 20 и 16% соответственно. При этом маловодие как признак ПН было выявлено у 10 пациенток (50%) основной и у 14 (56%) — контрольной группы, преждевременное изменение структуры плаценты — в 14 (70%) и 19 (76%) случаях у беременных 1-й и 2-й групп соответственно. Случаев синдрома задержки роста плода по результатам фетометрии, а также нулевого или/и реверсивного кровотока по данным допплерометрии в группах исследования не выявлено.
При КТГ оценка по Фишеру менее 8 баллов встречалась у 5 (25%) и 4 (16%) беременных соответственно, причем изменения функционального состояния плода по данным КТГ отмечались только в течение первых 2 сут от начала терапии. В дальнейшем, в процессе лечения у всех пациенток оценка КТГ по Фишеру составляла 8 баллов и выше.
Согласно нашим наблюдениям, нормализация маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) на 3-й день терапии отмечалась у 7 беременных (35%) основной группы под воздействием сочетанной терапии, тогда как в контрольной группе она происходила в 2 раза реже — в 4 случаях (16%). При этом оценивались показатели индексов сосудистого сопротивления в маточных, спиральных артериях, артерии пуповины, в аорте и в средней мозговой артерии плода (систолодиастолическое отношение, индекс резистентности).
Улучшение гемодинамики в системе мать—плацента—плод через 7 дней от начала лечения произошло у 10 пациенток (50%) основной и у 8 (32%) — контрольной группы, т.е. улучшение МППК в группе женщин, получавших дополнительно омега-3 (мульти-табс перинатал омега 3), наблюдалось почти в 1,5 раза чаще. Усугубления гемодинамических нарушений МППК в процессе лечения ни у одной из пациенток как основной, так и контрольной группы не выявлено.
Следует отметить, что при дальнейшем наблюдении и обследовании (УЗИ, допплерометрия, КТГ) беременных, получавших омега-3 ПНЖК (мульти-табс перинатал омега 3), эффект проведенной терапии был более длительным. Повторной госпитализации по поводу нарастания степени тяжести ПН в данной группе не отмечено, в то время как среди пациенток контрольной группы 9 (36%) беременных были повторно направлены для проведения метаболической терапии в связи с ухудшением МППК через 24—28 дней после окончания курса лечения.
Представляет интерес тот факт, что через 30 дней терапии ни у одной пациентки 1-й группы не выявлено маловодия, т.е. количество вод по данным индекса амниотической жидкости соответствовало гестационной норме, тогда как во 2-й группе маловодие сохранялось у 9 (36%) беременных.
Изучение дальнейшего течения гестационного процесса показало, что нарастания степени тяжести ПН на фоне приема омега-3 (мульти-табс перинатал омега 3) не было, отмечалось наступление стойкой ремиссии, а при использовании традиционного лечения (2-я группа) у 5 беременных (20%) наблюдалось нарастание симптоматики данного осложнения, что явилось показанием к досрочному родоразрешению. Все пациентки основной группы были родоразрешены в доношенном сроке. Следует полагать, что более существенный лечебный эффект в основной группе связан с влиянием ПНЖК на некоторые звенья патогенеза как ПН, так и угрозы преждевременных родов.
При анализе параметров гемостаза у 16 (80%) и 19 (76%) беременных 1-й и 2-й групп соответственно были выявлены повышение маркеров тромбинемии (Д-димер), не соответствующее сроку гестации, а также гиперфибриногенемия (в 2—3 раза) в сочетании с гиперагрегацией тромбоцитов (в 2—3 раза). Всем беременным с подобными изменениями назначали ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут. Анализ результатов гемостаза после 30-дневного курса терапии показал, что у всех беременных агрегация восстановилась и соответствовала лабораторной норме. Однако при анализе показателей фибриногена и Д-димера у подавляющего большинства беременных 1-й группы, получавших дополнительно омега-3 ПНЖК (мульти-табс перинатал омега 3), отмечалось снижение фибриногена и Д-димера до значений, соот-ветствующих сроку гестации. Данный факт свидетельствует о положительном воздействии омега-3 ПНЖК (мульти-табс перинатал омега 3) на сосудисто-тромбоцитарное и прокоагулянтное звенья гемостаза, по-видимому, обусловленном как прямым влиянием, так и опосредованным — через эйкозаноиды.
Нами также проанализированы такие маркеры ПН, как гормоны плаценты (плацентарный лактоген, эстриол) и данные цитологического исследования мазка с шейки матки. Во всех случаях в обеих группах была выявлена прямая корреляционная зависимость между умеренным снижением уровней эстриола и плацентарного лактогена (в среднем на 2—4 ЕД) в сочетании с регрессивным типом мазка и кариопикнотическим индексом более 25% и результатами ультра-звукового и допплерометрического исследований. Полученные данные подтверждают достаточную клиническую информативность и сопоставимость этих методов диагностики.
Случаев досрочного оперативного родоразрешения в группах исследования в связи с нарастанием ПН не было. Необходимо отметить, что роды через естественные родовые пути произошли у 18 женщин (90%) основной и 20 (80%) — контрольной группы. Частота кесарева сечения в основной группе была в 2 раза меньше, чем в контроле.
Таким образом, исследование показало, что терапия, включающая омега-3 ПНЖК (мульти-табс перинатал омега 3), оказывает более выраженное лечебное действие на функциональное состояние фетоплацентарного комплекса и, следовательно, является дополнительным патогенетическим фактором, облегчающим клиническое течение ПН, развившейся на фоне угрозы преждевременных родов, способствует пролонгированию беременности, улучшению перинатальных исходов, снижению частоты кесарева сечения.
