Концепция развития первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), провозглашенная на Алма-Атинской конференции в 1978 году, и по сей день остается базовым приоритетом функционирования системы здравоохранения любой страны мира. Основной целью ПМСП является охрана здоровья и обеспечение населения наиболее востребованными медицинскими технологиями.
Для большинства стран ПМСП остается ориентиром при формулировании государственной политики в области здравоохранения, предлагая рациональные, научно-обоснованные решения проблем удовлетворения потребностей и социальных ожиданий граждан в отношении уровня здоровья и медицинской помощи [1]. В настоящее время социальная динамика определяет направление реформ ПМСП, требует более быстрых и эффективных реакций на происходящие в обществе изменения.
Национальные системы здравоохранения, нацеленные на развитие ПМСП, достигают лучших результатов в отношении здоровья и удовлетворенности населения при меньших финансовых затратах. Последние данные показывают, что эффективная ПМСП ассоциируется с лучшим здоровьем населения, с меньшим числом госпитализаций и относительно низким социально-экономическим неравенством [2].
Представление об эффективной ПМСП имеет более широкую трактовку, чем простое суммирование объемов оказанной медицинской помощи; цель ее заключается в интеграции различных дисциплин и межсекторальном взаимодействии, обеспечивающем не только лечение болезни, но и раннее ее предупреждение, а также меры, направленные на поддержание и укрепление здоровья населения. Выделяют основные компоненты ПМСП [3]:
- хорошо подготовленные, мультидисциплинарные команды;
- помещения, оборудованные должным образом;
- надлежащие технологии, в том числе лекарственные;
- возможность предоставления необходимых лечебно-профилактических вмешательств в полном объеме по месту проживания;
- система контроля качества;
- рациональная система управления;
- устойчивые финансовые потоки, обеспечивающие всеобщий охват населения;
- информационные технологии;
- участие населения в планировании и оценке деятельности;
- межсекторальное сотрудничество;
- непрерывность помощи;
- справедливое распределение ресурсов.
Совершенствование технологий создает новые возможности для расширения спектра услуг и передачи большей части помощи, традиционно предоставляемой на базе больниц, на уровень первичной медико-санитарной помощи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь в России
Согласно российскому законодательству, ПМСП относится к одному из видов медицинской помощи и включает в себя:
- профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний,
- медицинскую реабилитацию,
- наблюдение за течением беременности,
- формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения.
Организация оказания ПМСП гражданам осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы. Выделяют первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Амбулаторно-поликлиническая служба является первичной точкой соприкосновения населения с системой медицинского обслуживания, где люди получают большую часть требуемой им помощи, а в случае необходимости направляются на другие уровни системы здравоохранения.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения, оказывается врачами-специалистами, в том числе врачами акушерами-гинекологами.
Приоритеты развития первичного звена акушерско-гинекологической службы в России
Первичная медико-санитарная акушерско-гинекологическая помощь в нашей стране выполняет следующие основные задачи:
- Наблюдение за течением беременности (антенатальное наблюдение), в том числе выделение женщин «групп риска», проведение пренатальной диагностики, профилактика и лечение заболеваний, ассоциированных с беременностью, своевременное направление беременных для получения специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, подготовка к родам, гигиеническое обучение и воспитание беременной женщины.
- Организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез.
- Обследование и лечение пациенток с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, ведение диспансерного наблюдения.
- Консультирование и оказание услуг по вопросам использования современных методов контрацепции, подготовки к беременности, информирование по различным аспектам здорового образа жизни, позитивного родительства, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья, профилактики абортов, а также инфекций, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции.
- Обеспечение взаимодействия и преемственности в обследовании, лечении и реабилитации подростков и женщин во время беременности, родильниц, пациенток с гинекологическими заболеваниями с другими медицинскими организациями.
При реформировании системы первичного звена акушерско-гинекологической помощи в России на первый план выходят следующие стратегические задачи:
- повышение доступности оказания медицинской помощи женщинам;
- модернизация существующих учреждений и их подразделений;
- выстраивание потоков пациентов с формированием единых принципов маршрутизации;
- развитие новых форм оказания медицинской помощи;
- совершенствование принципов взаимодействия со стационарными учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи.
Пациент-ориентированная модель оказания медицинской помощи
Особая значимость оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи заключается в предоставлении женщинам антенатальной (дородовой) помощи. Всеобщий охват беременных антенатальной помощью – один из основных индикаторов Целей развития тысячелетия.
В международной практике антенатальное наблюдение, как правило, осуществляется семейными врачами (врачами общей практики) или врачами акушерами-гинекологами. В ряде развитых стран стандарты дородового наблюдения предусматривают возможность его проведения силами акушерок.
На этапе дородового наблюдения в поле зрения здравоохранения попадает большая когорта женского населения. В России ежегодно более 1,5 млн женщин становятся матерями. На протяжении всего периода вынашивания беременности женщины, а зачастую и члены их семей, регулярно контактируют с различными службами здравоохранения. Впоследствии подобный опыт взаимодействия оказывает огромное влияние на то, как люди оценивают систему здравоохранения с точки зрения ее соответствия своим нуждам и ожиданиям.
В настоящее время первичное звено системы здравоохранения сталкивается с увеличением спроса на медицинские услуги и растущими ожиданиями со стороны населения, в связи с этим пациент-ориентированная модель оказания медицинской помощи становится неотъемлемой частью современного здравоохранения.
Традиционно основная цель антенатального наблюдения направлена на раннее выявление нарушений состояния здоровья беременной и ее будущего ребенка. В то же время здоровье большинства беременных не требует особых медицинских вмешательств. В этом случае дородовое наблюдение сводится лишь к выполнению определенного набора рутинных процедур, в результате женщины ощущают дефицит внимания к своим индивидуальным нуждам, чувствам и пожеланиям, возникает чувство неудовлетворенности деятельностью первичного звена акушерско-гинекологической службы.
Ориентированный на потребности женщин антенатальный уход должен обеспечивать: безопасную и умеренную по стоимости медицинскую помощь, всестороннее информирование и эффективное межличностное взаимодействие беременной с медицинским персоналом, в том числе оказание эмоциональной поддержки, проявление внимания к социальным привычкам и религиозным убеждениям. Уже во время первого посещения врач акушер-гинеколог информирует беременную о том, как будет развиваться ее ребенок на протяжении беременности, о порядке медицинского наблюдения во время беременности, дает советы о правильном питании, приеме необходимых пищевых добавок, режиме физических нагрузок, правилах личной гигиены, предупреждает о симптомах, требующих немедленного обращения к врачу, и др. Зарубежными авторами предложен новый термин – «положительный опыт беременности», который включает четыре ключевых аспекта: поддержание физического и социокультурного статуса женщины; сохранение здоровья матери и ребенка на протяжении всего периода беременности; благополучный переход к схваткам и родам; позитивное материнство [4].
Во всем мире возрастает интерес к пациент-ориентированному подходу к лечению, который учитывает личные предпочтения пациентов, культурные традиции, ценности и образ жизни семьи. Все это обусловливает необходимость пересмотра существующих стандартов дородового наблюдения.
Стандартизация и аудит деятельности
Процессы глобализации медицины определяют унификацию подходов в оказании медицинской помощи в различных странах. Практика проведения антенатального ухода при нормально протекающей беременности, представленная в клинических рекомендациях разных стран, включает [5]:
- диагностические вмешательства (скрининг), в том числе ультразвуковые исследования, лабораторные (определение группы крови и резус-фактора, выявление диабета, анемии, протеинурии и различных инфекций) и клинические (измерение артериального давления, определение высоты стояния дна матки и частоты движений плода);
- медицинские вмешательства, в том числе лечебные (лечение тошноты, рвоты, запоров, анемии, вагинальных выделений), профилактические (иммунопрофилактика резус-конфликта, профилактика дефицита витаминов и минералов);
- образовательные меры по вопросам грудного вскармливания, планирования семьи, отказа от употребления психоактивных веществ, и др.
В одном из последних обзоров, посвященных антенатальной помощи, проведен анализ содержания клинических рекомендациях ВОЗ и ряда стран (США, Великобритания, Канада, Австралия, Гонконг, Индия, Япония и Польша). Сопоставление 15 программ антенатального наблюдения, которыми руководствуется медицинский персонал в перечисленных странах, показало значительное разнообразие в использовании диагностических, клинических и организационных практик. Так, например, наиболее распространенными во всех странах диагностическими исследованиями, присутствующие в 14 программах, были: скрининг на сифилис, ВИЧ, диагностика анемии и преэклампсии, а также определение группы крови и резус-фактора плода. Рекомендации, затрагивающие вопросы правильного питания во время беременности, занятий спортом, прекращения или ограничения табакокурения, встречались несколько реже. Содействие в вопросах грудного вскармливания было включено в 9 рекомендаций. Двумя самыми частыми клиническими назначениями были препараты фолиевой кислоты и йода (12 и 10 клинических рекомендаций) [5].
При разработке клинических рекомендаций авторам следует принимать во внимание существующие международные рекомендации и соотносить их с требованиями нормативных документов.
Первичная медико-санитарная акушерско-гинекологическая помощь на территории Российской Федерации организуется и оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями. Эти нормативные документы определяют этапность и объемы оказания медицинской помощи.
На сегодняшний день содержание и качество медицинских услуг, оказываемых на уровне первичного звена акушерско-гинекологической службы, имеет ограниченный набор индикаторов оценки эффективности, что сдерживает возможности оптимизации деятельности.
Европейские стандарты предоставления антенатальной помощи предусматривают следующие индикаторы оценки качества [6]:
- Более 90% женщин к 12-й неделе беременности должны быть обследованы на предмет возможных осложнений и иметь полную информацию о плане дальнейшего наблюдения.
- Более 90% женщин к 13-й неделе должны иметь ультразвуковое подтверждение наличия маточной беременности.
- План антенатального наблюдения должен соответствовать национальным клиническим рекомендациям и предусматривать проведение скрининга на выявление врожденных пороков развития плода и метаболических нарушений.
- Более 90% беременных с диабетом и/или эпилепсией должны получать высокие дозы фолиевой кислоты.
- Более 95% женщин с отягощенной беременностью должны направляться для получения специализированной медицинской помощи.
- Более 90% здоровых беременных должны получить антенатальную помощь, соответствующую национальным рекомендациям.
Благополучное завершение беременности во многом зависит от срока постановки на учет, регулярности посещения и полноты обследований в период антенатального наблюдения. Наряду с послеродовым наблюдением в этот период предоставляется идеальная возможность проконсультировать женщину по вопросам здорового образа жизни, грудного вскармливания, планирования семьи и методам контрацепции.
Заключение
В заключении следует подчеркнуть, что первичное звено должно чутко реагировать на изменения потребностей населения, связанных со здоровьем, идти по пути развития интегрированной модели, тем самым повышая эффективность национальной системы здравоохранения в целом.
Тщательный контроль качества и безопасности медицинской помощи, внедрение эффективных организационных моделей предоставления первичной акушерско-гинекологической помощи, поддержка медицинских работников, надлежащее использование информационных технологий, комплексная помощь и адекватная инфраструктура являются ключевыми элементами, которые приносят пользу здоровью и благополучию женщин и их семей.
К сведению
Вопросы охраны здоровья матери и ребенка названы в качестве приоритетных во всех основополагающих документах о развитии здравоохранения в Российской Федерации. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 № 294 Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» определяет стратегической целью развития национальной системы здравоохранения обеспечение доступности и эффективности медицинской помощи. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н регулируют процесс оказания первичной акушерско-гинекологической медицинской помощи.
В Польше и Германии ведение беременности начинается с визита к акушеру-гинекологу. Затем пациенткой занимается акушерка, которая ведет беременность на всех этапах и только при возникновении осложнений направляет к врачу акушеру-гинекологу. На сроке до 30 недель – частота визитов 1 раз в месяц, после 30 недель – 2 раза в месяц. Выдача больничных листов беременным не практикуется, и женщины чаще всего работают вплоть до начала родов.
Во Франции беременность ведет врач общей практики. За весь период беременности ультразвуковое исследование выполняется трижды на сроке 12, 22 и 32 недели. По желанию женщины либо при возникновении осложнений врач общей практики может направить пациентку к врачу акушеру-гинекологу.
В Австрии беременность ведет врач акушер-гинеколог. Систематические обследования проводятся по следующему графику: 16-я неделя, 17–20-я неделя, 25–28-я неделя, 30–34-я неделя и 35–38-я неделя.
В Великобритании беременность ведет акушерка, к которой пациентку направляет участковый врач. УЗИ-исследования проводятся дважды на сроке 11–14 и 20 недель. Отягощенную беременность ведет врач акушер-гинеколог.
