В мире примерно каждый десятый взрослый имеет заболевания мочевыводящих путей (МВП) [1]. Высокую распространенность этой патологии регистрируют и в России. Для нашей страны характерен неуклонный рост заболеваний МВП: за десятилетний период число больных выросло на 31,6% [2], а число беременных за последние 36 лет увеличилось в 7,3 раза [3]. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у беременных выявляют в 23,8% случаев. Предрасполагающими факторами к развитию ИМВП являются переохлаждение, стрессовые ситуации, предшествующие ИМВП, наличие очагов хронической инфекции, использование катетеров, стентов, неполное опорожнение мочевого пузыря с объемом остаточной мочи более 100 мл, обструктивная уропатия любой этиологии, сахарный диабет (СД), и другие заболевания, приводящие к нарушению выведения мочи и понижению резистентности организма [4–6], иммунодефицитные состояния [7]. Увеличивают риск рецидивов без тяжелого исхода активное половое поведение с частой сменой половых партнеров, генитальные инфекции (у больных с рецидивирующим пиелонефритом их выявляют в 83% случаев), отсутствие выработки некоторых антигенов группы крови и повышенная адгезивная способность уротелия (несекретирующий фенотип, характерный для III и IV группы крови). Согласно европейским и Российским рекомендациям любую ИМП у беременных считают осложненной – беременность меняет состояние иммунитета, ухудшает уродинамику, повышает риск развития осложнений у больных с МКБ [4, 6].
Известно, что ИМП негативно влияют на течение беременности. Бессимптомная бактериурия (ББ) увеличивает риск развития острого пиелонефрита, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела – менее 2500 г. У 6% беременных с хроническим пиелонефритом (ХП) происходят поздние выкидыши, у 25% – преждевременные роды, у 44–80% появляются симптомы преэклампсии; характерными осложнениями ИМВП считают развитие анемии, артериальной гипертензии (АГ), рождение детей с низкой массой тела, увеличение в 3 раза перинатальной смертности [8]. В свою очередь, беременность ухудшает течение хронических ИМВП – у 30% женщин, страдающих ХП, при беременности происходит обострение (60–75% случаев обострения приходится на второй триместр) [5, 9]. У 10% беременных при обострении ХП диагностируют гнойные формы, у 5% развиваются бактериальный шок, острая почечная и полиорганная недостаточность [6].
Клинические проявления ИМВП у беременных имеют особенности: cтертое течение, преимущественное изменение лабораторных показателей [10]. У больных с ХП на фоне сахарного диабета (СД) на первый план выходят признаки декомпенсации СД [10]; а у беременных с хронической болезнью почек (ХБП) III и более тяжелых стадий проявлением латентного течения ХП часто являются повышение концентрации креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), усугубление артериальной гипертензии (АГ), ухудшение общего состояния [11].
Таким образом, беременные с хроническими ИМВП составляют группу высокого риска по развитию как обострений, так и осложнений инфекционно-воспалительного процесса, а также патологического течения гестации. Они нуждаются в проведении комплекса лечебных и профилактических мероприятий [4, 12–16], которые могут быть обеспечены адекватным взаимодействием акушеров-гинекологов, урологов и нефрологов. В качестве клинических примеров такого взаимодействия мы приводим ряд клинических наблюдений.
Наблюдение № 1
Пациентка З., 29 лет, экстренно доставлена в урологическое отделение ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля машиной «скорой помощи» с жалобами на сильные боли в поясничной области справа, частое мочеиспускание, озноб, повышение температуры до 37,4°С, тошноту, появившиеся остро на сроке беременности 21–22 недели. Состоит на диспансерном учете по поводу беременности с 9 недель. В анамнезе: ОРВИ; цервицит. Настоящая беременность третья; первая закончилась физиологическими родами; вторая – выкидышем в 5–6 недель. В ходе обследования и наблюдения патологии не выявлено, УЗИ в 12 недель – вариант нормы. При поступлении состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 37,4°С; ЧДД – 17 в минуту; ЧСС – 88 уд./мин.; АД – 110/70 мм рт. ст. Высота дна матки соответствует предполагаемому сроку беременности, матка в нормотонусе. Симптом сотрясения поясничной области (ССПО) положительный справа. Общий анализ мочи: белок 0,3 г/л, лейкоциты 50–80 в поле зрения, эритроциты свежие 10–15, бактерии ++. Гемограмма: гемоглобин – 104 г/л; лейкоциты – 15,6×109/л, нейтрофилы: палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 66%, увеличение СОЭ до 53 мм/ч. По данным эхографии – расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) справа. Поставлен диагноз: Острый правосторонний пиелонефрит. Беременность 22 недели. Начата антибактериальная (цефотаксим 1,0 г 2 раза в сутки в/м) и инфузионная терапия; назначены спазмолитик (дротаверин) и НПВС (кетопрофен) при сильных болях. Несмотря на проводимое лечение, в течение первых суток самочувствие пациентки не улучшилось: сохранялись боли, через 17 часов появился озноб, температура тела повысилась до 38,4°С. Учитывая неэффективность проводимой терапии, наличие болей, риск развития гнойно-септических осложнений, пациентке через 20 часов после поступления была проведена цистоскопия, катетеризация правой почки. Получена мутная моча частыми каплями. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фолея. На следующие сутки – нормотермия, уменьшение болей; произведена замена антибиотика на медоклав по 1,2 г 2 раза в сутки в последующем с переходом на таблетированный амоксиклав 1000 мг 2 раза в день. Через двое суток катетеры удалены. При контрольном УЗИ – ЧЛC и мочеточник не расширены. На шестые сутки пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии с нормальными анализами крови и мочи под наблюдение уролога и акушера-гинеколога с рекомендацией продолжить в амбулаторных условиях прием амоксиклава в течение еще 2 недель; растительного уросептика (канефрон н) по 2 таблетки 3 раза в день до 1 месяца, затем по 10 дней в каждом месяце – до родов с контрольным исследованием анализов мочи каждые 10 дней, УЗИ почек – через 3 месяца. В дальнейшем беременность протекала без осложнений. В 30–32 недели назначен прием мальтофера c целью лечения железодефицитной анемии (гемоглобин – 95 г/л, ферритин – 7,8 нг/мл).
В 39–40 недель роды живой доношенной девочкой массой 3150 г, длиной 52 см, с оценкой по Апгар 8–9 баллов. Роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод (безводный период – 16 часов). Послеродовый период протекал без осложнений.
Таким образом, пациентка З. впервые в жизни перенесла обструктивную уропатию с развитием острого пиелонефрита на сроке беременности 20–21 неделя. Ранняя госпитализация, своевременная адекватная антибактериальная терапия и восстановление пассажа мочи позволили быстро купировать воспалительную реакцию и предотвратить развитие тяжелых гнойно-септических осложнений. В последующем достаточная продолжительность антибактериальной терапии (3 недели), курсовой прием канефрона н и лабораторный контроль на протяжении всей беременности оказались эффективными мерами профилактики как рецидива ИМП, так и осложнений беременности. Из-за ограниченных возможностей диагностики при беременности у данной пациентки не была выявлена причина обструкции мочевых путей, поэтому ей было рекомендовано урологическое обследование после родов. В данном случае взаимодействие акушеров-гинекологов и урологов было высокоэффективным.
Наблюдение № 2
Пациентка С., 22 года, встала на учет по поводу беременности в 7–8 недель. В анамнезе – аплазия правой почки, выявленная в 13 лет, неполное удвоение левой почки, хронический пиелонефрит с редкими обострениями с сохраненными концентрационной и фильтрационной функциями почек. При взятии на учет – ИМТ 20 кг/м2; АД – 125/90 мм рт. ст.
Сразу госпитализирована в нефрологическое отделение для обследования и лечения. При обследовании: в общих анализах мочи – лейкоцитов менее 10 в п/з, эритроциты – единичные в п/з, протеинурии нет. Из мочи высеяна E. сoli ≥105 КОЕ/мл. В пробе Зимницкого – никтурия, изогипостенурия (удельный вес 1,008–1,002). Креатинин крови 76 мкмоль/л; СКФ 60 мл/мин/1,73 м2. АД 120/80–140/90 мм рт. ст. После обследования выставлен диагноз: Беременность 8 недель. Хроническая болезнь почек (ХБП) – аплазия правой почки, неполное удвоение левой почки. Хронический пиелонефрит с редкими обострениями, сохраненными концентрационной и фильтрационной функциями почек. Бессимптомная бактериурия. Симптоматическая (почечная) АГ. Рекомендовано: фосфомицин (монурал) 3,0 г однократно; постоянный прием метилдопа (допегит) по 250 мг 2 раза в день. В 11 недель отмечены лейкоцитурия (10 в п/з), протеинурия (0,033 г/л), в посеве мочи E. Сoli ≥ 104 КОЕ/мл. Повторно рекомендован прием фосфомицина 3,0 г однократно. Через 3 недели положительная динамика со стороны анализов отсутствовала, в связи с чем повторно назначается фосфомицин 3,0 г однократно. Однако и это не привело к улучшению лабораторных показателей, предложена госпитализация в терапевтическое отделение, от которой женщина отказалась. Вновь рекомендован прием монурала. В 16–17 недель выявлена лейкоцитурия >30 в п/з, протеинурия – 3,0 г/л; из мочи высеяна E. сoli ≥107 КОЕ/мл; креатинин крови 124 мкмоль/л; СКФ 42 мл/мин/1,73 м2; АД 150/90 – 155/95 мм рт. ст. Учитывая неэффективность лечения, значительное ухудшение концентрационной и фильтрационной функции почек, консилиумом принято решение о прерывании беременности. В 17 недель беременность прервана операцией малого кесарева сечения.
Таким образом, у пациентки С. имело место латентное течение хронического пиелонефрита при беременности на фоне ХБП. В ранние сроки гестации он проявлял себя бактериурией, а позднее, на фоне физиологических изменений при беременности и неадекватной терапии, стал причиной значительного ухудшения функции почек – повышения уровня креатинина, снижения СКФ, а также усугубления АГ. В данном случае пациентка с ранних сроков нуждалась в совместном наблюдении акушера-гинеколога, уролога и нефролога, проведении продолжительной (не менее 3 недель) антимикробной терапии, создающей высокую концентрацию антибактериального препарата не только в моче, но и в паренхиме почек; в назначении официнальных растительных уросептиков, таких как канефрон н, курсами. Отсутствие эффективного акушерско-урологического альянса стало причиной прерывания желанной беременности у молодой женщины.
Наблюдение № 3
Пациентка К., 30 лет, из Московской области поступила в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского 09.03.2017 года с диагнозом: МКБ. Камень левой почки. Острый обструктивный пиелонефрит. Беременность 27 недель.
При поступлении предъявляла жалобы на тупые постоянные боли в области левой почки, повышение температуры тела до 38,5°С в течение 3 дней. В анамнезе: детские инфекции; лапароскопическое удаление кисты правого яичника; физиологические роды 7 лет назад, прерывание беременности путем медицинского аборта 3 года назад. Перед наступлением настоящей (третьей) беременности при УЗИ был выявлен камень чашечки левой почки размерами менее 8 мм; к урологу не обращалась. Имеет отягощенный семейный анамнез по МКБ со стороны отца. При обследовании состояние относительно удовлетворительное, температура тела 38,7°С без озноба. Положение в постели вынужденное – щадит левый бок. При пальпации область левой почки болезненна; ССПО положительный слева. Лейкоцитоз в крови 12×109/л; гемоглобин – 102 г/л. В общем анализе мочи – лейкоцитов 25 в п/з; эритроцитов – до 20 в п/з. В посеве мочи – Е. coli 106 КОЕ/мл, чувствительная ко всем группам антибиотиков. При УЗИ: правая почка дистопирована, паренхима сохранна, ЧЛС не расширена, камней нет. Левая почка: контуры ровные, четкие, паренхима обычной эхогенности, лоханка и все группы чашечек расширены; визуализируются камни прилоханочного отдела мочеточника размерами до 15 мм. В первые сутки после поступления больной выполнена операция – чрескожная пункционная нефростомия (ЧКПНС) слева под местной анестезией с внутривенным обезболиванием. По нефростоме получена мутная моча. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия цефтриаксоном 1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней; назначен канефрон н по 2 таблетки 3 раза в день на 30 дней. Температура тела нормализовалась ко вторым суткам. На шестой день пациентка была выписана из стационара с рекомендациями по уходу за нефростомой, которую было решено сохранить до родов и послеродового периода – до выполнения плановой операции – чрескожной нефролитотрипсии (ЧКНЛТ) по созданному нефростомическому ходу.
Повторно обратилась в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского через 1,5 месяца с жалобами на нарушение работы нефростомы, уменьшение количества мочи по ней в последние 2 суток, повышение температуры тела, боли в области левой почки. Диагноз при поступлении: МКБ. Камень прилоханочного отдела мочеточника. Нефункционирующая нефростома, установленная 09.03.2017 года. Острый пиелонефрит слева. Беременность 32–33 недели. При поступлении – нефростомический дренаж непроходим для промывания и проведения струны для реканализации его внутреннего просвета. При УЗИ: положение камня без изменений – в прилоханочном отделе мочеточника. Выраженная дилатация ЧЛС слева. Больной выполнена операция – удаление нефункционирующей обтурированной солями нефростомы, ренефростомия слева под местной анестезией с внутривенным обезболиванием. Проведена антибактериальная терапия цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки в/м в течение 14 дней. Состояние пациентки значительно улучшилось, и женщина была выписана под наблюдение уролога по месту жительства с рекомендациями контролировать работу нефростомы, принимать растительные уросептики, прийти на контрольный осмотр через 3–4 недели. К 38-й неделе у пациентки возникла повторная солевая обтурация нефростомы, с обострением пиелонефрита, что потребовало госпитализации (3-й по счету) в урологическое отделение и повторной ренефростомии слева. После проведенной операции и антибактериальной терапии больная была переведена на роды в МОНИИАГ. 20.06.2017 года самостоятельно родила доношенную девочку весом 3800 г с оценкой по Апгар 8–9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений.
Через 2 месяца после родов вызвана для плановой госпитализации в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ. При поступлении было проведено рентгенологическое обследование, был уточнен диагноз: МКБ. Камень прилоханочного отдела левого мочеточника. Нефростома слева от 09.03.2017, состояние после ренефростомии по поводу острого обструктивного пиелонефрита от 28.04.17 и 10.06.2017 в сроки беременности 27 и 38 недель. Врожденная аномалия мочевой системы – подвздошная дистопия правой почки с удвоением ее ЧЛС (рисунок). Хронический пиелонефрит.
Пациентке была выполнена операция ЧКНЛТ слева. В ходе операции после дробления и удаления фрагментов камня в ложе удаленного длительно стоящего камня были визуализированы выраженные воспалительные изменения (гиперемия, отложения фибрина, повышенная кровоточивость слизистой). С целью «шинирования» мочеточника для предотвращения его поствоспалительной облитерации антеградно был установлен катетер-стент. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикам (сульперазон 1 г 2 раза в сутки внутривенно), назначен канефрон н по 2 таблетки 3 раза в день; проводились физиотерапия для профилактики поствоспалительных изменений и образования вторичной стриктуры прилоханочного отдела мочеточника. Нефростомический дренаж удален через 2 недели. Пациентка выписана под наблюдение уролога с рекомендацией продолжения противовоспалительной терапии и удаления стента через 3–4 недели.
Таким образом, пациентка К. имела острый обструктивный пиелонефрит при беременности, причиной развития которого стала МКБ с наличием камня прилоханочного отдела левого мочеточника. Выполнение ЧКПНС и проведение антибактериальной терапии позволило быстро купировать воспалительную реакцию. Последующие обострения пиелонефрита были связаны с нарушением функции нефростомы при активной солевой инкрустации внутреннего просвета установленного нефростомического дренажа. В подобных случаях главным условием прекращения обострения пиелонефрита является своевременная замена дренажей при нарушении их функционирования. Беременных с высоким риском рецидивов МКБ, имеющих в анамнезе на фоне рецидивов МКБ атаки острого пиелонефрита, необходимо регулярно и тщательно обследовать для своевременного выявления повторного камнеобразования, нарушения функции установленных дренажей и выполнения необходимых лечебных мероприятий для обеспечения нормального оттока мочи. В послеродовом периоде таким пациенткам показано плановое оперативное вмешательство для удаления камней прилоханочного отдела мочеточника как причины изначальной обструкции МВП.
Заключение
Клинические наблюдения за пациентками с ИМП наглядно демонстрируют, что неправильная оценка клинической ситуации, неверная интерпретация полученных результатов обследования, неадекватная терапия и ошибочно выбранная тактика ведения приводят к тяжелым осложнениям инфекционно-воспалительного процесса, неблагополучным перинатальным исходам и заметному ухудшению функции почек, заставляя решать вопрос о преждевременном прерывании беременности. В то время как адекватное обследование, грамотная диагностика, своевременное дренирование (при наличии показаний) и правильно подобранная антибактериальная и базовая поддерживающая терапия растительными уросептиками позволяют в самых сложных клинических ситуациях довести беременность до благополучного исхода, предотвращая развитие тяжелых осложнений.
