Беременность и послеродовой период создают благоприятные условия для тромбообразования, включающие все элементы: стаз крови, гиперкоагуляцию, повреждение сосудов.
Считают, что частота тромбозов во время беременности в общей популяции женщин составляет в среднем 0,42%, увеличиваясь в послеродовом периоде до 3,5%. Частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — 0,09-0,7 на 1000 рожденных живыми детей [3,4].
Факторы риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), по данным P.G. Lindqvist и соавт. [17], делятся на 4 уровня:
· I уровень (5-кратное увеличение риска) — гетерозиготная мутация V фактора Лейдена; гетерозиготная мутация гена протромбина; избыточная масса тела ; кесарево сечение; тромбозы у родственников в возрасте до 60 лет; возраст женщины старше 40 лет; преэклампсия/гестоз; отслойка плаценты.
· II уровень (25-кратное увеличение риска) — дефицит протеина S; дефицит протеина С; иммобилизация (постельный режим); синдром гиперстимуляции яичников; волчаночный антикоагулянт; кардиолипиновые антитела.
· III уровень (125-кратное увеличение риска) — гомозиготная мутация V фактора Лейдена; гомозиготная мутация гена протромбина.
· IV уровень — высокий риск (10% увеличение абсолютного риска ТЭО во время беременности) — наличие эпизода ТЭО в анамнезе; антифосфолипидный синдром без наличия ТЭО в анамнезе; очень высокий риск (15% абсолютный риск ТЭО)— механические протезы сердца; длительный прием варфарина; дефицит антитромбина III, повторные тромбозы; антифосфолипидный синдром с ТЭО в анамнезе.
По данным I.A. Greer [11], частота ТЭО после кесарева сечения примерно в 3 раза выше, чем после вагинальных родов. Таким образом, именно родоразрешение представляет наибольшую угрозу развития ТЭО, особенно оперативное, путем кесарева сечения.
Длительная общая анестезия, иммобилизация могут привести к запуску образования тромба в глубоких венах нижних конечностей [1, 6]. Причем степень вовлеченности венозной системы зависит от других факторов триады Вирхова: повреждения венозной стенки, изменения нормального тока крови и гиперкоагуляции. Венозный стаз может быть последствием иммобилизации, тогда как гиперкоагуляция — результатом повреждения тканей, воспаления или злокачественного образования, а также беременности. Кроме того, при оперативных вмешательствах на органах малого таза происходит прямое повреждение венозной сосудистой стенки [12].
В большинстве случаев тромбоз глубоких вен (ТГВ) не сопровождается симптомами и разрешается спонтанно после восстановления двигательной активности пациентки. В 30% случаев тромб распространяется в проксимальном направлении и может привести к отрыву эмбола и ТЭЛА, грозному осложнению, сопровождающемуся летальностью в 30% случаев [2, 10]. По данным национального Британского исследования NCEPOD (National Confidential Enquiry into Peroperative Deaths) по изучению причин послеоперационной смертности, ТЭЛА была основной причиной смерти после гистерэктомии, так же как и после коленной артропластики [8].
Были предложены различные механические и медикаментозные методы профилактики ТЭЛА. Однако не все методики освещены одинаково в литературе. Многие хирурги считают, что современные методы оперативных вмешательств и анестезии настолько снизили риск ТЭО, что практически нет необходимости впрофилактических мероприятиях.
Поэтому предпринят данный обзор механических методов профилактики ТЭО.
На сегодняшний день существует три основных механических метода профилактики ТЭО:
1. Компрессионные чулки градуированной компрессии, или так называемые антитромбоэмболические чулки, которые сжимают нижнюю конечность с учетом градуированного распределения компрессионного воздействия, уменьшая растяжение вен и увеличивая венозный возврат в глубокую венозную систему, улучшая, таким образом, отток крови в ней. Используют чулки длиной от стопы до колена, либо переходящие на бедро.
2. Устройства механической перемежающейся пневмокомпрессии (МППК), в которых происходит циклическое сжатие и расслабление конечности за счет нагнетаемого в компрессионное изделие воздуха. Могут использоваться устройства, сдавливающие конечность последовательно в проксимальном направлении либо имеющие одну общую полость. Так же как и компрессионные чулки, устройства МППК могут иметь длину от стопы до колена либо захватывать всю ногу целиком. Как давление, оказываемое устройством, так и длительность и частота циклов сдавление/расслабление могут отличаться в зависимости от производителя. Окончательный механизм их защитного действия не полностью изучен, но как и в случае с чулками, устройства МППК увеличивают венозный возврат, кроме того, воздействуют посредством биохимических медиаторов, потенцируя фибринолитическую систему.
3. «Ножная помпа» — устройство сдавливающее стопу, увеличивающее венозный возврат и как следствие уменьшающее застой в нижней конечности.
Исторически эластическая компрессия является одним из первых методов лечения венозной патологии нижних конечностей. «Заживляющее» действие компрессионных бандажей, вероятно, было известно уже в Древнем Египте. Однако в дальнейшем потребовались века, чтобы повторно открыть это лечебное средство.
Одни из первых поддерживающих бандажей были внедрены в практику Фабрицио Д’Аквапенденте (1537‒1619) в терапию заболеваний ног и применялись вплоть до нашего времени. В их состав, кроме кожи, входили лен, тик, трикотаж и китайский ситец, а также каучук, усиленный тонкими проволочками, проведенными либо спирально, либо продольно и позже дополненными резиновым носком.
Термин «поддерживающее средство» был предложен в начале прошлого века. Его применяли к вязаным чулкам на шнурках.
В самом начале развитие современного медицинского трикотажа сдерживалось несовершенством материала, из которого они изготавливались. Для того чтобы чулки, уже в XIII веке известные как легинсы, оказывали эффективное давление на больные ноги, но при этом имелась возможность их надеть, требовался эластичный материал для их изготовления. Поскольку резина обладала такими свойствами, хотя и в ограниченной степени, примерно с 1820 г. ее стали применять в качестве защитного покрытия при лечении заболеваний ног. Однако резина быстро становится жесткой и теряет эластические свойства, а также значительно аккумулирует тепло, что вызывало вторичные поражения кожи, поэтому такие компрессионные чулки получили незначительное распространение.
Современные компрессионные изделия (напри-мер, VENOTEKS) представляют собой высокотехнологичный продукт, оказывающий максимальное компрессионное действие в дистальном отделе, которое градуировано уменьшается в проксимальном направлении.
Исследование эффективности применения лечебного трикотажа 1—2-го класса компрессии во время беременности, в том числе больничного трикотажа при родоразрешении и в послеродовом периоде, выявило, что его использование способствовало ускорению венозного кровотока в нижних конечностях, улучшению субъективных ощущений пациенток. Это сопровождалось объективным улучшением состояния конечности у пациенток в послеродовом периоде.
В исследовании A.S. Buchtemann и соавт. [7] по изучению венозной функции во время беременности и послеродового периода определяли скорость и объемную скорость тока венозной крови, а также диаметр поверхностной бедренной вены на фоне применения компрессионных изделий с помощью дуплексной ультрасонографии. Установили, что использование компрессионного трикотажа приводило к уменьшению застоя крови в венах нижних конечностей, увеличению скорости и объемной скорости тока венозной крови, а также к меньшему увеличению диаметра вен во время беременности. На фоне использования компрессионного лечения пациентки отмечали уменьшение выраженности субъективных симптомов, определявшихся по специальной шкале. Таким образом, применение компрессионной терапии во время беременности улучшает венозную гемодинамику, субъективное и объективное состояние конечности, а также служит профилактикой ТЭО.
Принципиальным положительным моментом применения антитромбоэмболических чулок является то, что они уменьшают объем венозных синусов камбаловидной мышцы на голени, уменьшая застой крови [22].
Несмотря на то что некоторые авторы находили изменения гемостазиограммы, вызванные применением компрессионных изделий, мы не определили статистически достоверных различий вгемостазиограмме, связанных с применением компрессионных изделий 1‒2-го класса компрессии. W. Macaulay и соавт. [18] в клинических исследованиях не выявили усиления фибринолиза или гипокоагуляционного действия внешней компрессии нижних конечностей. Таким образом, антитромбоэмболическое действие медицинского компрессионного трикотажа связано, по-видимому, с усилением венозного кровотока, уменьшением стаза крови, а также с предотвращением повреждения кровеносных сосудов, обусловленного их чрезмерным растяжением.
МППК нижних конечностей нормализует циркуляцию крови в венозном русле, не допуская стаза. Система пневматической компрессии предназначена для создания прерывистой пневматической компрессии, что позволяет увеличить отток венозной крови у пациентов групп риска и предотвратить ТГВ и легочную эмболию. Система включает в себя блок управления, комплект соединительных трубок и манжеты, предназначенные для индивидуального применения. Манжеты обеспечивают перемежающуюся компрессию конечностей, усиливая венозный кровоток. После окончания компрессии блок управления измеряет время, необходимое для заполнения кровью вен конечностей, которое в дальнейшем используется как интервал между компрессиями [13].
Работа ряда систем пневматической компрессии основана на методике обнаружения заполнения сосудов кровью. Эти системы измеряют время, необходимое для заполнения кровью вен конечностей после их компрессии системой. Это время используется в последующих циклах как период между сжатиями. Метод обнаружения заполнения сосудов кровью используется при первом включении системы после достижения необходимого уровня давления и далее через каждые 30 мин. Время между компрессиями одной и той же конечности всегда колеблется от 20 до 60 с [5,16].
Эффективность механической профилактики ТЭО. По данным мультицентрового анализа, включавшего 5367 пациенток гинекологических стационаров из 42 исследований по механической профилактике ТГВ, P. Roderick и соавт. [23] выявили, что ТГВ развился суммарно у 265 пациенток (9,9%), применявших методы механической профилактики ТЭО, что статистически достоверно меньше, чем в группе контроля, — 588 (21,9%) из 2682 пациенток, риск ТГВ снизился примерно на 57—69%. Таким образом, было показано, что каждая из методик механической профилактики ТЭО приводит к снижению частоты данного осложнения.
Были проанализированы 17 исследований (2412 пациентов) по применению компрессионных изделий, 22 исследования (2779 пациентов) — МППК и 3 исследования — устройств, сдавливающих стопу.
Использование изделий градуированной компрессии в качестве монотерапии приводило к статистически значимому 66% снижению риска ТГВ (57 из 665) до 8,6% по сравнению с 21,2% (133 из 627) в контроле. К сожалению, сравнить эффективность компрессионных чулок, захватывающих бедро, и гольфов до колена на представилось возможным ввиду малого количества исследований, в которых использовались гольфы [23].
Эффективность МППК была оценена в ходе ряда рандомизированных клинических исследований, в которых проводилось сравнение применения МППК как в качестве монотерапии, так и в сочетании с применением антикоагулянтов [19]. Было выявлено, что комбинированная методика способствует достоверному снижению частоты ТЭЛА (с 3 до 1%) и ТГВ (с 4 до 1%). В работе S.K. Kakkos и соавт. применение антикоагулянтов в сочетании с пневмокомпрессией способствовало достоверному уменьшению количества ТГВ (с 4 до 1,6%) по сравнению с таковым в группе, в которой использовались только антикоагулянты [14]. Влияние комбинации данных методов на частоту ТЭЛА оценено не было в связи со статистически недостоверным количеством эпизодов ТЭЛА в этой группе.
Метод МППК внедрен и активно применяется в хирургических и травматологических стационарах [13,16], но работ, посвященных ее использованию у пациенток гинекологических и акушерских стационаров, мало [5,9,15]. По их данным, использование этой методики приводило к снижению риска ТЭО на 44—90%.
Использование МППК в качестве монотерапии приводило также к снижению риска ТГВ (10,1%) по сравнению с контролем (23,4%) [23].
По данным ряда исследователей [9, 15, 20], использование МППК является эффективной и экономически обоснованной методикой профилактики ТЭО после кесарева сечения. В отличие от гепаринопрофилактики, для которой характерна большая частота «рикошетных» тромбозов, гепарининдуцированной тромбоцитопении и кровотечений в пересчете на один случай профилактики ТЭО, применение МППК сопровождается минимумом осложнений [21].
Применение «ножной помпы» позволило добиться снижения риска ТГВ в исследуемой группе (18%) по сравнению с группой контроля (52,3%) в 3 раза [23].
Использование механических методов профилактики ТЭО в качестве дополнения к медикаментозной профилактике вызывало дополнительное 60% снижение риска данного осложнения (для компрессионных чулок — 60%, для МППК — 26%, для «ножной помпы» снижение риска не уточнено в связи с небольшим количеством исследований) [23].
Таким образом, механические методы профилактики снижают риск ТЭО примерно на 2/3, если используются в качестве основного метода профилактики, и примерно на 50% — в дополнение к медикаментозной профилактике [15].
