Предменструальный синдром (ПМС) является одним из самых распространенных заболеваний репродуктивного возраста. Проявления ПМС приводят женщин детородного периода к временной утрате трудоспособности. Частота ПМС колеблется в широких пределах и составляет от 25 до 90% [2]. Эта вариабельность обусловлена отсутствием единой теории этиопатогенеза [1, 3]. В последние годы значительно возрос интерес к ПМС в связи с полученными новыми данными о возникновении предменструальных нарушений уже в подростковом возрасте с периода менархе [5], по некоторым данным, до 20% девушек могут испытывать предменструальную симптоматику [10].
В связи с выраженной тенденцией к увеличению частоты встречаемости и омоложению ПМС особую важность приобретает проведение рандомизированных контролируемых исследований по предменструальным нарушениям у подростков, их клиническим проявлениям и сочетанным заболеваниям. С учетом низкой медицинской активности подростков, в результате которой уже в течение первых лет активного фертильного периода жизни у каждой третьей женщины имеются нарушения репродуктивного здоровья,представляется актуальным проведение исследования, целью которого явилось выявление медико-социальных факторов риска и особенностей течения ПМС у девушек-подростков.
Материал и методы исследования
Обследованы 520 респонденток в возрасте 15–18 лет (в среднем 16,8±1,4 года). У 96 (18,46%) девушек-подростков был выявлен ПМС, они составили основную группу. Остальные 424 (81,53%) опрошенных подростка, у которых предменструальная симптоматика отсутствовала, вошли в контрольную группу. Обе группы были сравнимы по возрaстным параметрам (p>0,05). В исследование включали респонденток с отсутствием органической патологии центральной нервной системы и психических заболеваний; не использовавших гормональные контрацептивы в течение, как минимум, последних 3 месяцев до исследования.
Было проведено анкетирование по лично разработанному алгоритму «репродуктивное здоровье» девочек-подростков учебных учреждений г. Тулы и Тульской области за период 2008–2010 гг. Оценивали влияние предрасполагающих факторов в возникновении ПМС. Оценку формы и тяжести ПМС проводили на основе шкалы «Оценка формы и тяжести ПМС» (модифицированная шкала Г.П. Королевой) [6] после наблюдения за пациентками в течение двух – трех менструальных циклов с помощью календаря предменструальных симптомов (MDQ – Menstrual Distress Questionnare). Форму ПМС определяли по преобладанию симптомов какой-либо группы:
а) нейропсихическая;
б) вегетососудистая;
в) обменно-эндокринная;
г) трофическая;
д) смешанная.
Тяжесть каждого симптома исчислялась по 4-балльной шкале. Выделяли следующие степени тяжести ПМС: 4–21 балл – легкая степень, 22–51 – средняя, 52 и более – тяжелая. Полученные данные были обработаны методами описательной статистики и представлены в виде среднего±стандартного отклонения и обработаны с использованием прикладной программы Microsoft Exel. Математические методы обработки данных включали статистический, корреляционный анализы, методы клинической эпидемиологии (расчет значений отношений шансов – OШ в доверительных интервалах – ДИ при выбранном уровне доверия 95%). Для определения значимости различий сопоставляемых величин использовали t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера и критерий χ2 За уровень статистической достоверности принимали р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
При анализе вероятных причин развития ПМС удалось выявить cледующие факторы риска: проживание в крупных промышленных и административных центрах (OШ=6,28, 95% ДИ I3,17– 12,43), что было подтверждено преобладанием в основной группе городских девушек, составивших 86 (89,58%) человек [5, 11]. В контрольной группе данной тенденции не наблюдалось – распределение было почти равномерным: городские девушки составили 245 (57,78%), а сельские – 179 (42,22%) человек.
При оценке семейного анамнеза была доказана наследственная предрасположенность к возникновению ПМС, что не противоречит данным литературных источников [8] (OШ=15,5, 95% ДИ
9,15–26,28): 58 (60,42%) подростков основной группы констатировали наличие симптомов ПМС у родственниц первой генерации; 53 (55,2%) девушки указали на наличие гипертонической болезни у матери, а у 49 (51,04%) подростков матери страдали мигренями. В контрольной группе данная тенденция не прослеживалась: наличие ПМС у родственниц отметили только 38 (8,96%) респонденток, наличие в анамнезе у матери гипертонической болезни – 97 (22,87%) и мигреней – 67 (15,8%) подростков.
Оценка профессионального анамнеза также показала достоверные различия в обеих группах (p<0,05): более половины подростков в первой группе – 53 (55,2%) и только четверть девушек во второй группе – 105 (24,76%) являлись студентками высших учебных заведений (ВУЗ); частые стрессовые ситуации отметил 61 (63,54%) подросток основной группы и только 81 (19,1%) девушка контрольной группы; повышенное эмоциональное напряжение или неблагоприятный микроклимат в семье или в учебном заведении – 45 (46,87%) и 76 (17,9%) подростков соответственно; на повышенные интеллектуальные нагрузки указали 87 (90,63%) и 218 (51,41%), на многочасовую работу за компьютером в непрерывном режиме – 81 (84,38%) и 213 (50,23%) девушек соответственно. Оценка профессионального анамнеза позволила утверждать, что учеба в ВУЗах (OШ=3,74, 95% ДИ 2,37–5,92), повышенные интеллектуальные нагрузки (OШ=9,13, 95% ДИ 4,48–18,62), частые стрессовые ситуации (OШ=7,38, 95% ДИ 4,56–11,94) являются факторами риска развития ПМС, что соответствовало данным литературы [5, 10].
Было выявлено, что многочасовая работа за компьютером также относится к предрасполагающим факторам в развитии ПМС (OШ=5,35, 95% ДИ 2,99–9,58). При анализе наличия у подростков социально-обусловленных вредных привычек удалось выявить предрасполагающие к развитию ПМС такие факторы, как курение (OШ=2,09, 95% ДИ 1,32–3,3). Сообщения о возникновении ПМС при наличии у подростков социально-обусловленных вредных привычек в доступной литературе нами не найдены, однако 61 (63,54%) девушка основной группы имела стаж курения 2,7±0,6 года по сравнению с контрольной группой – 202 (47,64%) курящих со стажем 2,1±0,3 года (табл. 1)
Таблица 1. Социальные факторы риска развития ПМС.
При анализе менструальной функции было выявлено: средний возраст менархе обследуемых девушек составил 13,2±1,3 года, не отличался во всех группах исследования (12,9±1,1; 13,4±1,4 года) (p>0,05) и соответствовал популяционной норме. Становление менструальной функции является интегрированным показателем состояния системы репродукции. Частота нормального ее становления в основной группе была достоверно выше – 71 (73,96%), чем в контрольной – 196 (46,23%) (p<0,05). Регулярный менструальный цикл (МЦ) отмечался у 85 (88,54%) девушек первой группы со средней продолжительностью 26,3±2,4 дня и у 289 (68,16%) подростков второй группы со средней продолжительностью 29,4±2,9 дня. Преобладание регулярного МЦ у подростков с наличием ПМС не противоречит патогенезу развития данного заболевания на фоне регулярного овуляторного МЦ (OШ=3,61, 95% ДИ 2,02–5,42), что не отличается от сообщений некоторых авторов [6, 11].
По данным нашего мониторинга, 79 (79,16%) обследованных девушек основной группы и 348 (82,08%) подростков контрольной группы относились к сексуально-активным. Средний возраст начала половой жизни был сравним в обеих группах: 15,8±0,8 года в первой группе и 16,2±1,1 года во второй группе. Статистически достоверной разницы по данным параметрам выявлено не было (p>0,05). По данным регрессионного анализа, ранняя сексуальная активность не влияет на возникновение ПМС (OШ=1,01, 95%ДИ 0,57–1,81).
При сравнении акушерского анамнеза была констатирована наибольшая частота беременностей в основной группе: имела беременность каждая пятая девушка основной группы, что соответствовало 25 (26,04%) и каждая десятая контрольной группы, что соответствовало 46 (10,84%). Также в основной группе констатировалось большее число абортов – 15 (15,63%), в том числе 4 (4,16%) в сроке более 12 нед и 5 (5,21%) самопроизвольных прерываний беременности, по сравнению с контрольной: 36 (8,49%) абортов, в том числе 2 (0,47%) в сроке более 12 нед и 6 (1,42%) самопроизвольных прерываний беременности. Патологическое течение беременности и родов в анамнезе в основной группе имело место у 5 (5,21%) из 6 (6,25%) девушек, что соответствовало в 2 (2,1%) случаях антенатальной гибели плода, в 2 (2,1%) – маточному кровотечению, в 1 (1,04%) – ручному отделению последа, в то время как в контрольной группе при наличии 7 (1,65%) родов в 1 (0,24%) случае возникла слабость родовой деятельности (p<0,05). Две девушки основной группы отметили в анамнезе послеродовую депрессию. Статистические данные акушерского анамнеза подтверждают, что наличие ранних беременностей (OШ=2,89, 95% ДИ 1,67–5,0), абортов (OШ=2,0, 95% ДИ 1,14–4,07), патологическое течение беременности (OШ=3,83, 95% ДИ 1,46–14,73) и родов (OШ=3,24, 95% ДИ 2,68–21,32) может увеличивать риск развития ПМС, что не противоречит литературным источникам [6, 9] (табл. 2).
Таблица 2. Акушерско-гинекологические факторы риска развития ПМС.
В структуре гинекологических заболеваний ведущее место в обеих группах занимали воспалительные заболевания органов малого таза: у 29 (30,21%) подростков основной группы и у 121 (28,54%) девушки контрольной группы имелась патология шейки матки в виде цервицита или псевдоэрозии: 26 (27,2%) и 113 (26,65%) соответственно (OШ 1,04, 95% ДИ 0,67–1,62) (p>0,05); данная патология не увеличивала риск возникновения ПМС. По данным анамнеза, достоверная разница была выявлена при наличии дисменореи: преимущественно данная патология отмечалась у девушек основной группы,
что составило 39 (40,62%) по сравнению с контрольной группой – 101 (23,82%) (OШ=2,19, 95% ДИ 1,38–3,48) (p<0,05), при этом 28 (29,17%) девушек отметили возникновение данной патологии с начала менархе до развития симптоматики ПМС. В то же время нарушение МЦ (OШ=0,2, 95% ДИ 0,14–0,54) и дисфункция яичников (OШ=0,24, 95% ДИ 0,12–0,47), наоборот, снижали риск возникновения ПМС.
При анализе оперативных вмешательств было отмечено преобладание операций на придатках матки в основной группе: у 15 (15,62%) – в виде цистэктомии и односторонних аднексэктомий, у 4 (4,16%) – в виде тубэктомии по поводу внематочной беременности в отличие от контрольной группы: у 12 (2,8%) – в виде цистэктомии и односторонних аднексэктомий, у 3 (0,7%) – в виде тубэктомии по поводу внематочной беременности, что признано фактором риска (OШ=6,36, 95% ДИ 2,87–14,09) в литературных источниках [6]. Данная тенденция прослеживалась и при анализе аппендэктомий: у 10 (11,46%) подростков основной группы и у 19 (4,48%) девушек контрольной группы. По мнению некоторых авторов, [7, 10] до 33% случаев острого аппендицита приходится на предменструальные дни, может свидетельствовать об острых проявлениях ПМС в подростковом периоде и являться предрасполагающим фактором в возникновении ПМС (OШ=2,48, 95% ДИ 1,11–5,52).
При изучении соматических заболеваний подростков с ПМС выявлено, что наиболее частой патологией – в 41 (42,7%) случае явились заболевания вегетативной нервной системы в виде нейроциркуляторной дистонии, которая отмечалась до менархе (OШ=1,93, 95% ДИ 1,22–3,05), в 27 (28,13%) – дисфункция щитовидной железы (OШ=2,42, 95% ДИ 1,43–4,08), заболевания желудочно-кишечного тракта (OШ=2,12, 95% ДИ 1,35–3,33). К предрасполагающим факторам развития ПМС относится и высокий инфекционный индекс в пубертатном периоде (пять и более инфекционных заболеваний в год) у 63 (65,62%) подростков основной группы по сравнению с 191 (45%) в контрольной группе (OШ=2,33, 95%
ДИ 1,47–3,7); черепно-мозговые травмы и сотрясения головного мозга – у 17(17,7%) и 34 (8%) соответственно (OШ=2,8, 95% ДИ 1,47–5,32), что соответствует литературным данным [4]. Характер и частота заболеваний сердечно-сосудистой (OШ=1,24, 95% ДИ 0,76–2,01), костно-мышечной (OШ=0,96, 95% ДИ 0,6–1,54), дыхательной систем (OШ=1,22, 95% ДИ 0,78–1,9), органов зрения (OШ=0,93, 95% ДИ 0,55–1,59), мочевыделительной системы (OШ=1,35, 95% ДИ 0,85–2,16) у пациенток с ПМС не отличалась от аналогичных данных в популяции, и в результате регрессионного анализа не являлись факторами риска в возникновении ПМС.
В процессе исследования мы установили, что проявление первых симптомов ПМС приходится на возраст 15,7±1,8 года, а длительность заболевания в среднем составила 2,3±0,3 года. Тем не менее до проведения настоящего исследования диагноз ПМС не был поставлен ни одной исследуемой девушке.
На основании полученных данных было отмечено преобладание нейропсихической формы ПМС у 41 (42,7%) девушки-подростка, и обменно-эндокринной формы ПМС у 28 (29,18%). Реже отмечались смешанная форма ПМС – 18 (18,75%) случаев, вегето-сосудистая – 6 (6,25%), трофическая – 3 (313%) (см. рис., на вклейке).
Нейропсихическая форма ПМС у девушек включала следующую аффективную симптоматику: раздражительность, повышенную конфликтность, озлобленность – 73 (76,04%) случая; эмоциональную лабильность – 71 (73,96%); снижение интереса к повседневной деятельности – 64 (66,67%); депрессию, подавленность, ненужность – 55 (57,29%); повышенную сонливость – 52 (54,17%); плаксивость – 51 (53,13%); повышенную утомляемость, слабость – 49 (51,04%); беспокойство, тревожность – 48 (50,00%); агрессивность – 47 (48,95%); снижение концентрации внимания – 44 (45,83%); снижение памяти – 38 (39,58%); нарушение сна – 32 (33,33%).
Из обменно-эндокринной симптоматики наиболее часто наблюдались: прибавка массы тела – 37 (38,54%) случаев; мастодиния и масталгия – 36 (37,5%); отечность – 29 (30,21%); вздутие живота – 26 (27,08%); боли в животе – 61 (63,54%).
Среди вегето-сосудистой симптоматики преобладали: головная боль – у 34 (35,42%) девушек; тошнота, диспепсия – у 27 (28,13%); головокружение – у 25 (26,04%).
У большинства пациенток (81, 84,4%) отмечалась легкая степень тяжести ПМС, у остальных подростков (15, 15,6%) – средняя степень тяжести ПМС.
Таким образом, было подтверждено, что к предрасполагающим факторам развития ПМС наиболее часто относятся: наследственность, проживание в крупных промышленных центрах, повышенные интеллектуальные нагрузки, частые стрессовые ситуации, ранние беременности, аборты, патологическое течение беременности и родов, оперативные вмешательства на репродуктивных органах, черепно-мозговые травмы, высокий инфекционный индекс в пубертатном периоде, нейро-эндокринные заболевания.
Мы выявили факторы риска развития ПМС у подростков, которые ранее не были отражены в доступной литературе: многочасовая, в постоянном режиме работа за компьютером; раннее и продолжительное табакокурение; заболевания желудочно-кишечного тракта; дисменорея как предшественник ПМС. На основании полученных данных было отмечено преобладание у подростков с ПМС аффективной симптоматики.
Вышеизложенное является обоснованием для оптимизации раннего прогнозирования и диагностики ПМС еще в подростковом возрасте для своевременного оказания медицинской помощи девушкам-подросткам в целях предотвращения возникновения и прогрессирования данного заболевания.
