Беременность в рудиментарном роге матки (БРРМ) – редкая форма внематочной беременности, развивающаяся у женщин, страдающих аномалиями развития, роста и сращения мюллеровых парамезонефральных протоков [1].
БРРМ является редкой клинической патологией; ее частота составляет от 1:100 000 до 1:140 000 беременностей. У 40% женщин данная патология протекает бессимптомно, а одной из частых жалоб является боль в животе [2]. БРРМ может закончиться летальным исходом в случае разрыва матки. Диагностируется в большинстве случаев поздно, после произошедшего разрыва матки [2, 3], нередко – в процессе неотложной помощи при гемоперитонеуме.
Пороки развития матки и влагалища формируются вследствие нарушения слияния мюллеровых протоков в эмбриональном периоде [4].
Представленное клиническое наблюдение БРРМ, вероятно, может быть не столь показательно (не выделяется большим сроком беременности и выраженными геморрагическими осложнениями); однако подобная ситуация может встретиться в практике любого врача акушера-гинеколога. Описывая его, мы преследовали цель не только поделиться своим клиническим опытом, но и поразмышлять о возможных ошибках, нюансах диагностики, особенностях тактики и ведения беременностей с аномалией развития матки.
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 33 года, обратилась самостоятельно с жалобами на ноющие боли внизу живота, задержку менструации в течение 1,5 месяцев, слабость и повышенную утомляемость в течение последней недели в гинекологическое отделение одной из медицинских организаций (МО) II уровня оказания помощи Республики Крым.
Данные анамнеза. Впервые забеременела через 7 месяцев регулярной половой жизни в браке без контрацепции. До этого ультразвуковое исследование матки и придатков (УЗИ) не проводилось, аномалия развития диагностирована не была. В течение первой беременности дважды проходила стационарное лечение в связи с угрозой ее прерывания. Ввиду возникшего осложнения первого периода родов – дискоординированной родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции и развившимся дистрессом плода, родоразрешена в 39 недель путем операции кесарева сечения.
Повторно забеременела спонтанно через 4 года. За время беременности трижды была госпитализирована по поводу угрозы ее прерывания. Родоразрешена экстренно абдоминальным путем при сроке беременности 37+2 недель в связи с неполным (краевым) предлежанием плаценты и развившимся дистрессом плода.
Через год в естественном цикле наступила беременность. В первой половине беременности дважды была госпитализирована по поводу угрозы ее прерывания. В 37 недель экстренно родоразрешена операцией кесарева сечения в связи с возникшей угрозой несостоятельности послеоперационного рубца.
Принимая во внимание вышеописанные анамнестические данные, пациентке была предложена стерилизация путем перевязки и пересечения маточных труб, от которой она категорически отказалась.
При поступлении в МО II уровня выполнен осмотр шейки матки в зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки синюшная, не изменена. Шейка матки нерожавшей, длиной до 3,0 см. Наружный зев точечный, сомкнут. Выделения из половых путей слизистые, умеренные. Вагинально: матка увеличена до 6 недель беременности, мягкой консистенции.
Произведено УЗИ органов малого таза: матка неправильной, двурогой формы. Визуализируется одно плодное яйцо диаметром 21 мм, с одним эмбрионом в левом роге матке. Копчико-теменной размер (КТР) эмбриона – 8,2 мм. Сердцебиение не регистрируется. Хорион толщиной 6,5 мм расположен преимущественно по задней стенке. Шейка матки длиной 35 мм, Т-образной формы. В левом яичнике визуализируется желтое тело диаметром 18 мм. Заключение: Неразвивающаяся беременность в сроке 6–7 недель. Ультразвуковая картина двурогой матки.
Осмотрена консилиумом врачей, поставлен диагноз: Несостоявшийся выкидыш в сроке беременности 6 недель (МКБ-10 – О02.1). Аномалия развития матки: двурогая матка (МКБ-10 – Q51.3). Рубец на матке (после трех операций кесарева сечения).
Принимая во внимание сложившуюся клиническую картину, пациентке показано дальнейшее наблюдение и лечение в условиях МО III уровня оказания помощи согласно приказу о маршрутизации. Бригадой скорой медицинской помощи Крымского центра медицины катастроф и санитарной авиации пациентка доставлена в гинекологическое отделение Республиканской клинической больницы.
При поступлении в МО III уровня пациентку осматривает консилиум дежурных врачей. Проводится экспертное УЗИ органов малого таза (рис. 1). Шейка матки длиной 35 мм, с четкими, ровными контурами, эндоцервикс не изменен. Матка в положении anteflexio, форма неправильная, контуры четкие, ровные, размерами 62×50×51 мм. Структура миометрия однородная. М-эхо – толщиной 11,5 мм, «трехслойной» эхоструктуры. Правый яичник размерами 32×20 мм, расположен типично, контуры четкие, ровные. Структура: мелкие фолликулы, от 3 до 5 мм в диаметре. Левый яичник размерами 30×21 мм, расположен типично, контуры четкие, ровные. Эхогенность не изменена. Структура: с наличием диффузно расположенных антральных фолликулов, диаметром от 3 до 5 мм в одном срезе количеством до 7, желтым телом диаметром 20 мм. Между маткой и левым яичником визуализируется образование (рудиментарный рог?) с расположенным в нем плодным яйцом диаметром 26 мм, с одним эмбрионом, КТР – 6,8 мм, что соответствует 6 неделям гестации. Сердцебиение эмбриона не регистрируется. Желточный мешок диаметром 4,4 мм. Хорион кольцевидный, толщиной 13 мм.
Заключение: Ультразвуковая картина неполного аборта при беременности в сроке 6 недель в дополнительном роге матки?
Установлен клинический диагноз: Другие формы внематочной беременности: несостоявшийся выкидыш в дополнительном роге матки при беременности 6 недель (О00.8). Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, после трех операций кесарева сечения.
Пациентка в экстренном порядке прооперирована лапароскопическим доступом.
Описание операции. В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом в комбинации с нейролептаналгезией наложен пневмоперитонеум при 16 мм рт.ст. В брюшную полость введены лапароскоп и манипулятор слева. При осмотре органов малого таза обнаружено: добавочный рог матки слева с беременностью 6–7 недель. Справа маточная труба и яичник 3×4 см – без особенностей. Слева круглая и собственная яичниковая связки матки отходят от добавочного рога, левая маточная труба и яичник 2×3 см – без особенностей. Матка несколько больше нормы, размягчена, отклонена вправо. Стенки добавочного рога синюшны, истончены, напряжены, с множественной сосудистой сетью. Биполяром коагулированы круглая и собственная яичниковая связки слева. Наложен викриловый шов на границе матки и добавочного рога. Добавочный рог с беременностью отсечен, гемостаз биполяром, полный. Добавочный рог удален с беременностью в эндопакете.
Брюшная полость промыта стерильным физиологическим раствором, дренирована справа. На кожу отдельные швы. Кровопотеря 300 мл. Мочеиспускание по катетеру, моча светлая, 100 мл. Длительность операции – 95 минут.
В послеоперационном периоде лабораторный и ультразвуковой мониторинг – в пределах нормы, заживление швов первичным натяжением.
Обсуждение
О мюллеровых аномалиях сообщают у 0,17% фертильных женщин и у 3,5% бесплодных женщин, а однорогая матка обнаруживается у 0,4% всех женщин [1, 5]. По данным Американского общества фертильности, существует четыре варианта однорогой матки, классифицируемые в зависимости от наличия или отсутствия рога, того, является ли он сообщающимся или несообщающимся, функциональным или нефункциональным. Приблизительно 84% однорогих маток имеют контралатеральный рудиментарный рог. Несообщающиеся функциональные рога, как правило, вызывают дисменорею при менархе, формируя гематометру или эндометриоз.
Другой классификацией аномалий женских половых органов является система ESHRE/ESGE, основанная на основных симптомах со стороны матки (U0–U6) и аномалиях шейки матки/влагалища (C0–C4; V0–V4); данный случай был классифицирован как U4 C0 V0 [5].
Общая чувствительность УЗИ для точного диагноза рудиментарного рога составляет 26%, и только 14% (95% ДИ, 7–23%) можно было диагностировать до появления симптомов [2, 6]. Магнитно-резонансная томография (МРТ), трехмерное УЗИ, гистеросальпингография и гистероскопия рекомендуются для помощи в точной диагностике однорогой матки с рудиментарным рогом [7, 8].
Рудиментарный рог матки встречается редко, с зарегистрированной частотой от 1:76 000 до 1:150 000 [1]. Приблизительно 40% женщин не имеют симптомов, в то время как женщины с симптомами, как правило, жалуются на боль в животе [9, 10]. Массивное кровотечение с шоком/нестабильными жизненными показателями и даже смертью может произойти после разрыва рудиментарного рога матки из-за плохо развитой мускулатуры [11]. Кроме того, сообщалось о более высокой частоте приращения плаценты, что может вызвать послеродовое кровотечение [12].
Учитывая возможную материнскую заболеваемость и смертность, рекомендуется немедленное хирургическое вмешательство после установления диагноза «беременность в рудиментарном роге матки» [13]. Обычно рекомендуется полное удаление рудиментарного рога вместе с ипсилатеральной маточной трубой [14, 15].
Несмотря на разработанные клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внематочная (эктопическая) беременность» (2021) [16], все еще возникают трудности дифференцировки беременности в рудиментарном роге матки, особенно в малых сроках.
Заключение
В предлагаемом для дискуссии клиническом наблюдении не все так однозначно. Ретроспективно можно отметить наличие конфликта интересов (правовая и медицинская коллизия) – пациентка фертильного возраста (третье оперативное родоразрешение выполнено, когда ей было 28 лет) категорически отказывалась от реконструктивных операций на фоне трех доношенных беременностей, родоразрешенных операцией кесарева сечения.
Коллеги-врачи, проводившие оперативные родоразрешения, не заострили внимание пациентки на огромной опасности имевшего места порока развития матки, и третье кесарево сечение с большей долей вероятности должно было быть завершено стерилизацией.
Мы считаем, что нужно шире и смелее использовать МРТ, которая однозначно позволит качественнее и своевременнее выставлять правильный диагноз и своевременно оказывать квалифицированную помощь.
