Современное определение предменструального синдрома (ПМС) включает в себя комплекс циклически повторяющихся соматических и психовегетативных симптомов во второй половине менструального цикла. В той или иной степени подобные симптомы свойственны большинству женщин, однако тяжесть выявляемых симптомов позволяет отнести их к патологическим состояниям. Частота ПМС колеблется в пределах 20–80%, у 5–6% женщин выявляются тяжелые варианты ПМС. Классическая картина ПМС
с четко выраженной симптоматикой, требующей лечения, отмечена у 15–20% женщин.
Несмотря на хорошо известную симптоматику ПМС и высокую частоту встречаемости этого состояния, окончательной четкости в понимании патогенеза ПМС не получено. Наиболее привлекательной является гипотеза об относительном преобладании эстрогенов над прогестероном в течение менструального цикла [2]. С одной стороны, избыток эстрогенов стимулирует синтез ангиотензиногена в печени, который непосредственно трансформируется в ангиотензин II. Последний в свою очередь оказывает стимулирующее действие на секрецию альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Альдостерон вызывает эффект задержки натрия и жидкости как внутри сосудов, так и в интерстициальном пространстве, принимая участие в развитии таких симптомов ПМС, как отеки,
увеличение массы тела, головные боли, повышение артериального давления. С другой стороны, эстрогены оказывают непосредственное стимулирующее влияние на секрецию альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Относительный избыток эстрогенов ведет также к появлению масталгии, которая зачастую носит выраженный характер.
Интересна роль гормона гипофиза пролактина в развитии ПМС. Пролактин имеет отчетливый эффект задержки жидкости в организме, связанный со стимуляцией альдостерона и вазопрессина (отечность, увеличение массы тела), способствует масталгии, принимает участие в формировании нервно-психической симптоматики (депрессии, раздражительности, мигренеподобных состояний), приводит к удлинению менструального цикла и увеличению дней ПМС. Причина развития гиперпролактинемии, возможно, связана с преобладанием стимулирующего действия эстрогенов, наличием субклинического недиагностированного гипотиреоза, стрессовыми состояниями у женщины (пролактин относится к классическим стрессозависимым гормонам). Иногда возникает парадоксальная ситуация, когда женщина принимает антидепрессанты (амитриптилин) или нейролептики (эглонил, сульпирид) для снятия нейропсихических симптомов ПМС. Однако эти препараты вызывают отчетливое повышение уровня пролактина, еще более усугубляя клиническую картину ПМС.
Дефицит прогестерона также играет существенную роль в формировании ПМС [5]. Прогестерон обладает натрийдиуретическим эффектом за счет угнетения канальцевой реабсорбции и увеличения клеточной фильтрации, при его недостатке происходит задержка жидкости и усугубление клинических признаков ПМС. Также прогестерон обладает седативным и анксиолитическим действиями, уменьшает агрессию и чувство гнева, таким образом улучшая и нейропсихическую симптоматику ПМС. Однако необходимо отметить, что четким антиминералокортикоидным эффектом обладают именно натуральный прогестерон и спиронолактон, классические гестагены, входящие в состав комбинированной оральной контрацепции (КОК). Левоноргестрел, норэтистерон, норгестимат, дезогестрел подобного действия не имеют.
Определенная роль в развитии ПМС отводится повышенной активности простагландинов, которые также могут приводить к задержке жидкости, повышению болевой чувствительности, масталгии, гипертермии. Психоэмоциональные симптомы ПМС могут быть связаны с уменьшением серотонинергической передачи нервных импульсов в центральной нервной системе. Интересно, что относительная гиперэстрогения способна вызывать нарушение биосинтеза серотонина и увеличивать скорость его расщепления.
В настоящее время предложены различные варианты классификации ПМС. М.Н. Кузнецова [3] предлагает разделить симптомы ПМС на 3 группы:
1. Симптомы, являющиеся результатом нервно-психических нарушений (раздражительность, депрессия, плаксивость, агрес сивность).
2. Симптомы, отражающие вегето-сосудистые нарушения (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахикардия, изменения артериального давления – АД).
3. Симптомы, характерные для обменноэндокринных нарушений (нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, зуд, озноб, снижение памяти, жажда, одышка, повышение температуры).
По классификации В.П. Сметник [7] выделяют 4 клинические формы ПМС:
1. Нервно-психическая форма (раздражительность, тревога, агрессивность, депрессия).
2. Отечная форма (отеки, масталгия, нагрубание молочных желез, метеоризм, увеличение массы тела, потливость, гиперосмия).
3. Цефалгическая форма (мигренеподобные головные боли, тошнота, рвота, головокружение, повышенная чувствительность к звукам и запахам).
4. Кризовая форма (симпатоадреналовые кризы с повышением АД, сердцебиением, похолоданием конечностей, страхом смерти, обильным мочеиспусканием после криза).
Постановка диагноза ПМС требует исключения состояний, вызывающих такие клинические симптомы, как отеки, задержка жидкости, масталгия и др.. В первую очередь необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
· первичным гипотиреозом (в основном следствием аутоиммунного тиреоидита или оперативных вмешательств на щитовидной железе). Необходимо исследование уровня тиреотропного гормона гипофиза, тироксина, антител к тиропероксидазе, ультразвуковое исследование щитовидной железы;
· синдромом гиперпролактинемии (особое значение приобретает исключение пролактинсекретирующей аденомы гипофиза, лекарственных вариантов гиперпролактинемии,
стрессового повышения уровня пролактина). Необходима количественная оценка степени повышения уровня пролактина, его исследование в состоянии физического и психологического покоя, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, тщательный сбор фармакологического анамнеза;
· первичным альдостеронизмом (наличием опухоли клубочковой зоны – альдостеромы или двухсторонней гиперплазии клубочковой зоны). Необходимо проведение компъютерной томографии (КТ) или МРТ надпочечников с одновременным исследованием ренина и альдостерона крови, проведение фармакологических проб (с ингибиторами АПФ). Для первичного альдостеронизма характерноповышение уровня альдостерона и снижение ренина в плазме крови, для ПМС – одновременное повышение этих показателей (вторичный альдостеронизм);
· феохромоцитомой (при кризовой форме ПМС). Необходимо проведение КТ или МРТ надпочечников, исследование катехоламинов и их метаболитов в моче (лучше в период непосредственно после криза).
Лечение ПМС включает различные подходы с использованием немедикаментозных методов и лекарственных препаратов [4]. Выделяют следующие варианты терапии:
1. Немедикаментозная терапия (соблюдение режима труда и отдыха, умеренные физические нагрузки, борьба с избыточной массой тела, рациональное физиотерапевтическое лечение).
2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, циталопрам).
3. Диуретики (наиболее эффективен спиронолактон – верошпирон). Данный препарат обладает антиминералокортикоидным действием, является антагонистом альдостерона и андрогенов, купирует отечный синдром, повышение АД, головные боли. Будучи антиандрогенным препаратом способен уменьшать такие проявления ПМС, как агрессивность, раздражительность, аффективность.
4. Ингибиторы простагландинов (ибупрофен, кетопрофен).
5. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, бусерелин). Обладают высокой эффективностью в лечении ПМС, однако в связи со значительными побочными эффектами (остеопороз, выключение овариальной функции) их применение ограничено только случаями резистентности к другим вариантам терапии.
6. Комбинированные оральные контрацептивы.
Применение КОК сегодня является одним из наиболее распространенных методов лечения ПМС. Действительно, насыщение организма женщины гестагенами должно приводить к изменению соотношения эстрогены/гестагены и уменьшать клинические проявления ПМС. Однако, как было отмечено ранее, большинство из классических гестагенов не имеют антиминералокортикоидной активности и значимо не устраняют основные клинические симптомы ПМС. Более того, многие из них (левоноргестрел, норгестимат, норэтистерон) обладают определенной андрогенной активностью, что еще больше усугубляет такие симптомы ПМС, как увеличение массы тела, агрессивность, раздражительность [6].
Новые возможности использования КОК при ПМС открылись при внедрении в клиническую практику инновационного гестагена – дроспиренона, обладающего отчетливой антиминералокортикоидной активностью. Дроспиренон входит в состав нового монофазного ОК – Мидиана (Гедеон Рихтер) в сочетании с этинилэстрадиолом. Дроспиренон является непосредственным производным спиронолактона, что обеспечивает ему выраженную антиминералокортикоидную и антиандрогенную активность. Использование препарата Мидиана позволяет существенно снизить эстрогензависимые признаки ПМС (отеки, повышение АД, головные боли, увеличение массы тела). Следовательно, использование ОК Мидиана не только не вызывает увеличения массы тела (как при применении некоторых КОК), но даже способствует его прогрессивному снижению. Кроме того, некоторые клинические симптомы ПМС (угревая сыпь, себорея) являются андрогензависимыми и встречаются у женщин, имеющих повышенную продукцию яичниковых андрогенов. Увеличение продукции андрогенов способствует формированию абдоминального ожирения, нарушениям липидного обмена (снижению уровня липопротеидов высокой плотности) и создает предпосылки для развития метаболического синдрома [1]. Дроспиренон обладает выраженной антиандрогенной активностью за счет блокады рецепторов андрогенов в органах-мишенях, сопоставимой с действием классического антиандрогенного гестагена – ципротерона ацетата, но имеет преимущество метаболически нейтрального вещества. Дополнительная антиандрогенная особенность действия дроспиренона
заключается в отсутствии снижения уровня глобулина, связывающего половые стероиды (многие КОК снижают его уровень, приводя к увеличению фракции свободных андрогенов). Все это способно значительно уменьшать андрогензависимые симптомы ПМС [8]. В первую очередь антиандрогенные эффекты дроспиренона оказывают благоприятное действие при дисфорических расстройствах, свойственных ПМС, таких как раздражительность, нервозность, перепады настроения, агрессивность.
Под нашим наблюдением находились 35 женщин в возрасте 23–38 лет (в среднем 29±2,0 года), получавших препарат Мидиана по традиционной схеме. Оценка его эффективности проводилась после трех курсов использования. Основной задачей исследования явилась оценка возможного лечебного действия ОК Мидиана при клинических проявлениях ПМС. Отчетливые признаки ПМС отмечались у 14 (40%) женщин, среди них преобладали явления отечной формы ПМС: задержка жидкости, отеки, повышение АД. У 5 (14%) пациенток выявлялась мастодиния, 4 (11%) пациентки предъявляли жалобы на увеличение массы тела в лютеиновую фазу менструального цикла. Через три курса приема ОК Мидиана 12 (86% от числа с отчетливыми признаками ПМС) пациенток отмечали существенный регресс симптомов ПМС, в основном это касалось проявлений отечной формы патологического состояния. Продолжить прием препарата выразили желание 32 (91%) женщины в результате высокой контрацептивной надежности препарата, отсутствия прибавки массы тела, лечебных эффектов при ПМС.
Таким образом, использование нового дроспиренонсодержащего ОК Мидиана открывает новые возможности лечения ПМС, существенно повышая терапевтический потенциал КОК.
Антиминералокортикоидное и антиандрогенное действия препарата, отсутствие прибавки массы тела, возможность профилактики метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста позволяют рассматривать медиану как один из наиболее эффективных КОК. Мидиана является препаратом выбора при ПМС, особенно дисфорических расстройствах.
