Среднемировой показатель материнской смертности (МС) в последние годы составляет 400 случаев на 100 000 живорожденных с колебаниями от 9 в развитых странах до 450 в развивающихся [7].
Российская Федерация по уровню этого показателя находится между развитыми и развивающимися странами. Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. поставлена задача сокращения МС не менее чем в 2 раза, укрепления репродуктивного здоровья населения. Одним из составляющих этой задачи является снижение смертности от управляемых причин.
Среди факторов, предрасполагающих к МС, американское общество Center for Disease Control and Prevention выделяет осложнения, сопряженные с ожирением, гестационным сахарным диабетом, депрессией и преждевременными родами.
По данным литературы, частота преждевременных родов составляет от 4 до 12% [6]. В 85%случаев они являются причиной смерти детей в раннем неонатальном периоде. К факторам риска преждевременных родов относятся низкий социально-экономический уровень жизни женщины, возраст (моложе 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, интенсивное курение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков (особенно кокаина), данные акушерского анамнеза (наличие одних преждевременных родов в анамнезе увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, двух преждевременных родов — в 6 раз).
В доступной литературе мы не встретили данных об особенностях причин смерти женщин при преждевременных родах. В связи с этим возникает необходимость всестороннего анализа смертности отдельных групп беременных, рожениц и родильниц. Нами был проведен клинико-статистический анализ случаев смерти этого контингента женщин.
Целью работы явилось изучение МС при преждевременных родах.
Был проведен клинико-статистический анализ карт донесения, пояснительных записок главных акушеров-гинекологов субъектов РФ о случае материнской смерти [1]. Среди умерших матерей в 2008 г. в России роженицы и родильницы составили 69,4%, из них умершие при преждевременных родах — 31,3% (83 женщины).
По данным государственной статистики, доля преждевременных родов (с 28 нед беременности) в 2008 г. составила в среднем по стране 3,4% [4], в то время как умершие при преждевременных родах женщины составили 21,7% от общего числа материнских потерь.
По нашим данным, женщины с преждевременными родами по возрасту распределились следующим образом: 14 лет — 1 (1,2%), 15—19 лет — 3 (3,6%), 20—24 года — 22 (26,5%), 25—29 лет — 26 (31,1%), 30—34 года — 17 (20,5%), 35—39 лет — 11 (13,3%), 40—44 года — 3 (3,6%). В активном репродуктивном возрасте (20—29 лет) находились 57,8% женщин.
Доля умерших женщин с преждевременными родами в федеральных округах (ФО) страны была следующей: Центральный — 21,7%, Северо-Западный — 10,8%, Южный — 14,5%, Приволжский — 26,5%, Уральский — 12,1%, Сибирский — 7,2%, Дальневосточный — 7,2. Как видно из приведенных данных, значительная часть женщин, умерших при преждевременных родах, была в Приволжском ФО (26,5%), несколько меньше — в Центральном (21,7%), Южном(14,5%) и т.д. Такое же соотношение наблюдается и среди всех материнских потерь в стране.
По сроку беременности женщины распределись по трем группам (табл. 1).
Как видно из табл. 1, значительная часть женщин (39,8%) имела срок беременности 35—37 нед.
Изучаемая группа матерей поступила в родовспомогательные учреждения всех трех уровней (табл. 2).
Кроме того, одна повторнородящая женщина, страдающая хроническим алкоголизмом, в 28 нед беременности родила в общежитии и погибла от геморрагического шока, возникшего при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП).
При поступлении в стационар у этих женщин были выявлены следующие экстрагенитальные заболевания:
Класс I (А—В) Некоторые инфекционные и паразитарные болезни:
вирусный гепатит — 1 (1,2%),
туберкулез легких — 2 (2,4%),
СПИД — 2 (2,4%).
Класс II (С) Новообразования:
злокачественная опухоль головного мозга — 2 (2,4%).
Класс III (D) Болезни крови и кроветворных органов:
анемия — 6 (7,2%).
Класс IV (Е) Болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ:
сахарный диабет — 1 (1,2%),
ожирение — 6 (7,2%).
Класс V (F) Психические расстройства и расстройства поведения:
Алкоголизм — 6 (7,2%).
Класс VI (G) Болезни нервной системы:
эпилепсия — 1 (1,2%).
Класс IX (I) Болезни системы кровообращения:
гипертоническая болезнь — 1 (1,2%),
кардиомиопатия — 1 (1,2%),
хронический ревмокардит — 1 (1,2%),
кардиосклероз — 1 (1,2%),
варикозное расширение вен нижних конечностей — 1 (1,2%),
острое нарушение мозгового кровообращения — 1 (1,2%),
стеноз протезированного митрального клапана — 1 (1,2%),
митральный стеноз — 1 (1,2%).
Класс X (J) Болезни органов дыхания:
бронхиальная астма — 1 (1,2%),
хронический тонзиллит — 1 (1,2%).
Класс XIV (N) Болезни мочеполовой системы:
гидронефроз — 1 (1,2%),
хронический пиелонефрит — 1 (1,2%),
сморщенная почка— 1 (1,2%).
Класс XVII (Q) Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения:
дефект межжелудочковой перегородки — 1 (1,2%),
открытый артериальный проток — 2 (2,4%).
Класс XIX (S-T) Травмы и отравления:
наркомания — 2 (2,4%).
Социально значимые заболевания:
туберкулез легких — 2 (2,4%),
СПИД — 2 (2,4%),
наркомания — 2 (2,4%),
алкоголизм — 6 (7,2%),
сахарный диабет — 1 (1,2%),
эпилепсия — 1 (1,2%).
Акушерско-гинекологические заболевания и осложнения беременности:
гестоз — 47 (56,6%),
ПОНРП — 18 (21,7%),
рубец на матке — 9 (10,8%),
предлежание плаценты — 6 (7,2%),
многоводие — 3 (3,6%),
поперечное положение плода — 2 (2,4%),
преждевременное излитие околоплодных вод — 6 (7,2%),
хориоамнионит — 1 (1,2%),
антенатальная смерть плода — 15 (18,1%),
интранатальная смерть плода — 3 (3,6%),
миома матки — 3 (3,6%).
Через естественные родовые пути родили 11 (13,2%) женщин с преждевременными родами, 72 (86,8%) потребовалось кесарево сечение, к выполнению которого в 61 (84,7%) случае были акушерские показания: тяжелый гестоз — 34 (47,2%), ПОНРП — 14 (19,4%), предлежание плаценты — 5(6,9%), рубец на матке — 4 (5,6%), дистресс плода — 1 (1,4%), угрожающий разрыв матки — 1 (1,4%), поперечное положение плода — 1 (1,4).
В 11(15,3%) случаях кесарево сечение было предпринято в связи с наличием экстрагенитальных заболеваний, в их числе: митральный стеноз — 1 (1,4%) случай, стеноз протезированного клапана — 1 (1,4%), дефект межжелудочковой перегородки — 1 (1,4%), острое нарушение мозговогокровообращения — 1 (1,4%), эпилептическийстатус — 1 (1,4%), туберкулез легких — 1 (1,4%), синдром Элерса—Данлоса (разрыв брюшной аорты) — 1 (1,4%), опухоль мозга — 2 (2,8%), одонтогенный сепсис — 2 (2,8%).
Структура причин смерти женщин при преждевременных родах состоит из трех блоков: акушерские причины (66,3%), экстрагенитальные заболевания (25,3%), ятрогенные осложнения (8,4%).
Акушерские причины (n=55; 66,3%):
акушерские кровотечения — 28 (33,8%), в том числе:
ПОНРП — 17 (20,5%),
гипотония матки — 6 (7,2%),
предлежание плаценты — 5 (6,0%),
преэклампсия, эклампсия — 17 (20,5%),
сепсис — 3 (3,6%),
акушерская эмболия:
тромбоэмболия легочной артерии — 5 (6,0%),
эмболия околоплодными водами — 1 (1,2%),
разрыв матки— 1 (1,2%).
Экстрагенитальные заболевания (n=21; 25,3%):
сердечно-сосудистые заболевания, в том числе:
врожденный порок сердца — 3 (3,6%),
стеноз протезированного клапана— 1 (1,2%),
тромбоз митрального клапана — 1 (1,2%),
разрыв сердца — 1(1,2%),
разрыв аорты — 1(1,2%),
разрыв артерии — 1(1,2%),
гипертоническая болезнь — 1(1,2%),
новообразования:
злокачественная опухоль головного мозга — 2 (2,4%),
некоторые инфекционные и паразитарные болезни:
энтеровирусная инфекция — 2 (2,4%),
болезни органов пищеварения: панкреанекроз — 1 (1,2%),
катастрофический антифосфолипидный синдром — 1 (1,2%),
экстрагенитальный сепсис — 3 (3,6%),
алкоголизм — 1 (1,2%),
СПИД — 1 (1,2%),
эпилепсия — 1 (1,2%).
Ятрогенные осложнения (n=7; 8,4%):
осложнения анестезии— 5 (7,2%), в том числе:
синдром Мендельсона — 3 (4,8%),
перфорация гортани при эндотрахеальном наркозе — 1 (1,2%),
гематома средостения при катетеризации — 1 (1,2%),
анафилактический шок — 2 (2,4%).
Структура причин смерти женщин при преждевременных родах (табл. 3) имеет ряд особенностей. Так, ведущими причинами явились кровотечения (33,7%), экстрагенитальные заболевания (25,3%), гестоз (20,5%).
В структуре причин смерти женщин при своевременных родах первое место занимает акушерская эмболия, второе — кровотечения (25,2%), третье — сепсис (11,9%) и ятрогении (11,3%).
Секционному исследованию подвергнуты 86,7% умерших матерей, в том числе в 85,5% случаев произведено патологоанатомическое вскрытие и в 1,2% — судебно-медицинское.
Данные литературы свидетельствуют о том, что антенатальное инфицирование является одной из основных причин преждевременных родов и поздних выкидышей [2, 3, 5].
Выделяют следующие осложнения, способствующие развитию преждевременных родов:
- внутриутробная инфекция (хориоамнионит);
- преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;
- истмико-цервикальная недостаточность;
- отслойка нормально расположенной или предлежащей плаценты;
- факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);
- пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические изменения в узле);
- инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);
- хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости;
- травмы;
- экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процессы у беременной и приводящие к внутриутробному страданию плода (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л);
- наркомания, интенсивное курение.
Все вышеуказанные факторы не только влекут за собой патологические изменения в течение беременности, но и являются отражением нарушения здоровья матери.
Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией, причем среди детей, рожденных при сроке беременности до 30 нед, гистологически верифицированный хориоамнионит отмечен в 80% случаев. Если речь идет об индуцированных преждевременных родах, то на первый план выходит экстрагенитальная патология матери, преэклампсия, полиорганная недостаточность.
Проведенное исследование показало, что преждевременные роды в популяции при частоте их 3,4% обусловливают 21,7% случаев смерти матерей. В связи с этим резервом снижения МС является профилактика преждевременных родов.
Профилактика преждевременных родов представляет собой сложную задачу. Перспективы данного направления связаны с предгестационной подготовкой и пренатальным наблюдением за беременной. Необходимы своевременная диагностика и лечение возникающих нарушений: инфекционно-воспалительных процессов, истмико-цервикальной недостаточности, тромбофилии, компенсация экстрагенитальной патологии. Все эти лечебные мероприятия целесообразны не только для предотвращения рождения глубоконедоношенного ребенка, но и для сохранения здоровья и жизни матери.
