Массивное акушерское кровотечение до сих пор остается одной из основных причиной материнской смертности и заболеваемости во всем мире и часто связано с низким уровнем оказания медицинской помощи [1, 2]. Наиболее распространенными причинами массивного кровотечения являются отслойка плаценты, предлежание/врастание плаценты, разрыв матки, атония матки и травма половых путей [2–5]. В очень редких случаях спонтанные разрывы кровеносных сосудов матки (вен и артерий) также могут явиться причиной массивного акушерского кровотечения.
Вследствие анатомо-топографических особенностей разрывы маточных сосудов могут сопровождаться образованием обширных забрюшинных гематом и гемоперитонеума. Акушерские гематомы являются редким акушерским осложнением, частота встречаемости которого в литературе составляет от 1:300 до 1:1500 родов [6, 7]. Этот диагноз следует рассматривать в тех ситуациях, когда беременная пациентка, особенно в течение III триместра, жалуется на внезапную боль в животе, сопровождающуюся гемодинамическим коллапсом и снижением уровня гемоглобина [8, 9]. В большинстве случаев гематомы обнаруживаются в области широкой связки и в параметральной клетчатке [10].
Гемоперитонеум, вызванный самопроизвольным разрывом сосудов матки, относительно редко встречается при акушерских кровотечениях во время беременности и родов, и еще реже в послеродовом периоде. Такая ситуация может быть прогностически неблагоприятным осложнением для жизни беременной или роженицы в случае несвоевременной диагностики и незамедлительного оперативного лечения. Несмотря на потенциально крайне опасную ситуацию, связанную с разрывом кровеносных сосудов матки, публикаций на эту тему, особенно в отечественных источниках, очень мало [11].
В этой статье мы решили представить клиническое наблюдение из собственной практики массивного акушерского кровотечения вследствие спонтанного разрыва маточной вены.
Клиническое наблюдение
Пациентка Г., 32 года, первобеременная, первородящая. Состояла на учете в женской консультации с 7 недель беременности. Гинекологический анамнез отягощен. За 2 года до наступления настоящей беременности по поводу наружного генитального эндометриоза 3–4 степени, ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза проводилась лапароскопия (адгезиолизис, энуклеация эндометриомы, иссечение эндометриоидного инфильтрата). Во время проведения операции диагностирована седловидная матка. В послеоперационном периоде пациентка длительное время получала гормонотерапию (диферелин, диеногест). Беременность наступила спонтанно через два года после операции и медикаментозного лечения эндометриоза, протекала без осложнений.
При сроке 35 недель беременности с жалобами на интенсивную боль в области живота и в правом подреберье бригадой скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства (КККЦОМД). Было установлено, что боль появилась внезапно 2 ч тому назад и за прошедшее время постепенно усиливалась. При осмотре было отмечено, что пациентка принимает вынужденное положение на левом боку. На момент поступления пациентки регулярная родовая деятельность отсутствовала, околоплодные воды не изливались. При объективном осмотре также было отмечено сонливое, заторможенное состояние. Кожные покровы бледные, чистые. Тахикардия до 100 ударов в минуту. Снижение артериального давления до 70/59 мм рт. ст. Частота дыхательных движений – до 26 в минуту. Живот увеличен за счет беременной матки, овоидной формы. Матка при пальпации в повышенном тонусе, резко болезненная в области дна справа. Шевеление плодов ощущает, болезненное. Окружность живота 104 см, высота стояния дна матки 35 см. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.
По данным ультразвукового исследования, проведенного сразу при поступлении беременной в стационар, установлено наличие многоплодной беременности (дихориальная, диамниотическая двойня). Предполагаемый вес первого плода – 2300±200 г, второго плода – 2000±200 г. Оба плода находились в продольном положении, первый плод – в головном предлежании, второй плод – в тазовом предлежании. Отмечена брадикардия у обоих плодов: у первого – до 80 ударов в минуту, у второго – до 90 ударов в минуту.
По данным вагинального исследования было установлено наличие «незрелой» шейки матки и отсутствие кровянистых выделений из половых путей.
На основании имеющихся данных (жалобы, клинические проявления, данные объективного и вагинального осмотра) был поставлен диагноз: Беременность 35 недель. Дихориальная, диамниотическая двойня (головное предлежание первого, тазовое предлежание второго плода). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плодов. Первичное бесплодие в анамнезе, ассоциированное с эндометриозом. Седловидная матка.
С учетом установленного диагноза при поступлении – отслойки плаценты – было принято решение о проведении родоразрешения в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Через 17 минут от момента поступления в стационар пациентке была произведена лапаротомия. При вскрытии в рану предлежала беременная матка, в брюшной полости обнаружена кровь со сгустками в объеме около 2000 мл (рис. 1). Источник кровотечения на данном этапе не обнаружен. Матка вскрыта разрезом по Гусакову в нижнем сегменте. Околоплодные воды светлые, количество умеренное. Первый плод массой 2200 г, длиной 47 см, был извлечен на 3-й минуте от начала операции, в асфиксии тяжелой степени, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте – 1 балл, на 5-й минуте – 4 балла (переведен на искусственную вентиляцию легких). Второй плод массой 2100 г, длиной 46 см, был извлечен на 4-й минуте, также в состоянии тяжелой асфиксии, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте – 1 балл, на 5-й минуте – 5 баллов. Плацента располагалась по задней стенке и в дне матки, признаков отслойки плаценты выявлено не было. С целью профилактики послеродового кровотечения внутривенно болюсно было введено 100 мкг карбетоцина, после чего отмечен хороший контрактильный ответ со стороны матки.
С целью выявления источника внутрибрюшного кровотечения совместно со специально привлеченным к операции абдоминальным хирургом была выполнена ревизия брюшной полости и органов малого таза. В ходе проведенной ревизии установлено, что источником внутрибрюшного кровотечения являлся разрыв варикозно расширенных поверхностных вен матки, местом локализации которых явилась правая нижняя треть задней стенки матки. Путем прошивания кровоточащих поверхностных вен матки удалось достигнуть надежного хирургического гемостаза (рис. 2). Дальнейшими этапами операции явились зашивание разреза на матке непрерывным двухрядным швом и послойное зашивание брюшной полости. Общая кровопотеря составила 3000 мл.
Во время выполнения операции отмечено снижение уровня гемоглобина до 59 г/л, фибриногена – 1,87 г/л, тромбоцитов – 87×109, увеличение МНО – 1,3, АЧТВ – 45 с. По данным РОТЭМ, в тесте Extem значение СТ – 65 с, А5 – 40 мм, в тесте Fibtem значение А5 – 9 мм. Была проведена трансфузия эритроцитарной взвеси в объеме 650 мл, криопреципитата – 10 доз, транексамовой кислоты – 1 г. При помощи аппарата Сell saver возвращено 1120 мл отмытых эритроцитов. Переливания свежезамороженной плазмы не потребовалось, так как при лабораторном контроле показатели системы гемостаза были в пределах референсных значений. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 4200 мл. Показатели гемодинамики пациентки были восстановлены на операционном столе, темп диуреза составил 150 мл/ч. Через 2 ч наблюдения в палате отделения реанимации пациентка была экстубирована под контролем лабораторных данных и отсутствия признаков продолжающегося кровотечения.
В отделение реанимации и интенсивной терапии пациентка провела трое суток. В послеоперационном периоде женщина получала комплексную терапию: антибиотики, утеротоники, препараты железа, антикоагулянты. Послеоперационный период протекал без осложнений, была выписана из стационара на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
В течение года после родов пациентка наблюдалась в консультативной поликлинике нашего центра (КККЦОМД). Каких-либо жалоб за время последующего наблюдения не отмечалось. Лактационный период продолжался в течение 6 месяцев, после чего восстановился нормальный менструальный цикл. Катамнез детей не прослеживали.
Обсуждение
Этиология и механизм разрыва маточных сосудов во время беременности до сих пор не ясны. Сопутствующими факторами высокого риска могут быть повышенное кровоснабжение матки во время беременности. Повышенный маточный кровоток может нарушить целостность кровеносных сосудов малого таза, что является фактором повышенного риска самопроизвольного их разрыва [8, 11]. Кроме того, беременная матка сдавливает нижнюю полую вену и увеличивает давление на маточные вены. Неглубокие и тонкие стенки венозных сосудов (без венозного клапана) могут подвергнуться разрыву с последующим кровотечением [12].
Спонтанный разрыв сосудов матки является редким, но потенциально опасным для жизни осложнением беременности, которое следует учитывать при дифференциальной диагностике у беременных пациенток с острым животом и гемоперитонеумом [8, 11, 12]. Маточная артерия является наиболее распространенным местом разрыва сосуда во время беременности; вторым по распространенности местом является маточно-яичниковое сплетение [8]. Наиболее характерным проявлением разрывов маточных сосудов являются симптомы внутрибрюшного кровотечения, нарастающая анемия, боль в животе или области таза, нарушение гемодинамических показателей матери и отсутствие вагинального кровотечения [9, 11]. Данная симптоматика разрыва маточных кровеносных сосудов отчетливо просматривалась в обоих представленных нами случаях.
Забрюшинная гематома является очень опасным акушерским осложнением. Такие гематомы обычно возникают после разрыва маточной артерии или разрыва матки, а также при дальнейшем распространении влагалищной гематомы [13]. Хотя забрюшинные гематомы обычно проявляются в виде сильной боли в животе, иногда клинические признаки могут оставаться незамеченными, а гематома диагностируется только с помощью инструментальных визуализирующих методов исследования. В представленном нами случае разрыва маточной артерии с образованием больших размеров забрюшинной гематомы именно отсутствие болевого синдрома, признаков раздражения брюшины и визуализации свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования явилось причиной несвоевременной диагностики массивного внутреннего кровотечения, а следовательно, и запоздалого оперативного вмешательства.
Риск разрыва маточных вен будет повышен при наличии пороков развития матки или сосудов (мальформация, аневризма) [14]. В нашей статье у пациентки с разрывом поверхностных вен задней стенки матки имелась врожденная аномалия развития – седловидная матка. Эндометриоз также является фактором высокого риска самопроизвольного разрыва сосудов матки во время беременности. Механизмы, приводящие к самопроизвольному разрыву сосудов матки, могут включать хроническое воспаление, вызванное эндометриозом, которое может увеличить хрупкость сосудов, что приводит к их разрыву и последующему кровотечению [14, 15]. В ретроспективном исследовании наиболее частой локализацией спонтанного разрыва маточных вен являлась задняя стенка матки, а у 52% пациенток в анамнезе был отмечен эндометриоз [16]. В представленном нами наблюдении разрыва вен матки во время беременности была отмечена аналогичная локализация спонтанного разрыва поверхностной маточной вены.
Частым диагностическим заблуждением при разрыве маточных сосудов у беременных женщин, особенно если он происходит в III триместре беременности, является интерпретация этого осложнения как «преждевременная отслойка плаценты» (центральная отслойка). Этому заблуждению способствует большая схожесть клинических симптомов этих двух гестационных осложнений: локальная болезненность матки, гипоксия плода, тяжелая анемизация матери при отсутствии наружного кровотечения из матки [6, 9].
В нашем случае массивного внутреннего кровотечения вследствие разрыва варикозно расширенных вен матки также был выставлен диагноз преждевременной отслойки плаценты, что потребовало экстренного выполнения лапаротомии и досрочного родоразрешения. Выполнение ультразвукового исследования до начала операции с большой долей вероятности позволило бы установить наличие гемиперитонеума (около 2000 мл крови вместе со сгустками) и поставить под сомнение диагноз преждевременной отслойки плаценты; но крайне тяжелое состояние пациентки потребовало проведения экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям матери и плодов. Пациентка сразу из приемного отделения была транспортирована в операционный зал.
При оценке состояния беременной пациентки с внезапной болью в животе с гемодинамическим коллапсом врачу акушеру-гинекологу следует выдвинуть гипотезу и исключить разрыв сосудов матки [7, 10, 17]. Ключевым условием успешного исхода для матери и плода является четко определенный и междисциплинарный подход, направленный на то, чтобы действовать быстро и избегать упущений или противоречивых стратегий. В настоящее время в качестве двух вариантов лечения разрыва кровеносного сосуда применяется диагностическая лапаротомия с последующим хирургическим гемостазом и эмболизация поврежденного сосуда (интервенционная радиология) [18, 19]. В диагностически сложных случаях использование ранней компьютерной томографической ангиографии у гемодинамически стабильных пациентов имеет важное значение как для своевременной постановки диагноза, так и для определения возможности лечения пациента путем эмболизации кровоточащего сосуда. При доношенном или близко к доношенному сроку беременности выполняется лапаротомия с кесаревым сечением и проводится хирургический гемостаз источника кровотечения. В случае гемоперитонеума, обусловленного разрывом маточных сосудов, возникшего во II или начале III триместра в большинстве описанных в литературе случаях выполнялась лапаротомия с последующим ушиванием кровоточащего сосуда и пролонгировалась беременность [15–17].
Заключение
В данной статье мы сообщили о случае внутрибрюшного кровотечения во время беременности, связанном со спонтанным разрывом маточных вен. В представленном наблюдении установка источника кровотечения была осуществлена только интраоперационно, что связано как с крайне редкой встречаемостью данной патологии и сложностью диагностики, так и с недостаточной информированностью практических врачей. Cвоевременная диагностика и экстренное хирургическое вмешательство при спонтанном разрыве маточных кровеносных сосудов имеют решающее значение для предотвращения серьезных осложнений как для матери, так и для плода. Клиницисты должны обладать необходимыми знаниями и сохранять высокий уровень готовности к подобным состояниям при обследовании пациенток с необъяснимыми симптомами или признаками раздражения брюшины во время беременности и послеродового периода.
