Pulmanory hypertension and pregnancy: status update on the problem

Runikhina N.K., Ushakova E.A., Novikova I.M., Vasileva A.V.

V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Pulmonary hypertension (PH) is a syndrome that is caused of blood restriction through pulmonary arterial system. That leads to increased resistance in blood vessels of the lungs and, by the end, to the right-ventricular dysfunction. Epidemiological studies data showed that prevalence of PH is 15 cases per million populations. Annual mortality among patients who started therapy is 15%. Pregnancy is contraindicated for women with any form of PH because of increased risk of fatality outcomes. Sterilization, contraception and termination of pregnancy are recommended for reproductive age women with PH. At the same time, the experience of these cases management are gathered for women who didn`t terminate their pregnancies or if the disease was diagnosed in the last stage of pregnancy. The article presents the data on physiological changes during different stages of gestation and in the postpartum period and its influence on hemodynamic in pregnant women with PH. It also presents risk factors for adverse outcomes development. International experience on management of these patients during pregnancy, delivery and postpartum period is summarized.

Keywords

Key word: pulmonary hypertension
pregnancy

­› –Легочная гипертензия (ЛГ) — синдром, возникающий в результате ограниченного кровотока через легочную артериальную циркуляцию, который приводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления и, в конечном счете, к право желудочковой сердечной недостаточности [1]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ЛГ составляет 15 случаев на миллион населения, идиопатической ЛГ — примерно 6—8 случаев на миллион [3, 21].

ЛГ встречается у лиц обоего пола и в разных возрастных группах [21, 23], однако большинство форм ЛГ (см. таблицу) значительно чаше наблюдается у женщин, чем у мужчин. Исключение составляет легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), ассоциированная с ВИЧ-инфекцией и портальной гипертензией, что связано с более высокой распространенностью этих заболеваний среди мужчин |21]. Идиопатическая ЛГ встречается у женщин в 1,7—2,4 раза чаще, чем у мужчин 112, 21, 25. 37]. Заболевание может развиваться в любом возрасте: примерно в четверти случаев — у лиц старше 60 лет; средний возраст дебюта ЛГ составляет 36-50 лет [3, 12,21,25, 30, 37]. У женщин заболевание, как правило, возникает в более молодом возрасте, чем у мужчин |29].

В развитие Л Г вовлечены многочисленные патогенетические процессы, включая молекулярные и
генетические, в гладкой мускулатуре, эндотелиальных клетках и в адвентиции, которые нарушают баланс между вазоконстрикторными и вазодилатирующими веществами в сторону вазоконстрикции. Хемотаксические агенты, выделяемые поврежденным эндотелием, вызывают миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально активных медиаторов
с выраженным вазоконстрикторным действием способствует развитию тромбоза in situ, трансформируя состояние легочного сосудистого русла из обычного ангикоагулянтного, вследствие освобождения простаци клина и ингибитора тканевого активатора плазминогена, в прокоагулянтное. При исследовании вазоактивных субстанций показана повышенная продукция тромбоксана и мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения с митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток — эндотелина-1, дефицит вазодилатагора простациклина
и оксида азота.

Таблица. Классификация легочной гипертензии [40].

Диагноз идиопатической ЛГ устанавливается при среднем давлении в легочной артерии более
25 мм рт. ст. при катетеризации правых отделов сердца, нормальном давлении заклинивания в
легочной артерии (до 10—12 мм рт. ст.) и отсутствии возможных причин ЛГ — заболеваний сердца, легких, хронической тромбоэмболии легочной артерии и т.д. |4В|. Средний период от дебюта
заболевания до момента установления диагноза составляет около 2 лет, средняя выживаемость с
момента диагностики — 2,8—5 лет [3, 14, 38, 39]. Смертность в течение года у больных, получающих современную терапию, достигает 15% |42]. Еще более высока частота летальных исходов в период гестаиии. поэтому беременность противопоказана пациенткам с любой формой Л Г. Женщинам детородного возраста, страдающим ЛГ, рекомендуется стерилизация или обеспечение надежной контрацепции, а в случае наступления беременности — ее прерывание 1171. Тем не менее
в мире накоплен определенный опыт ведения беременности у женщин с ЛГ. отказавшихся от
ее прерывания, или у которых заболевание было диагностировано в поздние сроки гестации.

Физиологические изменения, происходящие во время беременности, плохо переносятся женщинами с ЛГ. Беременность приводит к повышению объема циркулирующей крови и снижению системного сосудистого сопротивления, что способствует повышению сердечного выброса. У здоровых женщин повышение сердечного выброса сопровождается снижением легочного сосудистого сопрогивления. У беременных с Л Г у вел мнению сердечного выброса препятствует повышенное давление в легочных артериях, что не позволяет достичь его необходимого уровня и влечет за собой развитие право желудочковой недостаточности. Кроме того, гиперкоагуляция, наблюдающаяся во время беременности, сопряжена с повышенным риском тромбоза легочных артерий и тромбоэмболии. У пациенток со сбросом крови справа налево (отрытое овальное окно и синдром Эйзенменгера) существует риск парадоксальной эмболии (попадания эмболов из вен в артерии большого круга кровообращения).

Ухудшение состояния женщин с Л1 чаше всего наблюдается на 20—24-й нед гесгации, когда
наиболее выражены гемо динамические изменения, индуцированные беременностью [10, 11|.
Риск сердечно-сосудистых осложнений повышается в период родов. Этому способствуют перераспределение объема циркулирующей жидкости вследствие потери крови и сокращений миометрия. потуги, вазовагальная реакция на боль, ацидоз и гиперкапния. приводящие к дальнейшему повышению легочного сосудистого сопротивления и риска тромбоэмболии.

Острая декомпенсация ЛГ наиболее часто развивается в раннем послеродовом периоде, когда
происходят существенные изменения гемодинамики, связанные с прекращением плацентарного
и уменьшением маточного кровотока, декомпрессией нижней полой вены, поступлением жидкости в системный кровоток из тканей и, соответственно, увеличением преднагрузки на сердце
|31, 41|. Летальные исходы чаше наблюдаются в III триместре беременности и в первые 10 дней
после родов |4, 5, 36].

Риск неблагоприятных исходов беременности для матери и плода наиболее высок при наличии
цианоза, в частности при синдроме Эйзенменгера |2, В]. У женщин с синдромом Эйзенменгера снижение периферического СОСУДИСТОГО сопротивления сопровождается увеличением сброса крови
справа налево, что способствует дальнейшему сужению легочных сосудов, усилению гипоксемии
и развитию право желудочковой недостаточности |В]. Гипоксемия в свою очередь может приводить к синкопе и внезапной смерти беременной. Развитию внезапной смерти в родах могут способствовать осложнения анестезии [2б|. Другими причинами материнской смертности у больных синдромом Эйзенменгера являются легочная тромбоэмболия или инфаркт легкого in situ [8|.

В мета-анализе Weiss и соавт.. в котором оценивали исходы беременности у женщин с разными формами ЛГ (n=102) в период с 1978 по 1996 г., уровень магеринской смертности в среднем составил 38%, при синдроме Эйзенменгера — 36%, при идиопатической ЛГ — 30$; и при вторичной ЛГ (согласно классификации 1973 г.) — 56% |45|. В более позднем мета-анализе Е. Вedard и соавт., в котором были проанализированы исходы беременности за 1997—2007 гг. (73 женщины с ЛГ, получавшие препараты для патогенетической терапии ЛГ), материнская смертность составила
в среднем 25% (17% — при идиопатической ЛАГ. 28% — при ЛГ, ассоциированной с врожденными
заболеваниями сердца, и 33% — при ЛГ другой этиологии) |5]. Согласно недавно опубликованным результатам международного проспективного регистра, проследившего исходы 26 беременностей у больных ЛГ в течение последних 3 лет, материнская смертность составила 12% [24|. По данным мета-анализа №1&з и соавт., независимыми предикторами материнской смертности являются поздняя диагностика ЛГ (p=002, отношение шансов — ОШ=5,4) и поздняя госпитализация (p=0,001, ОШ=1,1 на каждую нед беременности) |45|. В мета-анализе Е. Вedardи соавт. более высокий риск смертности был выявлен у женщин с первой беременностью и у женщин, получавших общую анестезию в родах |5|. Согласно данным обоих мета-анализов, летальные исходы наблюдались преимущественно у женщин с тяжелой ЛГ, однако они описаны и у женщин с исходно легкой и умеренной ЛГ [5, 45|. Тяжелая ЛГ рас-
сматривается в качестве фактора риска летального исхода у матери, однако показатели относительно
безопасных в этом отношении значений давления в легочной артерии у беременных с ЛГ остаются
неизвестными [5. 32, 36, 45].

Помимо повышенного риска легальных исходов, ЛГ ассоциируегся с 5-кратным повышением
риска госпитализации во время беременности и гипертензивных расстройсгв, включая преэклампсию, а также с существенным увеличением продолжительности госпитализации по поводу родов 11б|. Удлинение сроков госпитализации по поводу родов в значигельной сгепени связано с состоянием новорожденного [16|. Выживаемость новорожденных у женщин с ЛГ составляет 85—89% [7,
46, 47]. Наиболее важным предиктором исходов для новорожденных является степень гипоксемии
у матери: при сатурации кислорода $5% и ниже живорожденность составляет 12%. а при 90% и
выше — 92% [35|. Гипоксемия приводит к отставанию роста плода, выкидышам и преждевременным
родам |32]. Риск этих осложнений наиболее высок у женщин с синдромом Эйзенменгера. Частота
потери плода/новорожденного может достигать у них 75% |26|. Синдром Эйзенменгера также ассоциируется с малыми для гестационного возраста размерами плода и низкой массой тела при рождении [13, 15, 19]. Смертность новорожденных у женщин с ЛГ составляет 10% и также наиболее
высока при синдроме Эйзенменгера |5, 15. 45|.

В связи с высоким риском неблагоприятных исходов беременности для матери и новорожденного, женщины с любой формой ЛГ относятся к категории самого высокого (IV степени) риска, которым беременность противопоказана |17|. Им следует обеспечить надежную контрацепцию. Оптимальные методы контрацепции для этой категории пациенток не определены [I, 36]. Предпочтение рекомендуется отдавать хирургической стерилизации или внутриматочной контрацепиии [9|. В случае наступления беременности всем женщинам, даже в хорошем клиническом состоянии, должно быть предложено ее прерывание, которое должно выполняться в центрах, имеющих соответствующий опыт, так как является вмешательством, связанным с высоким риском |1В, Зб|. У женщин, настаивающих на продолжении беременности, ее ведение должно осуществляться в специализированном центре командой врачей, включающей специалиста по лечению ЛГ, кардиолога, акушера, анестезиолога и неонатолога 120]. Риски, связанные с беременностью, у каждой пациентки необходимо оценивать на всем протяжении гестании |33, 36]. В конце 11 триместра мультидисциплинарной командой врачей,
принимающих участие в велении беременности у женщины с ЛГ, должен быть разработан план
родов, включающий время ролов (спонтанные или индуцированные), способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение), метод анестезиологического пособия в родах, рекомендации по применению лекарственных препаратов во время родов и грудного вскармливания, а также план наблюдения в послеродовом периоде [32, 33|.

В период беременности женшина должна посещать врачей, по крайней мере, 1 раз в мес. С целью снижения нагрузки на сердце рекомендуется длительный постельный режим и диета с низким содержанием соли, а с целью профилактики компрессии полых вен — сон в положении на боку. Благоприятные исходы беременности описаны и у женщин, находившихся на протяжении всей гестации под амбулаторным наблюдением 120,27,23,36.43].

Лучший способ родоразрешения для женщин с ЛГ продолжает оставаться предметом дискуссий
|В|. Родоразрешение через естественные родовые пути связано с изменениями объема жидкости в период схваток, что нежелательно при ЛГ вследствие ограниченных возможностей повышения сердечного выброса. Кроме того, на гемодинамику у этих женщин неблагоприятно влияют потуги. Для улучшения гемодинамики в родах в перинатальном периоде иногда применяют аналоги простациклина для внутривенного или ингаляционного введения [36]. Во многих случаях родоразрешение через естественные роловые пути невозможна в связи с необходимостью досрочного проведения родов. Кесарево сечение позволяет укоротить второй период родов, когда наблюдаются острые изменения гемодинамики, а также рекомендуется в случаях выраженного дистресса у матери или плода |5|. Его недостатком является более высокий риск инфекционных осложнений и кровопотери |33|. Есть данные о том, что у больных синдромом Эйзенменгера кесарево сечение ассоциируется со значительно более высокой материнской смертностью, чем роды через естественные родовые пути (75 против 34%) [19]. однако на практике у женщин со всеми формами ЛГ наиболее часто проводят плановое кесарево сечение. В любом случае плановое кесарево сечение и родоразрешение через естественные родовые пути имеют существенные преимущества перед
экстренным оперативным ролоразрешением [36].

Относительно часто у женщин с ЛГ встречается placenta ассreta (приращение плаценты). В тяжелых случаях единственным методом остановки кровотечения у них является гистерэктомия |22|.

Общая анестезия при проведении кесарева сечения сопряжена с повышенным риском ряда осложнений: кардиодепрессией под влиянием ингаляционных анестетиков, повышением давления в легочных артериях во время интубации, развитием сердечной недостаточности при применении вентиляции с положительным давлением, отрицательно влияющей на венозный возврат крови к сердцу [6. 44|. В ряде исследований она ассоциировалась с более высокой частотой летальных исходов у матери [5|. Возможно, что лучшим методом анестезиологического пособия для женщин с ЛГ является сочетание эпидуральной и низкодозовой спинальной анестезии, что позволяет избежать вазодилатации [32]. Во время родов рекомендуется мониторинг артериального и центрального венозного давления. Мониторинг давления в легочных артериях сопряжен с более высоким риском, чем преимуществами [27, 28, 36].

После отделения плаценты окситоцин следует вводить в виде медленной инфузии, поскольку болюсное введение его высоких доз пациенткам с нестабильной гемодинамикой может привести к летальному исходу [34].

Возвращение к предгравидарным показателям в целом занимает около 6 мес. однако наиболее
значимые изменения происходят в первые 2 нед после родов, в связи с чем в это время больные.
особенно с тяжелой ЛГ, нуждаются в тщательном наблюдении и интенсивной терапии 111. 43].

Таким образом, несмотря на то что применение современных лекарственных средств, направленных на устранение патогенетических механизмов развития ЛГ, позволило значительно улучшить исходы беременности, материнская смертность остается на высоком уровне. В связи с этим очень важной задачей врачей, наблюдающих женщин детородного возраста с Л Г, является психологическая работа с ними, объяснение всех рисков, связанных с беременностью, и, по возможности, ее предупреждение или прерывание. В случае отказа женщины от прерывания беременности она должна наблюдаться мультидисциплинарной командой врачей в специализированном центре.

References

1. McLaughlin V.V., Archer S.L., Badesch D.B., Barst R.J., Farber H.W., Lindner J.R. et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force o Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53: 1573-619.
2. Aggarwal N., Suri V., Kaur H., Chopra S., Rohila M., Vijayvergiya R. Retrospective analysis of outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: single-centre experience from North India. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2009; 49(4): 376-81.
3. Appelbaum L., Yigla M., Bendayan D., Reichart N., Fink G., Priel I. et al. Primary pulmonary hypertension in Israel: a national survey. Chest. 2001; 119(6): 1801-6.
4. Avila W., Grinberg M., Snitcowsy R. , Faccioli R., da Luz P., Bellotti G. et al. Maternal and fetal outcome in pregnant women with Eisenmenger syndrome. Eur. Heart J. 1995; 16: 460-4.
5. Bédard E., Dimopoulos K., Gatzoulis M.A. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur. Heart J. 2009; 30(3): 256-65.
6. Blaise G., Langleben D., Hubert B. Pulmonary arterial hypertension: Pathophysiology and anesthetic approach. Anesthesiology. 2003; 99: 1415-32.
7. Bonnin M., Mercier F.J., Sitbon O., Roger-Christoph S., Jaïs X., Humbert M. et al. Severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology. 2005; 102(6): 1133-7.
8. Borges V.T., Magalhães C.G., Martins A.M., Matsubara B.B. Eisenmenger syndrome in pregnancy. Arq. Bras. Cardiol. 2008; 90(5): e39-40.
9. Boutet K., Montani D., Jaïs X., Yaïci A., Sitbon O., Simonneau G., Humbert M. Therapeutic advances in pulmonary arterial hypertension. Ther. Adv. Respir. Dis. 2008; 2(4): 249–65.
10. Carvalho J. Cardiovascular disease in the pregnant patient. In: Birnbach D.J., Gatt S.P., Datta S., eds. Textbook of obstetric anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000: 553-64.
11. Cheek T.G., Gutsche B.B. Maternal physiologic alteration during pregnancy. In: Hugues S.C., Levinson G., Rosen M.A., eds. Shnider and Levinson's anesthesia for obstetrics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 3-18.
12. Chun K.J., Kim S.H., An B.J., Kim S.H., Ha J.K., Hong T.J., Shin Y.W. Survival and prognostic factors in patients with primary pulmonary hypertension. Korean J. Intern. Med. 2001; 16(2): 75-9.
13. Daliento L., Somerville J., Presbitero P., Menti L., Brach-Prever S., Rizzoli G. et al. Eisenmenger syndrome. Factors relating to deterioration and death. Eur. Heart J. 1998; 19: 1845-55.
14. D'Alonzo G.E., Barst R.J., Ayres S.M., Bergofsky E.H., Brundage B.H., Detre K.M. et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Ann. Intern. Med. 1991;115(5): 343-9.
15. Drenthen W., Pieper P.G., Roos-Hesselink J.W., van Lottum W.A., Voors A.A., Mulder B.J. et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49(24): 2303–11.
16. Chakravarty E.F., Khanna D., Chung L. Pregnancy outcomes in systemic sclerosis, primary pulmonary hypertension, and sickle cell disease. Obstet. Gynecol. 2008; 111(4): 927–34.
17. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C., Cifkova R., Ferreira R., Foidart J.M. et al.; European Society of Gynecology; Association for European Paediatric Cardiology; German Society for Gender Medicine. ESC Guidelines of the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011; 32(24): 3147-97. doi:10.1093/eurhearti/her 218
18. Galiè N., Hoeper M.M., Humbert M., Torbicki A., Vachiery J.L., Barbera J.A. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2009; 30(20): 2493–537.
19. Gleicher N., Midwall J., Hochberger D., Jaffin H. Eisenmenger’s syndrome and pregnancy. Obstet. Gynecol. Surg. 1979; 34: 721-41.
20. Hsu C.-H., Gomberg-Maitland M., Glassner C., Chen J.-H. The management of pregnancy and pregnancy-related medical conditions in pulmonary arterial hypertension patients. Int. J. Clin. Pract. 2011; 65 (Suppl.): s172; 6-14. doi: 10.1111/j.1742-1241.2011.02711.x.
21. Humbert M., Sitbon O., Chaouat A., Bertocchi M., Habib G., Gressin V. et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173(9): 1023–30.
22. Hung J.H. Pregnancy complicated with maternal pulmonary hypertension and placenta accreta. J. Chin. Med. Assoc. 2007; 70(6): 257-9.
23. Hyduk A., Croft J.B., Ayala C., Zheng K., Zheng Z.J., Mensah G.A. Pulmonary hypertension surveillance--United States, 1980-2002. MMWR Surveill. Summ. 2005; 54(5): 1-28.
24. Jaïs X., Olsson K.M., Barbera J.A., Blanco I., Torbicki A., Peacock A. et al. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur. Respir. J. 2012; 40(4): 881-5.
25. Jing Z.C., Xu X.Q., Han Z.Y., Wu Y., Deng K.W., Wang H. et al. Registry and survival study in Chinese patients with idiopathic and familial pulmonary arterial hypertension. Chest. 2007; 132(2): 373-9.
26. Kansaria J.J., Salvi V.S. Eisenmenger syndrome in pregnancy. J. Postgrad. Med. 2000; 46(2): 101-3.
27. Kiely D.G., Condliffe R., Webster V. Improved survival in pregnancy and pulmonary hypertension using a multiprofessional approach. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2010; 117: 565–74.
28. Madden B.P. Pulmonary hypertension and pregnancy. Int. J. Obstet. Anesth. 2009; 18: 156–64.
29. Manes A., Palazzini M., Dardi F., D'Adamo A., Rinaldi A., Galiè N. Female gender and pulmonary arterial hypertension: a complex relationship. G. Ital. Cardiol. (Rome). 2012; 13(6): 448-60.
30. McLaughlin V.V. Classification and epidemiology of pulmonary hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43(12, Suppl. S): 5S-12S.
31. Monnery L., Nanson J., Charlton G. Primary pulmonary hypertension in pregnancy: A role for novel vasodilatators. Br. J .Anaesth. 2001; 87: 295-8.
32. Pieper P.G., Hoendermis E.S. Pregnancy in women with pulmonary hypertension. Neth. Heart J. 2011; 19(12): 504-8.
33. Pieper P.G. The pregnant woman with heart disease: management of pregnancy and delivery. Neth. Heart J. 2012; 20(1): 33-7.
34. Pinder A.J., Dresner M., Calow C., Shorten G.D., O'Riordan J., Johnson R. Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section under spinal anaesthesia. Int. J. Obstet. Anesth. 2002; 11: 156-9.
35. Presbitero P., Somerville J., Stone S., Aruta E., Spiegelhalter D., Rabojoli F. Pregnancy in cyanotic heart disease: outcome of mother and fetus. Circulation. 1994; 89: 2673-6.
36. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C., Cifkova R., Ferreira R., Foidart J.M. et al.; European Society of Gynecology; Association for European Paediatric Cardiology; German Society for Gender Medicine. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2011; 32(24):3147-97.
37. Rich S., Dantzker D.R., Ayres S.M., Bergofsky E.H., Brundage B.H., Detre K.M. et al. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. Ann. Intern. Med. 1987; 107(2): 216–23.
38. Sandoval J., Bauerle O., Palomar A., Gómez A., Martínez-Guerra M.L., Beltrán M., Guerrero M.L. Survival in primary pulmonary hypertension. Validation of a prognostic equation. Circulation. 1994; 89(4): 1733-44.
39. Shapiro S. , Traiger G.L., Turner M., McGoon M.D., Wason P., Barst R.J. Sex differences in the diagnosis, treatment, and outcome of patients with pulmonary arterial hypertension enrolled in the registry to evaluate early and long-term pulmonary arterial hypertension disease management. Chest. 2012; 141(2): 363-73.
40. Simonneau G., Robbins I.M., Beghetti M., Channick R.N., Delcroix M., Denton C.P. et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54(1, Suppl.): S43-54.
41. Smedstad K.G., Cramb R., Morison D.H. Pulmonary hypertension and pregnancy: A series of eight cases. Can. J. Anaesth. 1994; 41:.502-12.
42. Thenappan T., Shah S.J., Rich S., Gomberg-Maitland M. A USA-based registry for pulmonary arterial hypertension: 1982–2006. Eur. Respir. J. 2007; 30(6): 1103-10.
43. Warnes C.A. Pregnancy and pulmonary hypertension. Int. J. Cardiol. 2004; 97: 11–3.
44. Weeks S.K., Smith J.B. Obstetric anaesthesia in patients with primary pulmonary hypertension. Can. J. Anaesth. 1991; 38: 814-6.
45. Weiss B.M., Zemp L., Seifert B., Hess O.M. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through 1996. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31: 1650-7.
46. Yentis S.M., Steer P.J., Plaat F. Eisenmenger's syndrome in pregnancy: Maternal and fetal mortality in the 1990s. Br. J .Obstet. Gynaecol. 1998; 105: 921-2.
47. Weiss B.M., Zemp L., Seifert B., Hess O.M. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: A systematic overview from 1978 through 1996. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31(7): 1650-7.
48. Diagnostika i lechenie legochnoj gipertenzii. Nacional'nye rekomendacii VNOK. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. 2007; 6 (6,Prilozhenie 2).

About the Authors

Runikhina Nadezhda K., MD, D.Sc. in Medicine, Head of the Therapeutic Department of the V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology under the Ministry of Health of the Russian Federation

Address: 4, Oparina st., Moscow, 119997, Russia
Number: 8 (495) 438-26-33
E-mail: n_runihina@oparina4.ru
Ushakova Elena A., MD, D.Sc. in Medicine, leading researcher in the Therapeutic Department of the V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology under the Ministry of Health of the Russian Federation
Novikova Irina M., MD, PhD in Medicine, cardiologist in the Therapeutic Department of the V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology under the Ministry of Health of the Russian Federation
Vasileva Anna V., MD, PhD in Medicine, therapeutist in the Therapeutic Department of the V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology under the Ministry of Health of the Russian Federation

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.