В последнее десятилетие прошлого века заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), резко возросла в России и странах бывшего СССР. Хламидийная инфекция (Chlamydia trachomatis) является одной из наиболее распространенных ИППП в России, однако показатели заболеваемости в основном базируются на данных обращаемости при помощи рутинных методов (прямая иммунофлюоресценция и иммуноферментный анализ). Распространенность хламидийной инфекции в России до сих пор не изучена.
Технологии молекулярных диагностических тестов на основе тестирования нуклеиновых кислот стали широко использоваться в лабораториях клинической микробиологии в последние годы. Целый ряд тестов для определения нуклеиновых кислот коммерчески доступны для обнаружения хламидиоза. Тем не менее, существуют некоторые ограничения их использования в связи с ингибиторами амплификации в этих анализах. Gen-Probe APTIMA Combo 2 Анализ (AC2) – недавно разработанный тест амплификации нуклеиновых кислот для выявления урогенитального хламидиоза. Недавние исследования показали, что APTIMA Combo 2 анализ более чувствителен, чем культуральное исследование, прямой флуоресцентные-антитела анализ и лигазная цепная реакция [1].
В многочисленных исследованиях установлено, что молодежь и, что особенно важно, даже студентки высших учебных заведений являются основной группой риска ИППП. Предполагается, что они недостаточно осведомлены об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы человека, об эффективных методах контрацепции, склонны к рискованному характеру сексуального поведения, проявляющемуся ранним вступлением в половую жизнь, частой смене половых партнеров (промискуитет), инфантильностью в оценке семейных ценностей и приоритетов, равнодушным отношением к возможной нежелательной беременности, включая аборты (как хирургические, так и тем более фармакологические).
В современных условиях, когда свобода сексуальных отношений – это уже не закрытая тема и произошла либерализация сексуальной морали, а следовательно, изменились нравственные приоритеты, необходимо повышенное внимание к формированию осознанного репродуктивного поведения молодежи. Наиболее остро стоит проблема формирования адекватного контрацептивного поведения у девушек, получающих высшее образование. Заинтересованность в успешном окончании учебы, карьерные устремления в большинстве случаев заставляют их откладывать рождение ребенка, по крайней мере, до окончания ВУЗа. Следовательно, их контрацептивное поведение должно быть оптимизировано в отношении условий жизни и перспектив как карьеры, так и репродукции.
Цель исследования: определить особенности репродуктивного поведения студенток медицинского ВУЗа и выявить инфицирование их хламидийной инфекцией при сравнении разных ДНК-тестов, а также оценить распространенность и факторы риска инфекции.
Материал и методы исследования
Обследованы 506 студенток первого курса (средний возраст 17,19±0,3 года), 453 студенток второго и третьего курсов (средний возраст 19,3±1,3 года); 432 студенток четвертого и пятого курсов (средний возраст 21,3±1,1 года) на базах здравпункта и медико-консультативного центра (МКЦ) Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ). Проведен анализ клинических, инструментальных и социологических данных всех студенток по специально разработанным анкетам, состоящим из 100 вопросов: об анатомии и физиологии репродуктивной системы женщины, способах контрацепции и отношению к аборту, инфекциях, передающихся половым путем, репродуктивном анамнезе, гигиене, отношению к браку и семье, детородных установках, сексуальном поведении.
Методы молекулярной диагностики
Для выявления наиболее значимых ИППП проведено обследование 100 студенток для добровольного бесплатного тестирования на ИППП. Проводилось изучение социально-демографических показателей, особенностей сексуального поведения и клинических симптомов, а также данных клинико-лабораторного исследования.
Гинекологическое исследование проводилось врачом-гинекологом. Забор и транспортировка материала для исследования проводили по инструкции, предлагаемой фирмой-изготовителем. Отдельным тампоном удалялась лишняя слизь из входа в цервикальный канал и c окружающей слизистой. Далее один за другим вводили два других тампона на 1–1,5 см в цервикальный канал и вращали их в течение 10–30 с для получения достаточного количества материала. Осторожно вынимали тампоны, избегая соприкосновения с вагинальной слизистой, и погружали их в пробирки с прилагаемыми к тест-системам транспортировочными средами. Пробирки пронумеровывали в соответствии с номером анкеты, плотно закрывали, образцы замораживали. Эндоцервикальные образцы хранили при температуре –20°С не более 3–4 недель после забора, затем транспортировали в лабораторию. По мере набора образцов они были отправлены эспресс-почтой в диагностические центры.
В эндоцервикальных образцах определяли наличие нуклеиновых кислот (НК) C. trachomatis – РНК с использованием тест-системы на основе технологии АПТ (APTIMA Combo 2 Assay (AC2), Gen-Probe Incorporated, San Diego, USA) и ДНК с использованием тест-системы на основе технологии ПЦР (Cobas AMPLICOR PCR CT Test; Roche Diagnostics Corporation, Basel, Switzerland). Тестирование образцов проводилось в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Россия) и в лаборатории медицинской микробиологии (Алкмаар, Нидерланды).
Статистическая обработка
Статистическая обработка проведена с применением программ Epi-Info 6.0 и SPSS 8.0. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и ANOVA (для нормального распределения признаков). В случае неоднородности дисперсии выборок использовали также непараметрические методы: критерий Краскела–Уоллиса, Манна–Уитни. Для оценки различий в долях использовали χ2 Мантел–Хэнсзел, точный тест Фишера. Критерием статистической достоверности был уровень p=0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Анкетирование показало, что возраст начала половой жизни в 14–15 лет декларируют 2,5% респонденток, 16–18 лет – 79,4%, а в 18–20 лет и старше – 9,1% студенток. Среди причин первого сексуального контакта в 69,4% случаев опрошенные ссылаются на состояние «аффекта», видимо, алкогольного либо наркотического опьянения. Отношение студенток к браку и семье: на 1-м курсе находятся 1,6% замужем; 7,8% живут в гражданском браке; 90,6% студенток не имеют постоянного партнера. К 5-му курсу увеличивается количество студенток, живущих в гражданском браке – 54,7%, однако остается низким показатель зарегистрированных браков – 6,5%. При анкетировании только 4,6% студенток считали важным для них брак до 30 лет, официальные семейные отношения 96,4% опрошенных допускают только после 30 лет. Две трети студенток считают возможным рождение ребенка вне брака и его самостоятельное воспитание после 30 лет.
Недостаточный уровень знаний по вопросам репродуктивного здоровья и безопасности сексуальных отношений выявлен у 98% студенток 1-го курса, из которых сексуально активными были уже 67,3%. Не знали основы анатомии и физиологии репродуктивной системы 82,2% опрошенных; современные высокоэффективные методы контрацепции – 95,3%; особенности ИППП и способы их профилактики – 96,6%; осложнения искусственного прерывания беременности – 97,2% студенток. Вероятно, это и привело к тому, что у 6,7% сексуально активных студенток уже к началу первого курса обучения в вузе в анамнезе были нежелательные беременности, из которых 100% были прерваны медицинским абортом, при этом у 26,5% – медикаментозный аборт, а у 73,5% –аборт.
Исследование на наличие хламидийной инфекции проведено у 100 студенток. Из 100 протестированных образцов с использованием AC2 12 были положительными, 88 – отрицательными. Тестирование с помощью ПЦР показало 11 положительных образцов, 78 отрицательных, 11 образцов были признаны недействительными из-за ингибиторов ПЦР в образцах. Эти 11 женщин были протестированы вновь с использованием ПЦР. Один образец оказался положительным. Кроме того, образцы 3 женщин с противоречивыми результатами при первом тестировании были проверены вновь в обоих анализах. Один образец, ранее положительный в ПЦР, показал отрицательный результат во втором тестировании. Кроме того, в трех образцах с противоречивыми результатами были проведены повторные тесты с анализом APTIMA КТ, которая ориентирована на другую последовательность рРНК, чем AC2 (16S рРНК вместо 23S рРНК), и может служить в качестве подтверждающего теста. Все три положительных результата, полученные в AC2, были подтверждены APTIMA КТ. Окончательные результаты тестирования представлены в табл. 1.
Таким образом, чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая значимость ПЦР Roche при сопоставлении с комбинированными APTIMA Combo 2 и КТ APTIMA анализов были 81,8, 98,7, 90 и 97,4%, соответственно. Среди факторов, связанных с инфекцией, были отмечены более ранний возраст начала половой жизни (16,2 года у инфицированных против 17,5 года у неинфицированных, р=0,023) и большее количество сексуальных партнеров в течение жизни (5,8 против 2,8, соответственно, р=0,012). Другие переменные (возраст, новые сексуальные партнеры за последние 3 месяца, использование презервативов, история ИППП) достоверно не отличались между инфицированными и неинфицированными (табл. 2).
Нами разработан и внедрен алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения гинекологической заболеваемости студенток и улучшения их репродуктивного потенциала (рис. 1). Для формирования репродуктивных установок и полового поведения студенток первого курса используются образовательные лекции и семинары в группах, включающие темы анатомии и физиологии репродуктивной системы, контрацепции, ИППП, осложнений и последствий абортов и др. При выявлении гинекологических заболеваний у студенток проводятся своевременные лечебные мероприятия в соответствии с действующими протоколами. Оценка результатов проведенной работы к IV–V курсам показала: снижение гинекологической заболеваемости, увеличение частоты медикаментозных абортов (96,4%), увеличение использования высокоэффективных методов контрацепции (КОК) – 46,6%.
С 2012 г. сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии вместе со студентами разработана и внедряется волонтерская медико-социальная программа «Репродуктивное просвещение молодежи» – научно обоснованная концепция для репродуктивного образования, профилактики абортов, внедрение эффективных методов контрацепции и повышения репродуктивного потенциала в других ВУЗах, школах, детских домах Новосибирска.
Одним из фрагментов настоящего исследования было выявление хламидийной инфекции и сравнение Gen-Probe APTIMA Combo 2 Анализ (AC2) с ПЦР-анализом Roche Amplicor для обнаружения хламидийной инфекции шейки матки у молодых женщин (студенток), проживающих в Новосибирске, а также для оценки распространенности и факторов риска инфекции.
В целом, соотношение Combo APTIMA 2 с ПЦР-анализом Roche Amplicor для обнаружения хламидийной инфекции в женских мазках достаточно хорошее, однако APTIMA немного более чувствительны и специфичны, чем тест ПЦР. Аналогичные результаты были получены в последнее время другими авторами [2]. Кроме того, ПЦР показал 11% неопределенных результатов из-за ингибиторов в клинических образцах, что заставляет повторять забор образцов.
Распространенность хламидийной инфекции у студенток составляет 12%. Исследования, проведенные в США, показывают значительно меньшие показатели распространенности в диапазоне от 2,3 до 3,8%, а также с одинаковой частотой (2,3%) хламидии были отмечены в Новой Зеландии и Австралии. Таким образом, распространенность хламидийной инфекции у молодых студенток в Новосибирске выше, чем в развитых странах. Однако различие выборок и использование различных способов обнаружения может играть определенную роль в этой разнице. Факторы риска для заражения в нашем исследовании были такими же, как в других группах населения, и включали более ранний возраст первого полового акта и большее число сексуальных партнеров.
Обе тест-системы показали сходные результаты. Однако ПЦР показала несколько меньшую чувствительность – 11 из 12 образцов, содержащих C. trachomatis. Кроме того, из 100 тестированных образцов 11% результатов оказались невалидными (то есть неопределенными), что потребовало повторного проведения анализа этим или другим методом, включая забор клинического материала. В ряде работ уже указывалось на высокий процент невалидных результатов при диагностике хламидийной инфекции с использованием наборов Cobas Amplicor CT test. Это связано с неэффективной в рамках данной тест-системы методикой обработки клинического материала.
Одним из преимуществ АПТ является использование в качестве субстрата рибосомальной РНК, а не ДНК. Было показано, что у разных видов бактерий при различных условиях количество рибосом может варьировать от нескольких тысяч до нескольких сотен тысяч на клетку. В этом случае вероятность получения амплифицированного продукта гораздо выше, чем в случае использования низкокопийных ДНК-мишеней. Это очень важно в тех случаях, когда микроорганизм присутствует в образце в небольшом количестве.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования нескольких тестов для надежной диагностики хламидийной инфекции, что важно как с медицинской, так и этической точки зрения. Получение ложноотрицательного результата у женщины, не предъявляющей жалоб, вероятно, не влияет на качество ее жизни, но может потенциально привести к нарушению ее репродуктивной функции.
С другой стороны, ложноположительный результат приводит к неоправданному назначению антибиотикотерапии, и более того, к проблемам социального и личностного характера.
Далее была определена частота инфицирования C. trachomatis в обследованной группе (ее можно определить корректно как «студентки, которые явились для добровольного бесплатного тестирования на ИППП»). Частота выявления C. trachomatis составила 12% при условии, если любой из тестов был позитивным, и 11%, если позитивными оказались оба теста.
Полученные данные трудно сравнить с ранее опубликованными из-за специфичности обследованной выборки. В подобном исследовании, проведенном нами ранее [1], частота выявления хламидиоза у женщин, проходивших профосмотр, и беременных составила 5%, то есть в 2 раза ниже (их средний возраст был 26 лет). При пересчете данных для молодых женщин (средний возраст 21 год) показатель распространенности составил 7,8% .
Большую частоту инфицирования студенток в нынешнем исследовании можно объяснить более молодым возрастом или наличием либо клинических проявлений, либо предполагаемой студенткой возможностью заражения ИППП.
Интересно сопоставить полученные данные с другими популяциями, хотя подобные исследования в мире единичны. В аналогичных исследованиях среди студенток колледжей и университетов в США частота выявления хламидий составила 2,3 и 3,8%. При этом среди молодых женщин, вступивших в армию в том же США, она была существенно выше – 9,5, 11,6%. В других странах частота обнаружения C. trachomatis среди студенток составила 2,3% в Новой Зеландии и 2,3% в Австралии [3].
Таким образом, частота выявления хламидиоза среди студенток Новосибирска выше, чем среди студенток в США и других развитых стран.
При анализе факторов, обычно связанных с повышением риска заражения ИППП, в данной работе ассоциированными с C. trachomatis оказались более молодой возраст начала половой жизни и большее число половых партнеров в течение жизни (табл. 2). Другие факторы не были связаны с заражением. Среди клинических проявлений у инфицированных чаще наблюдались влагалищные выделения и зуд в области гениталий, но не боль в области гениталий, усиление менструальных кровотечений, усиление менструальных болей, дизурия, боль во время сексуальных контактов. Не выявлено различий при объективном гинекологическом осмотре (эритема, отечность шейки матки, болезненность, выделения и др.).
На настоящий момент, согласно российским и зарубежным руководствам, наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции, являются азитромицин, применяемый в дозе 1 г внутрь однократно, и доксициклин, назначаемый 7-дневным курсом по 100 мг 2 раза в день [4, 5]. По данным мета-анализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97 и 98% соответственно [6]. Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациентов, особенно с недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [5]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина [7–9]. Поэтому во всех случаях с выявленной хламидийной инфекцией у студенток был рекомендован 1 г азитромицина (Сумамед®). Алгоритм обследования и ведения пациентов с хламидийной инфекцией представлен на рис. 2.
Заключение
Сексуально активные или готовые к сексуальному дебюту студентки-первокурсницы медицинского ВУЗа имеют низкий образовательный уровень по вопросам контрацепции, ИППП, осложнений аборта. Основными направлениями повышения репродуктивного потенциала студенток являются оптимизация сексуального и репродуктивного поведения в направлении профилактики абортов и урогенитальных инфекций, широкое внедрение в практику медикаментозного аборта и современных методов контрацепции, обладающих лечебно-профилактическими свойствами, и незамедлительного внедрения обучающих программ. Обучающие программы по репродуктивному здоровью, независимо от вида интервенции (лекции на курсе или семинары-тренинги в группах), одинаково эффективны и способствуют повышению уровня репродуктивных знаний у девушек-студенток.
Частота выявления хламидиоза среди студенток, пришедших на профилактическое обследование, составила 12%, что выше, чем соответствующий показатель в других странах. Факторами, ассоциированными с заражением C. trachomatis, оказались более молодой возраст начала половой жизни и большее число половых партнеров в течение жизни. Среди клинических проявлений у инфицированных чаще наблюдается изменение характера влагалищных выделений и зуд в области гениталий, однако при гинекологическом осмотре изменения выявляются редко.
